压疮的预防及处理

1、压疮的预防及处压疮的预防及处 理理 主要内容：主要内容： 1 2 3 4 压疮的定义压疮的定义 压疮发生的原因及好发部位压疮发生的原因及好发部位 压疮的最新分期压疮的最新分期 压疮危险的评估及预防压疮危险的评估及预防 更新的背景及意义更新的背景及意义 2016年4月8-9日在芝加哥的专家会议上 提出，此次会议有400名专家参会。来 自弗吉尼亚大学的Grey教授引导分期 小组及参会者在相互讨论与投票后达 成一致。在会议上，参会者同时还以 图片的形式确认了新的术语。 最新最新“压力性损伤压力性损伤”( (压疮压疮) )的定义的定义 压力性损伤：是发生皮肤和/或潜在皮下软组织 的局限性损伤，通常发生

2、在骨隆突处或与医疗或 其他医疗设备有关的损伤。该压力性损伤可表现 为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能 伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合 剪切力可导致压力性损伤出现。皮下软组织对压 力和剪切力的耐受性受环境、营养、灌注、合并 症和软组织的条件的影响。 压疮的好发部位压疮的好发部位 骶尾部骶尾部 （23%） 压疮发生部位 坐骨坐骨 （24%） 足跟足跟 （11%11%） 外踝外踝 （7%7%） 髂前上棘髂前上棘 （4%4%） NPUAP 2007NPUAP 2007压疮分期压疮分期 深部组织损伤深部组织损伤Deep Tissue Pressure Injury 期（期（Stage

3、 Stage ） 期（期（Stage Stage ） 期（期（Stage Stage ） 期（期（Stage Stage ） 不明确分期不明确分期 Unstageable Pressure Injury 深部组织损伤患者照片深部组织损伤患者照片 皮肤呈持续的非苍白性深红色，栗色或紫色 完整或破损的皮肤出现局部持续的非苍白性 深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现深色 的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常 先于颜色改变出现。 深色皮肤的褪色表现可能不同。 该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度， 也 可能溶解而不出现组织缺失。 如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋 膜、肌肉或其 他深层结构，

4、说明这是全皮层的压力性损伤 （不可分期、3 期或4期）。 该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口 或皮肤病。 深部组织损伤深部组织损伤 （Suspected deep tissue injury)Suspected deep tissue injury) 1 1期压疮剖面图和模型期压疮剖面图和模型 1期压力性损伤： 指压时红斑不会消失（非苍白性发红） 局部组织表皮完整，出现非苍白性发红，深肤 色人群可能会出现不同的表现。 局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变化的存 在可能会先于视觉的变化。颜色变化不包括紫 色或褐红色变色，出现这些颜色可能表明深部 组织损伤。 2 2期压疮组织剖面图和患者照期压

5、疮组织剖面图和患者照 片片 2期压力性损伤： 部分真皮层缺失。伤口床是有活力的，基底 面是粉红色或红色，潮湿，可能会呈现完整 或破裂的血清性水泡。但不会暴露脂肪层和 更深的组织。不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。 该期应与潮湿相关的皮肤损伤(MASD) 如尿 失禁性皮炎(IAD)、擦伤性皮炎(ITD)、医用 胶粘剂相关的皮肤损伤（MARSI） 或创伤性 伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分。 3 3期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片 Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor

6、sit amet, consectetur adipisicing elit. 3期压力性损伤： 全层皮肤缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉 芽组织伤口边缘会有卷边（上皮内卷）现象。腐 肉和或焦痂可能存在。 深度按解剖位置而异；皮下脂肪较多的部位可能 会呈现较深的创面，在没有皮下脂肪组织的地方 是表浅的，包括鼻梁、耳朵、枕部和踝部。潜行 和窦道也可能存在。 但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和骨头。 如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即 出现不明确分期的压力性损伤。 4 4期压疮的组织剖面图和患者照期压疮的组织剖面图和患者照 片片 4期压力性损伤： 全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜

7、、肌 肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。 伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦 道经常可见。深度按解剖位置而异。 如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度， 即出现不明确分期的压力性损伤。 Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit. 不明确分期的患者照片不明确分期的患者照片 全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织 损伤的程度。 一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3 期或4 期压力性损伤。 在缺血性肢体或脚后跟存在稳定焦痂（即干、附 着的（贴壁）、完整，无红斑或波动感）时不应 将焦痂去除。 不明确分期的压力性损伤不明确分期

8、的压力性损伤 (Unstageable)(Unstageable) 压疮的危害性 u肉体上：局部疼痛、加重病情，严 重时可危及生命 u精神上：不良的情绪影响对患者的 进一步治疗 u经济上：治疗费用增加，时间的额 外投入 u对医院：住院时间延长，并可能引 发为医疗纠纷 u医护人员：加重了工作量，可能造 成不和谐的医患关系 做好病人的皮肤护理工作，预防压 疮的发生对病人的康复尤为重要！ 如如 何何 预预 防？防？ BradenBraden评分表评分表 评分内容评分内容 评估计分标准评估计分标准 评分评分 1分分2分分3分分4分分 1.感知能力感知能力 完全受完全受 限限 大部分受大部分受 限限 轻

9、度受限轻度受限无损害无损害 2.潮湿程度潮湿程度 持续潮持续潮 湿湿 常常潮湿常常潮湿偶尔潮湿偶尔潮湿罕见潮湿罕见潮湿 3.活动能力活动能力卧床卧床坐椅子坐椅子偶尔步行偶尔步行经常步行经常步行 4.移动能力移动能力 完全受完全受 限限 非常受限非常受限轻微受限轻微受限不受限不受限 5.营养摄取营养摄取 能力能力 非常差非常差可能不足可能不足充足充足丰富丰富 6.摩擦力和摩擦力和 剪切力剪切力 存在问存在问 题题 潜在问题潜在问题 不存在问题不存在问题 评估频率 首次评估：患者入院后8小时内由责任护士 评估记录。评分结果Braden12分需填写高 危压疮报告表。 再次评估：Braden评分结果1

10、8分每周评 估1次，此后根据病情进行动态评估 病重 或Braden评分结果9分评分需每天评估记 录。病情变化时要随时评估 解除局部的压力是预防压疮发生的第一步 使用特殊的保护器具支持身体 摆放合适的体位 经常更换体位 预防措施预防措施-减减 压压 避免局部组织长期受压避免局部组织长期受压 定时翻身定时翻身 保护骨隆突处保护骨隆突处 气垫气垫. .软垫、海绵软垫、海绵 垫、水褥垫等保护垫、水褥垫等保护 设备设备. . 正确使用石膏、夹板及绷带固定正确使用石膏、夹板及绷带固定 避免潮湿、摩擦及排 泄物的刺激 保持皮肤清洁干燥 保持床铺清洁干燥、平 整无碎屑，被服污染要及 时更换 不可使用破损的便盆

11、， 以防擦伤皮肤 为患者安排合适的卧位， 防止身体下滑 1、了解营养状况 2、注意增加蛋白，高热量饮食，防止病人出现贫血 和低蛋白血症。 3、补充维生素和微量元素。 加强营养加强营养 预防压疮的误区一预防压疮的误区一 对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻， 造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激 皮肤，不宜使用。皮肤，不宜使用。 预防压疮的误区二预防压疮的误区二 局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活 检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作检显示该处组织水肿，分离

12、。应避免以按摩作 为各级压疮的预防措施为各级压疮的预防措施。 预防压疮的误区三预防压疮的误区三 1.1.频繁、频繁、过度清洁过度清洁皮肤皮肤 2.2.热水或热水或酒精酒精等等 消毒剂擦拭皮消毒剂擦拭皮 肤肤 3.3.独自独自搬动危重搬动危重 患者患者 预防压疮的误区四预防压疮的误区四 使用烤灯使用烤灯等使皮肤干燥等使皮肤干燥组织细组织细 胞代谢及需氧量增加进而造成胞代谢及需氧量增加进而造成 细胞缺血、甚至坏死。细胞缺血、甚至坏死。 涂抹凡士林、氧化锌膏涂抹凡士林、氧化锌膏等油性等油性 剂剂无透气性，亦无呼吸功能，无透气性，亦无呼吸功能， 其水分蒸发量维持在一个较低其水分蒸发量维持在一个较低 水

13、平上，远低于正常皮肤的水水平上，远低于正常皮肤的水 分蒸发量，导致皮肤浸渍。分蒸发量，导致皮肤浸渍。 压疮治疗压疮治疗- -敷料的选择敷料的选择 选择敷料应考虑以下因素：选择敷料应考虑以下因素： 伤口大小、深度 和位置 伤口床情况 渗液水平 伤口周围皮肤情况 出现瘘管或潜行 敷料更换频率 疼痛和舒适度 病人的头病人的头 病人的病人的脚脚 深伤口深伤口 三维面积三维面积 长长宽宽深（使用探深（使用探 针）针） 结痂伤结痂伤口需先除去上口需先除去上 面面结结痂痂, , 才可測得深才可測得深 度度 伤口体积：伤口注水伤口体积：伤口注水 拍照拍照 伤口测量伤口测量面积和体积面积和体积 伤口尺伤口尺 棉

14、棉 棒棒 换药器械换药器械 使用测量工具或参照物使用测量工具或参照物 压疮的处理 1期 1、解除局部受压，增加翻身次数、解除局部受压，增加翻身次数 2、避免再次摩擦、潮湿及排泄物的刺激、避免再次摩擦、潮湿及排泄物的刺激 3、使用泡沫敷料或透明贴保护、使用泡沫敷料或透明贴保护 压疮的处理 2期 1、水疱、水疱 l直径小于直径小于5mm：不需特殊处理，使用水胶体敷料：不需特殊处理，使用水胶体敷料 或泡沫敷料至水疱自行吸收。或泡沫敷料至水疱自行吸收。 l直径大于直径大于5mm：用注射器抽出疱内液体后，粘贴：用注射器抽出疱内液体后，粘贴 水胶体敷料或泡沫敷料。水胶体敷料或泡沫敷料。 2、浅表溃疡、浅表

15、溃疡 l渗液少：水胶体敷料渗液少：水胶体敷料 l渗液多：泡沫渗液多：泡沫敷料敷料 TIME原则原则 T：清除坏死组织：清除坏死组织 I：抗感染：抗感染 M：吸收渗出液，促进肉芽组织生长：吸收渗出液，促进肉芽组织生长 E：促进上皮形成：促进上皮形成 压疮的处理 3期、4期、不可分期 康惠尔山康惠尔山根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的敷料根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的敷料 黑色期黑色期黄色期黄色期红色期红色期粉色期粉色期 渗出液渗出液 伤口分期伤口分期 清创胶清创胶 藻酸盐填充条藻酸盐填充条 泡沫敷料泡沫敷料 银离子抗菌敷料银离子抗菌敷料 溃疡糊溃疡糊 溃疡粉溃疡粉 溃疡贴溃疡贴

16、透明贴透明贴 溃疡贴溃疡贴 透明贴透明贴 外层敷料外层敷料 内层敷料内层敷料 压疮的处理 3期、4期、不可分期 压疮的处理 3期、4期、不可分期 干性坏死期：干性坏死期： 焦痂：生理盐水清洗焦痂：生理盐水清洗用刀片在焦痂上画用刀片在焦痂上画“#”字字 形形涂上清创胶涂上清创胶外贴泡沫敷料或水胶体敷料外贴泡沫敷料或水胶体敷料焦痂焦痂 开始溶解后，再配合采用外科清创的方法将焦痂和坏开始溶解后，再配合采用外科清创的方法将焦痂和坏 死组织清除。死组织清除。 黑色坏死组织：黑色坏死组织：生理盐水清洗生理盐水清洗外科清创外科清创涂上清涂上清 创胶创胶外贴泡沫敷料外贴泡沫敷料 黑色期黑色期 泡沫敷料清创胶 炎症反应期（黄色腐肉）：炎症反应期（黄色腐肉）： 清创胶清创胶+泡沫敷料或伤口粘贴敷料泡沫敷料或伤口粘贴敷料 伴大量渗液时，使用藻酸盐敷料伴大量渗液时，使用藻酸盐敷料+泡沫敷料泡沫敷料 伤口合并感染时，使用银离子敷料伤口合并感染时，使用银离子敷料 黄色期黄色期 压疮的处理3期、4期、不可分期 压疮的处理3期、4期、不可分期