危重病人的风险评估与护理安全

1、 危重病人的风险评估及护理安全危重病人的风险评估及护理安全 危重病人的定义危重病人的定义 v 生命体征不稳定,病情变化快 v 两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭 v 病情发展可能会危及到病人生命 是指护理人员在 护理过程中，如操作、处 置、配合抢救等各个环节 ，可能会导致患者发生的 一切不安全事件。 没有危机感是最大的危机没有危机感是最大的危机 没有危机感，其实就有了危机；有了危没有危机感，其实就有了危机；有了危 机感，才能没有危机；在危机感中生存机感，才能没有危机；在危机感中生存 ，反而避免了危机。，反而避免了危机。 护理护理 安全安全 护理护理 风险风险 风险意识风险意识 护理风险识

2、别的概念护理风险识别的概念 对潜在的和客观存在的 各种护理风险进行系统地 连续识别和归类，并分析 产生护理风险事故原因的 过程。 危重病人风险识别类型危重病人风险识别类型 v 危重病人存在或潜在的风险 意外的发生如脱管、坠床、摔倒、烫伤意外的发生如脱管、坠床、摔倒、烫伤 病情变化病情变化 危重患者转运危重患者转运 院内感染院内感染 护理并发症护理并发症 用药安全用药安全 病情观察不到位、护理记录不客观病情观察不到位、护理记录不客观 医疗设备与环境管理不善医疗设备与环境管理不善 服务态度与沟通不良服务态度与沟通不良 危重患者的风险评估量表危重患者的风险评估量表 APACHEAPACHE 导管评估

3、导管评估疼痛评估疼痛评估 压疮估压疮估量量表表 Branden 生活能力评分生活能力评分 ALD 镇静镇静评分评分 Ramsay 静脉炎静脉炎J:J:静静 脉炎分级脉炎分级 标准标准.doc.doc分级分级 危重患者风危重患者风 险评估险评估 跌倒、坠床跌倒、坠床 风险风险 危重患者病情评估危重患者病情评估 快速评估：快速评估： 体温体温T T 脉搏脉搏P P 呼吸呼吸R R 血压血压BPBP 心率心率HRHR 氧饱和度氧饱和度SpO2SpO2 血糖血糖HCGHCG 病情评估病情评估 系统评估系统评估“ABCDEABCDE” 法法 气道（气道（airwayairway） 呼吸（呼吸（breat

4、hingbreathing） 循环（循环（circulationcirculation） 神经系统（神经系统（disabilitydisability） 全身检查（全身检查（exposureexposure） 体温低于体温低于3535 或突然升高达或突然升高达3939以上以上 脉搏脉搏6060次次/min /min 或或140140次次/min /min 出现间歇脉、脉搏短绌等出现间歇脉、脉搏短绌等 出现点头样呼吸或叹息样呼吸出现点头样呼吸或叹息样呼吸 成人成人3030次次/min/min或或1212次次/min/min 血压持续血压持续160/160/90mmHg 90mmHg 以上以上 或

5、血压持续或血压持续90/60mmHg 90/60mmHg 以下以下 或血压时高时低或血压时高时低 快速评估快速评估生命体征生命体征 快速评估快速评估SpO2第第5生命体征生命体征 v 原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 v 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 v 正常值：95-100%。 v SpO2监测的影响因素: v 1、体温因素:低体温致SpO2降低。 v 2、低血压肢端末梢循环不良。 v 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。 v 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 v 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。 病情评估病情评估气道气道 观

6、察有无气道梗阻观察有无气道梗阻 体位体位 观察痰液性状、量观察痰液性状、量 人工气道种类、深度、固定方式人工气道种类、深度、固定方式 人工气囊管理人工气囊管理 病情评估病情评估呼吸评估呼吸评估 频率、节律、频率、节律、 形态形态 使用呼吸机时，使用呼吸机时， 观察有无自主观察有无自主 呼吸及参数呼吸及参数 双肺呼吸音双肺呼吸音SpO2、SaO2、 血气分析血气分析 咳嗽咳痰能力咳嗽咳痰能力 呼呼 吸吸 病情评估病情评估循环循环 心率、血压、皮温、尿量心率、血压、皮温、尿量 中心静脉压（中心静脉压（cvp)cvp)、有创血压、有创血压(Ar(Art t 泵入血管活性药物时，注意药物浓度、泵入血管

7、活性药物时，注意药物浓度、 计量、并注意有无周围静脉炎的发生计量、并注意有无周围静脉炎的发生 周围循环评估周围循环评估 v毛细血管再充盈（2-3s） v末梢温度（指端发冷） v末梢颜色（苍白、青紫） 提示周围提示周围 循环差循环差 神经系统评估神经系统评估 v 意识、瞳孔意识、瞳孔 颅高压表颅高压表 现现 各种病理各种病理 征征 1 text2 text3 text4 格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法 病情评估病情评估全身评估全身评估 表情与面容 皮肤与粘膜 饮食与营养 姿势与体位 呕吐物与排泄物 睡眠 重要检验指标的评估重要检验指标的评估 v 1、血清电解质 v 2、血气分析 v 3、血

8、常规 v 4、肝肾功能 v 5、血糖 v 6、心电图 转运的风险转运的风险评估评估 生命体征改变生命体征改变气管插管移位气管插管移位 药物使用延迟药物使用延迟t t 各类导管脱出或脱开各类导管脱出或脱开 Text 坠床的危坠床的危 险险 着凉着凉 中国重症患者转运指南（中国重症患者转运指南（20102010） 决定 计划计划 实施实施 转运监护转运监护 危重患者院内转运安全护理危重患者院内转运安全护理 设备与药物准备设备与药物准备 转运前权衡与意外评估转运前权衡与意外评估 转运前协调与沟通转运前协调与沟通 转运前病人准备及人员选择转运前病人准备及人员选择 输入内容 3 输入内容 4 输入内容

9、5转运的实施与监测转运的实施与监测 输入内容 6 交接与记录交接与记录 转运病人管道护理原则：转运病人管道护理原则：确保通畅、妥善固定、标记在位确保通畅、妥善固定、标记在位 护理护理 管道管道 转运前转运前 转运中转运中 转运后转运后 如发生滑脱如发生滑脱 胃管和胃肠造胃管和胃肠造 瘘瘘 除特殊者需持续胃肠除特殊者需持续胃肠 减压外，用纯净水减压外，用纯净水20- 30ml封管后夹闭封管后夹闭 夹闭夹闭 夹闭或开放夹闭或开放 确保病人无误吸确保病人无误吸 气管插管和套气管插管和套 管管 准备氧气袋或氧气瓶准备氧气袋或氧气瓶 和简易呼吸器和简易呼吸器 接氧气袋或氧气瓶接氧气袋或氧气瓶 吸氧，简易

10、呼吸器吸氧，简易呼吸器 备用，必要时简易备用，必要时简易 呼吸机加压通气呼吸机加压通气 接氧气气管导接氧气气管导 管内给氧或接管内给氧或接 呼吸机辅助通呼吸机辅助通 气气 打开气道，简易呼打开气道，简易呼 吸器加压给氧，确吸器加压给氧，确 保病人呼吸保病人呼吸 深静脉管道深静脉管道 肝素盐水封管后夹闭肝素盐水封管后夹闭 ，特殊情况维持静脉，特殊情况维持静脉 通道通道 夹闭或保持静脉通夹闭或保持静脉通 畅畅 保持静脉通畅保持静脉通畅 立即压迫局部止血立即压迫局部止血 动脉管道动脉管道 去除监护仪连接，也去除监护仪连接，也 可肝素封管后夹闭可肝素封管后夹闭 打开或夹闭打开或夹闭打开或夹闭打开或夹闭

11、立即压迫局部止血立即压迫局部止血 胸腔闭式引流胸腔闭式引流 管管 两个卵圆钳交叉夹闭两个卵圆钳交叉夹闭 打开打开两个卵圆钳交两个卵圆钳交 叉夹闭后打开叉夹闭后打开 立即封堵伤口，防立即封堵伤口，防 止气体进入伤口止气体进入伤口 导尿管导尿管 夹闭夹闭 夹闭夹闭夹闭后打开夹闭后打开 检查有无尿道损伤检查有无尿道损伤 应急措施应急措施 呼吸停止 心跳停止 畅通呼吸道 立即抢救 通知医师 通知病房 做好抢救 准备 血压下降 或测不出 血管活性药 液体扩容 加快转运 速度 简易呼吸器 接面罩加压 给氧 胸外心脏 按压 院内感染的风险评估及安全护理院内感染的风险评估及安全护理 v环境的 特殊性 院内感染

12、的 风险评估 v病人自身 的特点 各种侵入性 操作较多 v医疗仪器与 灭菌不彻底 v医务人员因素 胃肠外营养引 起的菌群失调 护理并发症的风险评估及护理护理并发症的风险评估及护理 采用肢体气压治疗仪 采用CPT :深呼吸和咳嗽、胸部叩击和 震颤、体位引流、机械吸引 采用气垫床、翻身等 v坠积性肺 炎 v下肢深静 脉血栓 压疮 并并 发发 症症 用药安全的分险评估及护理用药安全的分险评估及护理 用药安全用药安全 穿刺部位及局 部皮肤 Text in here v药物的种类、 效期 Text in here v药物使用时间 Text in here v药物输入途径 Text in here 器械的

13、相关风险评估器械的相关风险评估 v 1、仪器是否处于完好备用状态 v 2、护理人员能否正确使用 v 3、各报警值能否正确处理 危重病人病情观察不到位危重病人病情观察不到位 风险评估风险评估 不能为医生及时提供病人的病情变化，延误了 宝贵的抢救时机 危重病人抢救措施不及时危重病人抢救措施不及时 风险评估风险评估 各项护理抢救措施、治疗未能做到及时、有效抢 救治疗达不到预期效果或无效。 病人因抢救不力死亡 护理记录不客观护理记录不客观 记录流于形式，不能反应患者病情变化。不 注重痕迹记录，甚至记录与病情不相符， 医护记录矛盾，漏记、补记、涂改和 不正规涂改等，造成举证失利。 服务态度与沟通的风险服务态度与沟通的风险 v 多医疗纠纷的发生，均是由于医护人员在应对危急重病人 时忽略了与患者和家属应有的交流，只注重全力赴倾注自 己的抢救手段和能力。 v 把家属当局外人不予理睬，甚至把家属的问话和过分关注 当成阻碍抢救的原因加以训斥，当患者病情未按家属的愿 望发展时，家属的不满就会成为纠纷隐患。 危重患者十大安全目标危重患者十大安全目标 v 1、严格执行手卫生 v 2、预防呼吸机相关肺炎 v 3、预防中心静脉导管引发的导管相关性血流感染 v 4、提高人工气道患者安全性 v 5、提高危重患者保护性约束的安全性 v 6、提高患者管道安全 v 7、提高危重患者院内转运