卒中患者的营养治疗课件

1、脑卒中患者的营养治疗 深圳市福田区人民医院 卒中患者的营养治疗 当前业界关注的主要问题 营养底物（热卡及蛋白质目标量是多少？如何达到 之？ 何时开始营养治疗 选择何种途径（肠外、肠内or肠外+肠内） 卒中患者的营养治疗 What What Energy target?Energy target? 卒中患者的营养治疗 What What Energy target?Energy target? 中国中国. .神经系统疾病神经系统疾病ENEN支持操作规范共识支持操作规范共识,2011,2011 神经科患者分类神经科患者分类评分评分目标能量目标能量 轻症非卧床 GCS12分 或 APACHE II1

2、6分 2535 kcal/kgd 轻症卧床2025 kcal/kgd 重症急性应激期GCS16分 20一25 kcal/kgd 卒中患者的营养治疗 营养不良与脑卒中患者临床结局的关系 循证评价 “喂养或普通饮食”临床研究 （Feed Or Ordinary Diet trail, FOOD)Feed Or Ordinary Diet trail, FOOD) 2003;34:1450-1456. 卒中患者的营养治疗 多中心、随机、对照、临床研究（112所医院，16个 国家） 患者类型：纳入3012例脑卒中患者，其中2955例完成 随访 结局：生存率、神经功能状况、住院期间并发症 FOODFOO

3、D研究研究 卒中患者的营养治疗 卒中患者的营养治疗 u第一部分：第一部分： 普通饮食组与加强营养补充组普通饮食组与加强营养补充组 加强营养补充组病死率降低了加强营养补充组病死率降低了0.7% (0.7% (P=0.5P=0.5) ) 不良预后发生率增加了不良预后发生率增加了0.7% (0.7% (P=0.6P=0.6) ) 卒中患者的营养治疗 营养补充不是必需的营养补充不是必需的 （级推荐，级推荐，B B级证据）级证据） 对于既往对于既往没有营养不良没有营养不良，此次发病，此次发病不存在吞咽障碍不存在吞咽障碍的的 患者，不需要强化营养患者，不需要强化营养 B 级证据 资料来自单项随机临床试验或

4、多项非随 机研究 级推荐 证据支持和（或）一致认为某种操作或 治疗无益和（或）无效，在某些情况下可能 有害的一些情况 卒中患者的营养治疗 u第二部分：第二部分： 早期（早期（7d7d内）肠内喂养组内）肠内喂养组A A和延迟（和延迟（7d7d后）肠内喂后）肠内喂 养组养组B B 6 6个月后个月后A A组绝对死亡危险比组绝对死亡危险比B B组减少了组减少了5.8%5.8%；死；死 亡和不良预后减少亡和不良预后减少 1.2%1.2% 提示卒中伴吞咽障碍患者早期肠内喂养可减少病提示卒中伴吞咽障碍患者早期肠内喂养可减少病 死率死率 卒中患者的营养治疗 u第三部分：第三部分： NGTNGT喂养组和喂养组

5、和PEGPEG喂养组（早期）喂养组（早期） 6 6 个月后个月后 PEG PEG 喂养患者绝对死亡危险比喂养患者绝对死亡危险比 NGTNGT喂喂 养增加了养增加了1.0%1.0%；死亡和不良预后危险增加；死亡和不良预后危险增加7.8%7.8% 提示卒中伴吞咽障碍患者早期开始提示卒中伴吞咽障碍患者早期开始 PEG PEG 喂养可喂养可 能增加不良预后危险能增加不良预后危险 卒中患者的营养治疗 FOODFOOD研究的启示研究的启示 不加区别的给以患者口服营养补充没有明显的临床 益处 对于有吞咽困难的急性卒中患者，应尽早开始肠内 营养管饲 急性脑卒中患者早期肠内营养宜采用鼻胃管路径， 不宜一开始就采

6、用PEG，尤其是对于可能只需要管 饲2-3周的患者 卒中患者的营养治疗 When should we start When should we start ENEN support? support? 卒中患者的营养治疗 A4. Enteral feeding should be started early within the first 24-48 hours following admission. (Grade: C) The feedings should be advanced toward goal over the next 48-72 hours. (Grade: E) 美国

7、肠外肠内营养治疗指南美国肠外肠内营养治疗指南 Martindale RG, Crit Care Med 2009;37:1757-61. 卒中患者的营养治疗 A6. In the ICU patient population, neither the presence nor absence of bowel sounds nor evidence of passage of flatus and stool is required for the initiation of enteral feeding. (Grade: B) A5. In the setting of hemodynam

8、ic compromise (patients requiring significant hemodynamic support including high dose catecholamine agents, alone or in combination with large volume fluid or blood product resuscitation to maintain cellular perfusion), EN should be withheld until the patient is fully resuscitated and/or stable. (Gr

9、ade: E) 美国肠外肠内营养治疗指南美国肠外肠内营养治疗指南 Martindale RG, Crit Care Med 2009;37:1757-61. 卒中患者的营养治疗 营养治疗：应优先应用胃肠营养营养治疗：应优先应用胃肠营养 蒋朱明蒋朱明 中华临床营养杂志中华临床营养杂志 2009；65-66 If the gut works,use it! 只要胃肠道有功能，就要使用它！ -Pro.Livingston A (U.S.A) A 营养全面均衡、符合生理，不易引起血糖升高营养全面均衡、符合生理，不易引起血糖升高 A 刺激肠道蠕动及胃肠激素分泌，改善肠道血液刺激肠道蠕动及胃肠激素分泌，改

10、善肠道血液 灌注，维护肠道正常生理功能灌注，维护肠道正常生理功能 A 保护黏膜屏障，减少肠源性感染保护黏膜屏障，减少肠源性感染 A 降低住院费用降低住院费用 肠内营养（肠内营养（ENEN）治疗）治疗4 4大优势大优势 卒中患者的营养治疗 What route? What route? 卒中患者的营养治疗 Nutrition support Optimal RouteNutrition support Optimal Route Oral Enteral gastric Enteral duodenal/jejunal Small amount Enteral rest Parenteral T

11、otal parenteral BestBest 卒中患者的营养治疗 短期短期(4(4(4周周) )肠内营养患者在有条件的情况下，肠内营养患者在有条件的情况下， 选择选择PEGPEG喂养喂养(A(A级推荐级推荐) )。 中国：神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识中国：神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识20112011 卒中患者的营养治疗 A7. Either gastric or small bowel feeding is acceptable in the ICU setting. Critically ill patients should be fed via an enteral

12、access tube placed in the small bowel if at high risk for aspiration or after showing intolerance to gastric feeding. (Grade: C) 美国肠外肠内营养治疗指南美国肠外肠内营养治疗指南 卒中患者的营养治疗 肠内营养 卒中患者的营养治疗 患者肠内营养决策流程图患者肠内营养决策流程图 肠内营养肠内营养 无 肠外营养肠外营养 经口进食(能摄入80%以上的营养) 是 否 有 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 胃肠道是否有功能？ 病人能经口进食吗？ 消化吸收功

13、能是否正常 是 整蛋白配方 否 预消化配方预消化配方 特殊疾病配方 卒中患者的营养治疗 营养治疗决策流程营养治疗决策流程 ASPEN Guideline 2002ASPEN Guideline 2002 （美国肠外与肠内营养学会）美国肠外与肠内营养学会） SENT 对于胃肠道功能不对于胃肠道功能不 全的患者采用序贯全的患者采用序贯 肠内营养治疗肠内营养治疗 金标准：金标准： 胃肠道功能状胃肠道功能状 态决定肠内营态决定肠内营 养配方的选择养配方的选择 卒中患者的营养治疗 选择合适的输注方法选择合适的输注方法 推注法 重力滴注法 EN泵连续输注法 卒中患者的营养治疗 肠内营养支持治疗的常见并发症

14、肠内营养支持治疗的常见并发症 腹泻高血糖 腹胀 卒中患者的营养治疗 导致腹泻发生的因素导致腹泻发生的因素 同服治疗药物同服治疗药物 抗生素治疗改变了肠道内正常菌群 营养不良或低蛋白血症营养不良或低蛋白血症 小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降 膳食因素膳食因素 膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压 细菌污染细菌污染 配制、输送、室温下时间过长 卒中患者的营养治疗 如何预防和治疗腹泻：肠内营养相如何预防和治疗腹泻：肠内营养相 关因素关因素 灌注速度过快速度由低到高，使用肠内营养输注泵 用加热器将配方维持在24-35摄氏度 每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程 不含乳糖+低脂配方+

15、稀释配方 配方冷 污染 营养液配方 卒中患者的营养治疗 喂养中和喂养后30min，病人取 30 45的半卧位 神志不清的病人，应妥善固定四肢 输注管内严禁加入颗粒及粉状药物 定时更换输注管及容器 卒中患者的营养治疗 严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要 每每6 6小时后抽吸一次腔残留量小时后抽吸一次腔残留量 如果潴留量如果潴留量200ml200ml，可维持原速度，可维持原速度 如果潴留量如果潴留量100ml100ml增加输注速度增加输注速度20ml/hr20ml/hr 如果残留量如果残留量200ml200ml，应暂时停止输注或降低输注，应暂时

16、停止输注或降低输注 速度。速度。 卒中患者的营养治疗 UGHUGH 加用PPI 血性胃内容物100ml时，继续全量全速或全量减 速（20-50ml/h）喂养，每天检测胃液OB 1次， 直至2次正常 血性胃内容物100ml时,暂停喂养 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 卒中患者的营养治疗 特殊营养素的药理作用特殊营养素的药理作用 谷氨酰胺在重症病人的应用谷氨酰胺在重症病人的应用 鱼油在重症病人的应用鱼油在重症病人的应用 卒中患者的营养治疗 谷氨酰胺的应用谷氨酰胺的应用 对于合适病人肠外营养补充谷氨酰胺安全且持续减对于合适病人肠外营养补充谷氨酰胺安全且持续减 少死亡率少死亡

17、率, ,改善预后改善预后 创伤、烧伤、全肠外营养病人创伤、烧伤、全肠外营养病人 剂量很重要0.35g/kgd（IV），0.5 g/kgd（EN ），剂量应小于0.5 g/kgd ，Gln量应小于30%总 蛋白摄入量 卒中患者的营养治疗 鱼油的应用鱼油的应用 -3-3脂肪酸与脂肪酸与-6-6脂肪酸的不同来源和功能脂肪酸的不同来源和功能 卒中患者的营养治疗 指南意见：指南意见： 欧洲肠外与肠内营养学会(ESPEN): -3 脂肪酸用于 胃肠道择期手术(A级推荐); 创伤患者(A级推荐); 急性呼吸窘迫综合征(B级推荐) 加拿大营养学会: -3 脂肪酸用于治疗急性呼吸窘迫综合征(A级推荐) 美国重症

18、医学会(SCCM ): -3 脂肪酸用于治疗急性呼吸窘迫综合征(B级推荐) 2009ESPEN指南 富含鱼油的脂肪乳剂能缩短危重病人的住院时间(B级) 推荐用于： 择期上消化道手术(A级) 轻度脓毒症患者(APACHE15)(B级) 创伤(A级)和ARDS患者(B级) 卒中患者的营养治疗 鱼油的应用鱼油的应用 尽可能在疾病及应激的早期使用尽可能在疾病及应激的早期使用 含鱼油脂肪乳可以改善重症病人预后含鱼油脂肪乳可以改善重症病人预后 剂量：剂量：0.10.2g/kg0.10.2g/kgd d -3 脂肪乳脂肪乳 卒中患者的营养治疗 肠外营养的应用指征肠外营养的应用指征 适用患者类型 胃肠道功能障碍的患者 由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的患者 存在有尚未控制的腹部情况者 如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等 适用对象 不能耐受肠内的患者 肠内营养禁忌的患者 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 卒中患者的营养治疗 肠外营养的禁忌肠外营养的禁忌 禁忌患者类型 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解 质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严