呼吸系统课件：肺动脉栓塞八年制课件

1、肺肺 栓栓 塞塞 Pulmonary Embolism，PE CONTENT 相关概念：相关概念：PE是怎么回事 流行病学：流行病学：有多常见，死亡率有多高，多容易漏诊 病理生理：病理生理：是否都会危及生命，重症怎样致死？ 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断：如何识别和确认 危险分层危险分层：不同情况死亡风险不同 如何选择治疗如何选择治疗：抢救生命，急性期与长期治疗 What is pulmonary embolism (PE)？ 内源性或外源性内源性或外源性栓子堵塞肺动脉栓子堵塞肺动脉或其分支引起或其分支引起肺循环障肺循环障 碍碍的临床病理生理综合征的临床病理生理综合征。 血栓、空气栓塞、脂肪栓塞

2、、羊水栓塞、瘤栓等血栓、空气栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、瘤栓等 What is pulmonary infarction (PI)? 肺栓塞发生肺出血或坏死者为肺梗死肺栓塞发生肺出血或坏死者为肺梗死 PE后梗死者后梗死者10万人万人/年年 年龄越大发病率越高年龄越大发病率越高 PE的尸检检出率高达的尸检检出率高达6779 我国缺乏流行病学资料，医师诊断意识逐渐提高我国缺乏流行病学资料，医师诊断意识逐渐提高 99%的栓子来源于血栓的栓子来源于血栓 80-95% PE的栓子来源于下肢深静脉的栓子来源于下肢深静脉 上肢来源有增多：静脉留置导管等上肢来源有增多：静脉留置导管等 栓塞部位栓塞部位 多发多发

3、单发单发 双侧双侧单侧单侧 下肺下肺上肺上肺 右侧右侧左侧左侧 PREDISPOSING FACTORS 先天性：先天性： 抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏 蛋白蛋白C、蛋白、蛋白S 缺乏缺乏 先天性异常纤维先天性异常纤维 蛋白原血症蛋白原血症 高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症 获得性：获得性： 高龄、肥胖高龄、肥胖 、吸烟、吸烟 、妊娠、妊娠/产后期产后期 血管壁损伤：血管壁损伤：创伤/骨折、外科手术、 中心静脉导管 高凝状态：高凝状态：恶性肿瘤、卒中、肾病综 合征、口服避孕药、激素治疗 血流淤滞：血流淤滞：制动、卧床、慢性静脉机 能不全、心力衰竭 PATHOPHYSIOLOGY 血流动力学影响血流动力

4、学影响 机机 械械 阻阻 塞塞 因因 素：血流减少、中断素：血流减少、中断 神神 经经 体体 液液 因因 素：血管收缩、痉挛素：血管收缩、痉挛 Pulmonary hypertension 右心室负荷右心室负荷 受损血流多少和基础心肺功能受损血流多少和基础心肺功能 对心脏的影响对心脏的影响 血压下降，休克血压下降，休克 心肌缺血心肌缺血/心肌梗塞心肌梗塞 分流加重缺氧分流加重缺氧 右心后负荷右心后负荷，右心排血，右心排血，右心衰竭，右心衰竭 左室前负荷左室前负荷，室间隔左移，舒张功能受损，室间隔左移，舒张功能受损 心输出量下降心输出量下降 冠脉供血动力学状态改变冠脉供血动力学状态改变 心肌供氧

5、及氧代谢状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变 瓣膜功能状态异常，卵圆孔开放瓣膜功能状态异常，卵圆孔开放 对肺和呼吸功能的影响对肺和呼吸功能的影响 气体交换障碍气体交换障碍 缺氧、过度通气缺氧、过度通气 支气管痉挛支气管痉挛 V/Q比例失调，死腔比例失调，死腔 肺表面活性物质减少，肺不张，肺内右向左分流肺表面活性物质减少，肺不张，肺内右向左分流 呼吸衰竭呼吸衰竭 最常见I型呼吸衰竭 Clinical Presentation Q6：What are the most common symptoms of acute PE? A. Dyspnea B. Pleuritic chest pain C.

6、Cough D. Hemoptysis E. restlessness F.syncope A. 85-73% B. 85-64% C. 53-37% D. 40-13% E. 55% F.20-11% PE without preexisting cardiopulmonary disease has less symptoms 临床表现不特异临床表现不特异 晕厥、猝死（急性肺源性心脏病） 突发胸痛咯血 不明原因呼吸困难 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 关于关于PE的胸痛：的胸痛： 胸膜炎性胸痛（40%70%） 心绞痛样疼痛（4%12%） 关于肺梗死三联征关于肺梗死三联征： 胸痛、咯血、呼吸困难胸

7、痛、咯血、呼吸困难 不多见 DVT 不对称下肢水肿不对称下肢水肿 血栓栓塞性静脉炎血栓栓塞性静脉炎 双下肢周径差双下肢周径差1cm： 测量膑上测量膑上15cm和膑下和膑下 10cm Q7：Could you list the possible signs of PE? 1.Tachypnea 95-87% 2.Tachycardia 48-30% 3.Rales 60-51% 4.Wheezing 5% 5.Fever 43% 6.Phlebitis/ Signs of DVT 36-11% 7.P2 58-23% 8.颈静脉充盈或异常搏动 12% 9.三尖瓣区收缩期杂音 10. BP 11.

8、 Cyanosis 12. Signs of pleural effusion 辅助检查辅助检查 非特异化验指标：非特异化验指标： WBC，通常，通常15x109/L ESR 血清胆红素、血清胆红素、AST、LDH、CK可可 cTnI 预后不良预后不良 诊断方法诊断方法 病情评价病情评价 筛查相关筛查相关 Q8：筛查相关？病情评价？确诊方法？：筛查相关？病情评价？确诊方法？ 胸部X线平片 下肢静脉加压超声下肢静脉加压超声(CUS) 心电图 血浆血浆D - 二聚体（二聚体（D-dimer） 动脉血气分析 超声心动图（超声心动图（UCG） 核素肺通气/灌注扫描 CT肺动脉造影（肺动脉造影（CTPA

9、） 磁共振成像（MRPA） 肺动脉造影（肺动脉造影（PAA） 血浆血浆D-二聚体（二聚体（D-dimmer，D-D）：排除价值）：排除价值 内源性纤溶产生的交联纤维蛋白特异的降解产物 最好用于疑似PE但不合并急性全身疾病者 提示高凝提示高凝 敏感（90%） 不特异：术后1周、心梗、脓毒症、严重感染、妊娠 排除诊断价值：排除诊断价值：0.5mg/L（ELISA法）法）强烈提示无急性强烈提示无急性PE 胸部胸部X线检查：线检查：有提示作用但价值不大 ECG： ST-T改变最常见改变最常见 SIQIIITIII ，RBBB 90%，特异性约95% 筛查和协助诊断 金标准：肺动脉造影（金标准：肺动脉造

10、影（PAA），较少使用，较少使用 DIAGNOSIS 以下情况应警惕：以下情况应警惕： 有有PE高危因素高危因素 不明原因呼吸困难、胸痛、晕厥或休克不明原因呼吸困难、胸痛、晕厥或休克 不明原因的肺动脉高压不明原因的肺动脉高压 尤其是伴有不对称性下肢肿胀、疼痛者尤其是伴有不对称性下肢肿胀、疼痛者 Acute myocardial infarction 少有显著呼吸困难,患者BP较轻,ECG和心肌酶有特 征动态演变。右心梗可合并PE。 Pneumonia 最易混淆。肺炎无法解释的低氧、颈静脉充盈、下 肢静脉炎、区域性肺血减少者应进一步作CTPA等。 dissection of aorta 多有高血

11、压史，疼痛部位广泛，与呼吸无关，紫绀 不明显，可查UCG等 Acute/Chronic heart failure 多有心脏病史，若无法解释的显著的肺动脉高压和 右心衰应鉴别 PE can coexist with other illnesses! PE早期死亡（住院或早期死亡（住院或30 d病死率）危险因素病死率）危险因素 休克或低血压休克或低血压 收缩压收缩压15%（）（） （）（） 溶栓溶栓 或栓子切除术或栓子切除术 中危中危3-15% 住院治疗住院治疗 低危低危1% 早期出院早期出院 或院外治疗或院外治疗 注：只要存在休克或低血压，不必证实右室功能不全/损伤的存 在，即可将患者归为PE

12、相关的早期死亡高风险一类。 APE分类（分类（2011，AHA） Massive PE：ESC高危 持续低血压（SBP15min，或需升压支持） 无脉或持续心动过缓（0.9或RV功能紊乱 CT示RV/LV0.9 BNP90 pg/mL或 NT pro-BNP500 pg/mL ECG：新出现的完右或不完右，间隔前的ST 升高或压低或T波倒置 心肌坏死： Tn I 0.4 ng/mL或TnT0.1 ng/mL TREATMENT 急性期治疗：急性期治疗： 维持生命体征维持生命体征 针对针对PE的治疗的治疗 溶栓溶栓 肝素肝素 肺动脉取栓肺动脉取栓 长期治疗：长期治疗： 抗凝：口服为主抗凝：口服为

13、主 预防预防 Thrombolytic Therapy 高危/大面积急性PE： 溶栓治疗是一线治疗。 溶栓禁忌可导管碎栓或外科取栓。 中危/次大面积PE：不首选溶栓。出现影响预后 的临床证据且出血风险小者，可以溶栓。 新出现的血流动力学不稳定 呼吸衰竭加重 严重RV功能紊乱或大片心肌坏死 低危患者：不推荐溶栓治疗。 溶栓时间窗溶栓时间窗 发病或复发后发病或复发后2 2周以内周以内 溶栓治疗开始越早，疗效越好溶栓治疗开始越早，疗效越好 症状出现症状出现48小时内溶栓获益最大小时内溶栓获益最大 溶栓药物：溶栓药物： 链激酶链激酶 尿激酶尿激酶 重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（r

14、t-PArt-PA） 绝对禁忌证绝对禁忌证 任何时间出血性或不明原因脑卒中任何时间出血性或不明原因脑卒中 6个月内缺血性脑卒中个月内缺血性脑卒中 中枢神经系统损伤或肿瘤中枢神经系统损伤或肿瘤 3周内大创伤、外科手术、头部损伤周内大创伤、外科手术、头部损伤 近一月内胃肠道出血近一月内胃肠道出血 已知的活动性出血已知的活动性出血 6个月内短暂性脑缺血发作 口服抗凝药 妊娠或分娩1周内 不能压迫的血管穿刺 创伤性心肺复苏 难治性高血压(收缩压180 mmHg) 晚期肝病 感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡 相对禁忌证相对禁忌证 绝对禁忌证绝对禁忌证 活动性内出血活动性内出血 近期自发性颅内出血近期自发

15、性颅内出血 2009中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识 2周内的大手术、分娩、器官活检或 不能压迫止血部位的血管穿刺； 2个月内的缺血性中风； 10天内的胃肠道出血； 15天内的严重创伤； 1个月内的神经外科或眼科手术; 难于控制的重度高血压(收缩压 180 mm Hg，舒张压 110 mm Hg) 近期曾行心肺复苏; 血小板计数低于100109/L； 妊娠； 细菌性心内膜炎； 严重肝肾功能不全； 糖尿病出血性视网膜病变； 出血性疾病； 动脉瘤； 左心房血栓； 年龄75岁 相对禁忌证相对禁忌证 2009中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识 Anticoagulant therapy ，ESC

16、 2008 目的目的 初始抗凝治疗：减少死亡及再发栓塞事件。初始抗凝治疗：减少死亡及再发栓塞事件。 长期抗凝治疗：预防新发静脉血栓栓塞事件长期抗凝治疗：预防新发静脉血栓栓塞事件 指征：指征： 疑诊患者等待确诊过程中即应开始抗凝治疗疑诊患者等待确诊过程中即应开始抗凝治疗 高危患者溶栓后序贯抗凝治疗高危患者溶栓后序贯抗凝治疗 中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施 常用抗凝药物常用抗凝药物 非口服：非口服： 普通肝素：普通肝素：监测APTT为对照值的1.5倍2.0倍 低分子量肝素：无需监测，相对安全低分子量肝素：无需监测，相对安全 璜达肝素、亭扎肝素璜达肝素、亭扎

17、肝素 口服：华法令口服：华法令 监测指标：国际标准化比值（INR）达标（2.03.0） 肝素需与华法林重叠至INR达标2天后再停用，并开始剂量滴定 阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓 抗凝治疗：疗程个体化，至少抗凝治疗：疗程个体化，至少3个月个月 诱因可去除：诱因可去除：3个月个月 诱因持续存在：长期诱因持续存在：长期 无明显诱因：至少无明显诱因：至少3个月，评估出血风险和获益个月，评估出血风险和获益 无出血风险且方便监测者建议长期抗凝无出血风险且方便监测者建议长期抗凝 发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长

18、期抗凝 Vena Cava Filter 肺栓塞合并抗凝禁忌或抗凝治疗出现并发症者肺栓塞合并抗凝禁忌或抗凝治疗出现并发症者 充分抗凝治疗后充分抗凝治疗后PE复发者复发者 高危患者的预防：高危患者的预防： 广泛、进行性静脉血栓形成；广泛、进行性静脉血栓形成； 行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者； 严重肺动脉高压或肺心病者严重肺动脉高压或肺心病者 腔静脉内滤器只能预防PE复发，并不能治疗DVT， 故安装后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成 Pulmonary Embolectomy 高危但溶栓禁忌或溶栓失败者高危但溶栓禁忌或溶栓失败者 也可选择导管取栓或碎栓也可选择导管取栓或碎栓 PROPHYLAXIS OF VTE-DVT 减少卧床，早期活动：主动、被动活动 机械预防措施 加压弹力袜 间歇序贯充气泵 腔静脉滤