脑梗死溶栓护理

1、脑梗死溶栓的护理脑梗死溶栓的护理 掌握掌握rt-PA溶栓后的观察及护理溶栓后的观察及护理 4. 2. 了解脑梗死的定义、病因及发病机制了解脑梗死的定义、病因及发病机制 1. 主要内容主要内容 了解了解rt-PA溶栓治疗的适应症及禁忌症溶栓治疗的适应症及禁忌症 熟悉脑梗死的临床表现及治疗方案熟悉脑梗死的临床表现及治疗方案 4. 3. 5. 了解脑梗死治疗新进展了解脑梗死治疗新进展 脑梗死定义脑梗死定义 v又称缺血性脑卒中，各种原因引起脑部又称缺血性脑卒中，各种原因引起脑部 血液供应障碍血液供应障碍，使局部脑组织发生不可，使局部脑组织发生不可 逆性损害，导致脑组织逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧缺血

2、、缺氧性坏性坏 死和脑软化，而产生的神经系统症状群。死和脑软化，而产生的神经系统症状群。 脑组织对缺血缺氧损害脑组织对缺血缺氧损害非常敏感非常敏感 v3 0 秒：秒：脑代谢发生改变脑代谢发生改变 v1分钟：分钟：神经元功能活动停止神经元功能活动停止 v5分钟：分钟：脑梗死脑梗死 4 病因病因 高血压高血压动脉壁变性动脉壁变性 血液病血液病易发生血栓易发生血栓 病因病因 非心源性非心源性长骨骨折时脂肪栓塞长骨骨折时脂肪栓塞 烟雾病烟雾病脑底动脉环发育不良脑底动脉环发育不良 动脉粥样硬化性血栓形成动脉粥样硬化性血栓形成 正常正常 临床无症状临床无症状 年龄增加年龄增加 脂肪条纹脂肪条纹 纤维斑块纤

3、维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破裂斑块破裂 血栓形成血栓形成心肌梗死心肌梗死 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 脑卒中脑卒中 TIATIA 急性外周动脉急性外周动脉 闭塞坏死闭塞坏死 脑梗死常见的发病机制脑梗死常见的发病机制 堵塞小动脉，造成脑组织局 部供血不足、脑组织坏死 血凝块（血栓）脱落，随血 流到达脑部小动脉 脂质斑块破裂、血栓形成 8 临床特点临床特点 多见于多见于50岁以上动脉硬化、高血压、高血脂、岁以上动脉硬化、高血压、高血脂、 糖尿病患者，男性稍多于女性。糖尿病患者，男性稍多于女性。 通常有前驱症状通常有前驱症状 如头昏、头痛，部分如头昏、头痛，部分TIA史。史。 多数在安静休息

4、时发病，部分于睡眠中发病，多数在安静休息时发病，部分于睡眠中发病， 次晨不能说话，一侧肢体瘫痪。次晨不能说话，一侧肢体瘫痪。 临床表现临床表现 脑梗塞的临床表现与梗死部位、病变血脑梗塞的临床表现与梗死部位、病变血 管狭窄程度或栓子的大小、受损区域侧管狭窄程度或栓子的大小、受损区域侧 支循环等情况有关。支循环等情况有关。 临床表现临床表现 1、脉、脉络膜前动脉分布区症状：对侧偏瘫、对侧半身感络膜前动脉分布区症状：对侧偏瘫、对侧半身感 觉丧失、对侧偏盲。觉丧失、对侧偏盲。 2 、大脑中动脉分布区：偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍、大脑中动脉分布区：偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍、 失读、失语、失写等。失读、失语

5、、失写等。 3 、大脑前动脉：有精神状态紊乱，情绪不稳定，下肢、大脑前动脉：有精神状态紊乱，情绪不稳定，下肢 瘫伴排尿障碍和皮层性感觉障碍。瘫伴排尿障碍和皮层性感觉障碍。 4 、椎、椎- -基底动脉基底动脉分布区：可有眩晕、呕吐、粗大眼震、分布区：可有眩晕、呕吐、粗大眼震、 耳鸣、复视、耳鸣、复视、吞吞咽障碍咽障碍、共济失调、共济失调、交叉性瘫交叉性瘫等。等。 临床表现临床表现 5、大脑后动脉分布区：同向偏盲、一过性视力障碍、体、大脑后动脉分布区：同向偏盲、一过性视力障碍、体 像障碍及失认、失用、失语及椎体系症状等。像障碍及失认、失用、失语及椎体系症状等。 6、后下动脉：出现延髓外侧综合症。、

6、后下动脉：出现延髓外侧综合症。 7、小脑半球脑梗死：眩晕、呕吐及眼球震颤，同侧共济、小脑半球脑梗死：眩晕、呕吐及眼球震颤，同侧共济 失调。失调。 8、腔隙性脑梗死：出现纯运动性偏瘫，纯感觉性异常等。、腔隙性脑梗死：出现纯运动性偏瘫，纯感觉性异常等。 基底核区发病率最高。基底核区发病率最高。 实验室及其他检查实验室及其他检查 血液检查：血常规、血糖、血脂、凝血功能、血液检查：血常规、血糖、血脂、凝血功能、 血流变等血流变等 影像学检查：影像学检查： 头颅头颅CT（最常用）（最常用）：用于：用于早期脑梗死与脑出早期脑梗死与脑出 血的鉴别血的鉴别；发病当天无改变，；发病当天无改变，24小时后梗死小时

7、后梗死 区出现低密度灶。区出现低密度灶。 实验室及其他检查实验室及其他检查 MRI：检査显示异常信号（发病：检査显示异常信号（发病4小时后）小时后） 诊断早期梗死敏感性诊断早期梗死敏感性88%-100% 脑血管造影：脑血管造影：DSADSA是脑血管病变检查的金标准，但是脑血管病变检查的金标准，但 不作为常规检查。不作为常规检查。 TCDTCD：对评估颅内外血管狭窄、闭塞、血管痉挛或：对评估颅内外血管狭窄、闭塞、血管痉挛或 侧支循环建立的程度有帮助，可用于溶栓监测。侧支循环建立的程度有帮助，可用于溶栓监测。 治疗方案治疗方案 外科 治疗 高压氧 治疗 保护 脑组织 溶栓 抗凝 控制 血糖 防止

8、脑水肿 调整 血压 治疗 溶栓溶栓 溶栓治疗溶栓治疗 目前脑梗死最重要的目前脑梗死最重要的恢复血流恢复血流措施措施 2014 2014版版中国缺血性脑卒中诊治指南中国缺血性脑卒中诊治指南提出：提出： 有效抢救有效抢救半暗带组织半暗带组织时间窗：时间窗：4.5h4.5h内或内或6h6h内。内。 溶栓治疗溶栓治疗 目前使用溶栓药：目前使用溶栓药：重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂 阿替普酶阿替普酶(rt-PA)(rt-PA) （规格：（规格：20mg/50mg） 药品低于药品低于30避光保存避光保存 药液应现配现用药液应现配现用 溶栓治疗溶栓治疗 3h内内rtPA静脉溶栓静脉溶栓适应

9、证：适应证： 1有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2症状出现症状出现3h 3年龄年龄18岁岁 4患者或家属签署知情同意书患者或家属签署知情同意书 溶栓治疗溶栓治疗 3h内内rtPA静脉溶栓静脉溶栓禁忌证：禁忌证： 1近近3个月个月有重大头颅外伤史或卒中史有重大头颅外伤史或卒中史 2可疑蛛网膜下腔出血可疑蛛网膜下腔出血 3近近1周内周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 4既往有颅内出血既往有颅内出血 5颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤 6近期有颅内或椎管内手术近期有颅内或椎管内手术 溶栓治疗溶栓治疗 3h内内

10、rtPA静脉溶栓静脉溶栓禁忌证：禁忌证： 7血压升高：收缩压血压升高：收缩压180mmHg，或舒张压，或舒张压 100mmHg 8活动性内出血活动性内出血 9急性出血倾向，包括血小板计数低于急性出血倾向，包括血小板计数低于100109L 或其他情况或其他情况 1048h内内接受过肝素治疗接受过肝素治疗 溶栓治疗溶栓治疗 3h内内rtPA静脉溶栓静脉溶栓禁忌证禁忌证 11已口服抗凝剂者已口服抗凝剂者 12目前正在使用凝血酶抑制剂，各种敏感的实验目前正在使用凝血酶抑制剂，各种敏感的实验 室检查异常室检查异常(如血小板计数等如血小板计数等) 13血糖血糖13大脑半球大脑半球) 溶栓治疗溶栓治疗 3h

11、内内rtPA静脉溶栓静脉溶栓相对禁忌证相对禁忌证: 1轻型卒中或症状快速改善的卒中轻型卒中或症状快速改善的卒中 2妊娠妊娠 3痫性发作后出现的神经功能损害症状痫性发作后出现的神经功能损害症状 4近近2周内有大型外科手术或严重外伤周内有大型外科手术或严重外伤 5近近3周内有胃肠或泌尿系统出血周内有胃肠或泌尿系统出血 6近近3个月内有心肌梗死史个月内有心肌梗死史 权衡溶栓的风险与获益权衡溶栓的风险与获益 (虽存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓虽存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓) 溶栓治疗溶栓治疗 34.5h内内rtPA静脉溶栓适应症静脉溶栓适应症: 1缺血性卒中导致的神经功能

12、缺损缺血性卒中导致的神经功能缺损 2症状持续症状持续34.5h 3年龄年龄18岁岁 4患者或家属签署知情同意书患者或家属签署知情同意书 溶栓治疗溶栓治疗 34.5h内内rtPA静脉溶栓禁忌证静脉溶栓禁忌证:同上同上 相对禁忌证相对禁忌证(在同上内容基础上另行补充如下在同上内容基础上另行补充如下) 1年龄年龄80岁岁 2严重卒中严重卒中 3口服抗凝药口服抗凝药 4有糖尿病和缺血性卒中病史有糖尿病和缺血性卒中病史 溶栓治疗的护理溶栓治疗的护理 治疗前护理治疗前护理 治疗中护理治疗中护理治疗后护理治疗后护理 溶栓前的护理溶栓前的护理 1 进行神经系统评估，进行神经系统评估， 密切观察生命体征、密切观

13、察生命体征、 意识、瞳孔、肢体意识、瞳孔、肢体 肌力等变化，在一肌力等变化，在一 侧肢体建立好动态侧肢体建立好动态 血压监测。血压监测。 2 尽快备齐抢救用尽快备齐抢救用 物，如吸引装置、物，如吸引装置、 吸氧设备、吸氧设备、溶栓溶栓 治疗盘治疗盘等。等。 溶栓前的护理溶栓前的护理 3 在最短时间内做在最短时间内做 好血液标本采集，好血液标本采集， 如血常规、血小如血常规、血小 板、血凝、板、血凝、D2聚聚 体、肝肾功能。体、肝肾功能。 4 立即建立立即建立二条静二条静 脉通路脉通路，准备好，准备好 溶栓药物溶栓药物。 溶栓前的护理溶栓前的护理 5 向患者及家属解释溶栓向患者及家属解释溶栓 治

14、疗目的和可能发生的治疗目的和可能发生的 并发症：如出血等。缓并发症：如出血等。缓 解患者及家属的心理压解患者及家属的心理压 力，使其积极配合治疗。力，使其积极配合治疗。 溶栓中、后观察护理溶栓中、后观察护理 1 根据医嘱按根据医嘱按 0.9mg/kg（最大（最大 剂量剂量90mg）先）先 1min内静脉推注内静脉推注 10%，单独一路静单独一路静 脉通路脉通路。 2 剩余剂量微泵静推，剩余剂量微泵静推， 60min推完，推注推完，推注 完毕后生理盐水冲完毕后生理盐水冲 管。管。 31 溶栓中、后观察护理溶栓中、后观察护理 4 生命体征监测：生命体征监测： 最初最初2h内内15min/1次；次；

15、 随后随后6h内内1次次/30min; 此后此后1次次/60min, 直至直至 24h。 3 神经功能监测：神经功能监测： 评估评估GCS评分、评分、瞳瞳孔、孔、 四肢肌力、四肢肌力、SPO2变化变化 最初最初1h内内1次次/15min； 随后随后6h内内1次次/30min; 此后此后1次次/60min，直至，直至 24h。 32 溶栓中、后观察护理溶栓中、后观察护理 5 观察出血现象观察出血现象: 皮肤及粘膜皮肤及粘膜：有无皮下出血、 牙龈出血、鼻出血 消化道系统消化道系统：胃出血、便血等 泌尿系统泌尿系统：血尿 颅内出血颅内出血：意识障碍加深等， 安排头颅CT检查 6 防止损伤及出血防止损

16、伤及出血: 24小时内绝对卧床，避免 有创操作，如肌肉注射， 插胃管、尿管，PICC等； 烦躁病人，使用软约束具 约束，避免受伤。 33 溶栓中、后观察护理溶栓中、后观察护理 7 用药后遵医嘱监测凝血用药后遵医嘱监测凝血 功能功能: 避免使用影响凝血功能和抗 血栓治疗的药物（避免与硝 酸甘油合用，能降低阿替普 酶血药浓度。 8 配合医生做好病情治配合医生做好病情治 疗和预后的护理疗和预后的护理, ,观察观察 药物疗效及不良反应。药物疗效及不良反应。 34 溶栓后并发症的观察溶栓后并发症的观察 出血出血 再灌注损伤再灌注损伤 并发症观察并发症观察 AB 过敏反应过敏反应 D 再闭塞再闭塞 C 3

17、5 溶栓后并发症的观察溶栓后并发症的观察 1出血出血 溶栓治疗最主要的并发症之一溶栓治疗最主要的并发症之一 严密观察皮肤粘膜、牙龈、鼻腔、消化道、泌尿道有无出血严密观察皮肤粘膜、牙龈、鼻腔、消化道、泌尿道有无出血 倾向，监测凝血功能。倾向，监测凝血功能。 当患者在溶栓当患者在溶栓24h内出现头痛、呕吐或出现进行性意识障碍，内出现头痛、呕吐或出现进行性意识障碍， 瞳孔不等大，对光反应迟钝或消失，原有症状加重或出现新瞳孔不等大，对光反应迟钝或消失，原有症状加重或出现新 的肢体瘫痪，提示有的肢体瘫痪，提示有脑出血脑出血的可能，立即报告医师，及时采的可能，立即报告医师，及时采 取相应救治措施。取相应救

18、治措施。 36 溶栓后并发症的观察溶栓后并发症的观察 3 3 再闭塞再闭塞 发生率为发生率为10%20%，发生原因尚不十分清楚。，发生原因尚不十分清楚。 目前，对溶栓治疗仍持谨慎态度。目前，对溶栓治疗仍持谨慎态度。 2 2 过敏反应过敏反应 发生的几率很低，表现：皮疹、瘙痒、烦躁、生命体征发生的几率很低，表现：皮疹、瘙痒、烦躁、生命体征 改变等。改变等。 严重表现：突发面色苍白、意识淡漠、血压下降，立即严重表现：突发面色苍白、意识淡漠、血压下降，立即 抗过敏、抗休克抢救。抗过敏、抗休克抢救。 37 溶栓后并发症的观察溶栓后并发症的观察 4再灌注损伤再灌注损伤 缺血缺氧时间超过数小时，使血管内皮细胞和血脑屏障缺血缺氧时间超过数小时，使血管内皮细胞和血脑屏障 损害，导致血管源性脑水肿形成颅内高压。损害，导致血管源性脑水肿形成颅内高压。 患者患者出现困倦、凝视麻痹、瞳孔不对称、头痛和呕吐、出现困倦、凝视麻痹、瞳孔不对称、头痛和呕吐、 眼球外展麻痹和视乳头水肿眼球外展麻痹和视乳头水肿，提示，提示颅内高压颅内高压，应立即报，应立即报 告医生予降颅压治疗告医生予降颅压治疗 。 v脑梗死急性期脑梗死急性期rt-