中医经典理论在肺系病中的应用(1)完整版

1、 v我们的临床中西医结合是采取中医理论来治 疗西医的疾病，并用实验室指标来证实中医 中药的疗效。深入的研究则从痰液中找寒症、 热症的物质基础；对于肺、脾、肾的虚症则 从肺放射摄影、肺通气功能、性激素、免疫 力能等方面去探索；对于某些急剧发作的痰 饮、咳嗽、哮喘的治疗，又需中西药结合的 治疗。 v临床上多发的肺系痰饮、咳嗽、哮证、喘证， 在西医则常见于慢性支气管炎，支气管哮喘， 支气管扩张等。咳、痰、喘、哮它们的共同 的病因病机，都有不等程度的外感风寒燥热 之邪，内有宿痰伏饮，病位不离乎肺脾肾， 其预后不良又可出现心、肝的证候群。但它 们的发展过程，都有急发期到慢迁期乃至缓 解期，在一定的条件下

2、三者可以相互转化， 正与中医标本理论相吻合，急发期属标实阶 段，慢迁期属本虚标实阶段，临缓期属本虚 阶段。 肺脾肾气化功能 v根据内经素问经脉别论：“饮入于 胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归 于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五 经并行。合于四时五脏阴阳，揆度以为常也 “，演化成下列肺脾肾气化功能示意图： v三焦的概念：是脏腑间、脏腑内或体腔内组织的间隙、互相沟通所形成 的通道，作用是运行元气和津液。也是气的升降出入的场所，以及津液 输布与排泄的通道。 辨证论治 v肺系疾病，虽有不同的病证，但症状上往往 不离咳、痰、哮、喘。所以我非常重视对咳、 痰、哮、喘的采集，通过八纲和脏腑相结合

3、的辨证，以确定标本、缓急、轻重、先后的 治则治法，这就很便于临床医师在医疗、教 学、教研工作中积累资料、收集资料、整理 资料、分析资料和综合资料，有利于不断深 化中医药学医、教、研工作。 表1 病情判断标准表 表2 寒热辨证表 表3 肾虚与阴阳辨证论治表 痰饮、咳嗽、哮喘中西医药结合 的典型病例 v（一）标实证阶段（急性发作期） 例一偏寒证 v刘某，女，62岁。2013.12.31，感冒7天伴咳痰，增剧1天。咳 （+），喉痒毛，痰300余口，中大、白泡粘、 易咯出。胸闷，纳可，口干饮多喜温热。苔薄少津偏暗，脉 小弦（72）。有胃病史。因反复感冒伴咳痰，曾用中西药物 治疗无效而来就诊。 v诊断：

4、中医感冒咳嗽；西医急性支气管炎。 v病因病机：外感风寒，肺失宣降，痰饮内生，犯肺作咳。治 拟：宣降并用，而化痰饮.，佐以清热。方用止嗽散合泽漆 汤加减。药物配伍：荆芥9 苏叶10 桃杏仁各10 前胡10 白前15 陈皮10 半夏15 射干15 柴胡15 枳壳9 桔梗9 生甘草9 泽漆 4575 麻黄根12 冬花15 黄连3 吴茱萸1 海螵蛸15 丹参15 郁 金15 黄芩15 生姜7片 大枣4枚9帖。 v随访：起效1天，7天缓解。 例二偏热证 v邱某某，女，59岁。2014.3.20，反复咳痰2030年，复发10天， 伴喘息不能平卧。咳（+），喉痒，痰20口，中等大，白粘， 46声咳出。每晚夜

5、哮起坐23次，每次2分钟，喘（+）。易 汗，纳可，口不干。苔薄舌中稍裂且干暗红、微有齿印，脉 小弦（72）。无胃病史。 v诊断：中医痰饮哮喘；西医哮喘性支气管炎。 v病因病机：痰热壅肺，清肃失司，气逆于上，喘息不得平卧。 治拟清化痰热，平喘定哮。方用射干麻黄汤、泽漆汤、小柴 胡汤三方合参。药物配伍：射干15 炙麻黄5 桑白皮10 黄芩15 紫苑15 冬花10 前胡10 半夏18 柴胡12 枳壳9 桔梗9 生草9 泽 漆30 瓜蒌皮15 海蛤壳30 麻黄根12 炙苏子15 降香颗粒6分冲 桃杏仁各10 丹参15 郁金15 莱菔子1214帖。龙星片56粒/次， 日三次。 v随访：起效23天，偶咳，

6、痰23口，小，易咯出。 （二）本虚标实证阶段（慢性迁延期） 痰饮、咳嗽、哮喘中西医药结合的典 型病例 v（二）本虚标实证阶段（慢性迁延期） 例一脾虚痰湿证 v黄某某，女，57岁。2014.2.18日，咳痰1月。咳（+），喉痒， 痰20口，小，白粘，易咯出。胸闷气短，哮（+），喘 （+）。易汗，纳减，口干饮多喜温。苔薄舌胖偏暗红， 脉细弦（72）。胃镜：糜烂性胃炎史，近无不适。血小板从 3989，WBC2.22.59。2014.2.13CT：左侧胸腔积液，双肺气 肿；双肺散在结节影伴钙化。 v诊断：中医痰饮咳喘；西医左下肺癌。 v病因病机：脾气虚弱，痰饮内生，母病及子，复感风邪，升 降失司，乃生

7、喘息。治拟：益气健脾，而化痰饮，宣肺降逆， 平喘定哮。方用六君子、泽漆汤、止嗽散三方合参。药物配 伍：党参15 炒白术15 茯苓15 泽漆30 黄连3 吴茱萸1 海螵蛸 15 鸡金15 荆芥9 苏叶10 桃杏仁各10 前胡10 白前15 紫苑15 陈 皮10 半夏15 射干15 柴胡10 枳壳9 桔梗9 生草9 冬花15 麻黄 根12 降香6后下 黄芩15 郁金15 花生衣15 生姜6片 大枣4枚 7帖。 v随访：起效3天，咳痰减半。 例二阴虚痰饮证 v谭某某，女，72岁。咳嗽、痰多将20年，伴气喘10年。四季 常发，每临秋冬加剧。感冒引发咳嗽频作，日排痰30余口， 中等大、白粘、易于咯出。慢

8、步即喘，口干。苔白腻，舌尖 红少津中有断纹，脉小滑。查体：桶状胸，两肺呼吸音减弱。 胸片：两肺纹理明显增深，透亮度约1/2肺野增强。 v诊断：中医阴虚痰饮；西医慢性支气管炎并发肺气肿，单纯 型急性发作期。 v按语：患者系外感引动宿痰伏饮，邪热灼伤肺津，故予沙参 麦冬汤合泽漆汤加减，前方润肺清燥，清化痰热为主，后方 以温化痰饮为主，两方合参，即达显效。后因咯痰转难，大 便亦趋干结，为肺热、阴亏、肠燥之故，因此减去温化寒饮 的泽漆，而加上清润化痰的瓜蒌皮、海蛤壳，从而使咯痰转 易，咳痰很快消失。继与左归丸合麦门冬汤（地黄合剂）化 裁，长期调理以补肾纳气巩固疗效。药物配伍：南北沙参各 9 麦冬9 石

9、斛9 黄芩9 泽漆30 半夏9 紫苑15 白前15 枳壳9 桔梗9等，服药7帖，咳嗽、痰量明显减少，唯咯痰转难、大 便干结，故加瓜蒌皮、海蛤壳又服一周，痰转易咯，咳痰继 续好转。 标实证阶段 本虚标实证阶段 本虚证阶段 肾虚喘促证 v钱某，男，52岁。咳嗽（+），痰多（+）16年，喘（+）5年。夜 间不能平卧3年。近年经常高热伴咳痰、哮喘阵发性加剧。两肺长年可闻 哮鸣音。X线：两肺纹理增多，透亮度约1/2肺野增强。 v诊断：痰饮哮喘（慢性支气管炎、喘息型、急性发作期 慢性迁延期）。 v在标实证阶段：经4年予一般的温肺化饮、平喘定哮方药治疗，仍逐年加 重，痰量达440ml，不能平卧加重，体重下降

10、，伴畏寒肢冷，腰酸腿软， 便溏，脉细小。故于5年后起，治标用射干麻黄汤合泽漆汤加减：射干、 泽漆、黄芩、枳壳、桔、白前、紫苑、南星、生甘草。在本虚标实阶段， 以温肾助阳合健脾化痰法，如脾功片、健脾化痰汤（六君子汤合泽漆 汤），或加泽麻片、地灵片，经过一年多治疗好转。2年后加用锁阳注射 液，恢复加快，半月，两肺哮鸣音从（+ +），3月后症状、体征 全部消失。转入本虚阶段，改服补肾益气方药，并根据阴阳偏损转化， 分别选用地黄合剂或仙灵合剂，共经过8年的治疗，时间肺活量从59%提 高到66%，残气占肺总量%，从46下降到33，体重增加30余斤，随访11年， 咳痰、哮喘未复发。最终随访于20年后，因脑

11、血管意外病故。 v病例分析：助阳温肾，温化痰饮，燥湿健脾，清化痰热，滋阴补肾，肺 复宣降、脾复运化、肾复蒸化达到“阴平阳秘”，肺脾肾气化正常， 水谷精微循经而行，痰饮自然消失。 肺系病古方今用的发挥 v（1）止嗽散 医学心语说其“治诸般咳嗽”，“本方温润和平，不寒 不热 ，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势，是以客邪易 散，肺气安宁，宜其投之有效欤”。刘河间说“治咳者化痰 为先，化痰者下气为上”，据此呈歌诀：止嗽散中桔梗前， 荆菀陈草百部联，宣降并施法常用，临时变通效更佳。 v（2）泽漆汤 金匮要略：“咳而脉沉者，泽漆汤主之。”当今发挥： “咳痰清稀易咯而脉小弦滑者，泽漆汤加减之”。歌诀：泽

12、漆汤用夏白前，温化寒饮生姜桂，清化痰热紫参芩，扶正驱 邪参草和。泽漆与半夏用量的比例：在原方中是6：1；本人 临床经验是：2：1，3：1 ，4：1 ，5：1 ，6：1 ，1：2 。剂量 15120克。程门雪老师称本方可适用于寒热虚实夹杂的肺系 病证。 v（3）射干麻黄汤 金匮要略：“咳逆上气，喉间水鸡声，射干麻黄汤主 之。”歌诀：麻辛姜夏祛阴寒，射菀冬花降逆气，五味大枣 防伤正，平喘定哮属平剂。本方用于痰饮引起的咳嗽、哮喘， 在已用过小青龙汤等温热之剂后，痰饮已见化热之象，证属 寒热错杂，已不宜服用单纯的燥热之剂，当选用本方为主， 并按偏寒、偏热的不同，以及阴阳偏损的差异，然后再配伍 其他温凉

13、补泻的方药，才能取得较好的效果。程门雪老师称 本方为温剂中的平剂。 v（4）苏子降气汤 太平惠民和剂局方说：“气不升降，上盛下虚，膈壅痰 多，咽喉不利，咳嗽，虚烦引饮。”在医方集解两方中 有用肉桂、沉香之别，即：痰饮寒证，肾阳偏虚者，宜用肉 桂；肾失摄纳，痰热兼有阴虚者，则用沉香。歌诀：苏子胡 朴降逆气，配伍夏橘化痰饮，当归甘草扶正气，沉桂选择分 阴阳。 v（5）阴虚痰饮方 70年代初周总理号召要攻克慢性支气管炎，在研究化痰平喘、 定哮药的过程中吸取了程门雪老师对泽漆汤、射干麻黄汤的 分析，以及向张伯臾老师请教对阴虚与痰饮虚实寒热并存的 治疗问题，张老师提出了金匮麦门冬汤可用于此痰饮证， 该方

14、在1985年编入中医内科学版本的痰饮篇中的支饮辨 为寒饮伏肺出现的气阴两虚痰饮化热的加减之中。歌诀：麦 门冬汤养气阴，麻辛泽夏化痰饮，射干黄芩清肺热，辛润并 用治标本。 v（6）和解清化方 当今所谓“肺痈”多见于支气管炎、支气管扩张等病的继发 感染，属于中医“风温证“、”咳嗽热证“等范畴，其常用 方剂包括小柴胡汤、银翘散、苇茎汤三方合参制定的和解清 化方，今已扩大到“感冒热证 ”（上呼吸道感染的热证）中 的常用方。歌诀：柴芩和解又清热，复加银翘力倍增，苇茎 参入治肺痈，病毒细菌皆可医。 v（7）复方龙星片 地龙在医林改错的补阳还五汤中用意是熄风通络以治疗 中风后遗症，据现代药理报道地龙有扩张小动脉平滑肌的功 效。我们研究的动物实验，单味地龙液对组织胺所致的支气 管痉挛有保护作用。本方是以地龙为主，应按寒热的侧重， 适当配伍温凉之剂，收效更佳。歌诀：龙星干姜温凉配，黄 芩清泄肺郁热，寒热辩证有侧重，咳痰喘哮皆可施。 v（8）脘腹痛三方 本方中的六君子汤、左金丸，原