高血压的指南

1、2018高血压管理指南 我国人群高血压流行情况 我国人群高血压的患病率仍呈升高趋势。 我国人群高血压流行有两个比较显著的特点：从南方 到北方，高血压患病率递增；不同民族之间高血压患 病率存在差异。 我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率（粗率） 近年来有明显提高，但总体仍处于较低的水平，分别 达 51.5%、46.1%和 16.9%。 高钠、低钾膳食、超重和肥胖是我国人群重要的高 血压危险因素。 高血压与心血管疾病（CVD）风险 l血压水平与心血管风险呈连续、独立、直接的 正相关关系。 l脑卒中仍是目前我国高血压人群最主要的并发 症，冠心病事件并发症包括心力衰竭、左心室 肥厚、心房颤动、终末期

2、肾 诊断与评估 确立高血压诊断，确定血压水平分级； 判断高血压的原因，区分原发性或继发性高血 压； 寻找其他心脑血管危险因素、靶器官损害以及 相关临床情况，从而做出高血压病因的鉴别诊断 和评估患者的心脑血管疾病风险程度，指导诊断 与治疗。 高血压分类和高血压定义 1、根据诊室血压，建议将血压分为理想血压、 正常血压、正常高值血压、或1-3级高血压。 2、高血压的定义是指诊室收缩压（SBP） 140mmHg和/或舒张压（DBP）90mmHg。 高血压分类和高血压等级定义 类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg） 理想血压120和80 正常血压120-129和/或80-84 正常高值130-139

3、和/或85-89 1级高血压140-159和/或90-99 2级高血压160-179和/或100-109 3级高血压180和/或110 单纯收缩期高血压140和55 岁；女性65 岁 吸烟或被动吸烟 糖耐量受损（2 小时血糖 7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹 血糖异常（6.1-6.9 mmol/L） 血脂异常 TC5.7mmol/L（220mg/dL） 或LDL-C3.3mmol/L （130mg/dL）或HDL- C1.0mmol/L（40mg/dL） 早发心血管病家族史 （一级亲属发病年龄35mv 或Cornell乘 积（Sv3+RavL之和乘以QRS间期） 2440mmmms

4、超声心动图 LVMI：男115, 女 95g/m2 颈动脉超声 IMT0.9mm或动脉粥 样斑块 颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择使用） 踝/臂血压指数0.9（* 选择使用） 估算的肾小球滤过率降低 （eGFR60ml/min/1.73m2） 或血清肌酐轻度升高： 男性 115-133mmol/L（1.3- 1.5mg/dL） 女性 107-124mmol/L（1.2- 1.4mg/dL） 微量白蛋白尿：30-300mg/24h 或白蛋白/肌酐比：30mg/g （3.5mg/mmol） 脑血管病：脑血管病： 脑出血 缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作 心脏疾病：心脏疾病： 心肌梗死史 心绞

5、痛 冠状动脉血运重建史 充血性心力衰竭 心房颤动 肾脏疾病：肾脏疾病： 糖尿病肾病 肾功能受损 包括 e GFR300mg/24h） 外周血管疾病外周血管疾病 视网膜病变：视网膜病变： 出血或渗出 视乳头水肿 糖尿病糖尿病 新诊断 空腹血糖：7.0mmol/L ( 126mg/dL)；餐后血糖： 11.1mmol/L( 200mg/dL） 已治疗但未控制 糖化血红蛋白6.5% 血压测量与筛查 l 可以在医生的诊室、家中或通过动态血压监 测（ABPM）进行血压测量。在所有情况下， 使用经过验证的设备仔细测量血压非常重要。 l精神高度焦虑的患者，不建议频繁自测血压。 l对于理想血压的健康人来说，至

6、少每5年复查1 次血压；对于正常血压的人群，至少每3年复 查1次血压；血压处于正常高值者应每年记录 血压。 根据诊室血压、动态血压和家庭血压定义高血压 分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg） 诊室血压诊室血压140和/或90 动态血压动态血压 白天（或清醒时段）平均值135和/或85 夜间（或睡眠节段）平均值120 和/或 70 24小时平均值130 和/或 80 家庭血压平均值家庭血压平均值135和/或85 高血压患者住院指征 怀疑有继发性高血压的患者 年轻患者（40岁），高血压病2级或更严重的 高血压患者应排除继发性高血压 治疗顽固性高血压患者 对HMOD更详细的评估将影响治疗决策的患者

7、 以往血压正常的患者血压突然升高 需要参考医生更多专业评估的其他临床情况 高血压介导的器官损害的临床评估 心脏 所有高血压患者推荐使用12导联心电图 超声心动图 l 在高血压患者有心电图异常或有左室功能减低的症状或体征时推荐使用 l 左心室肥厚的检查结果会影响治疗方案时可以考虑 血管 l 颈动脉超声检查 l 有任何血管疾病患者中检测无症状的动脉粥样硬化斑块或颈动脉狭窄 l PWV（脉搏波传导速度）可用于测量动脉僵硬度 l ABI（踝肱指数）可用于检测下肢动脉疾病 肾脏 l 所有高血压患者均推荐测定血肌酐和肾小球滤过率 l 所有高血压患者均推荐检测尿蛋白/肌酐 l 对于肾功能受损、蛋白尿或可疑继

8、发性高血压的患者，应考虑肾脏彩超和多普勒检查 眼底检查 推荐在高血压2级或3级患者和所有高血压合并糖尿病患者中使用 可能被认为是其他类型高血压患者 脑 l在伴有神经系统症状和/认知功能减退的高血压病患者中，应考虑脑MRI或CT来检测脑梗塞、脑 出血和脑白质病变 高血压治疗 高血压的常规治疗方案包括对所有患者（包括正 常高值血压的患者）的生活方式干预和大多数患者的药 物治疗。 主要的考虑因素是： （1）在哪个血压阈值需要启动降压药物治疗？ （2）血压降到多低合适？ （3）应采用哪些生活方式干预和药物治疗策略来 降低血压？ 血压治疗目标 p 高血压治疗的根本目标是降低发生心脑肾及血管并发症和死亡

9、的总危险。 p 降压治疗的获益主要来自血压降低本身。 p 在改善生活方式的基础上，应根据高血压患者的总体风险水平 决定给予降压药物，同时干预可纠正的危险因素、靶器官损害 和并存的临床疾病。 p 在条件允许的情况下，应采取强化降压的治疗策略，以取得最 大的心血管获益。 p 降压目标：一般高血压患者应降至140/90 mmHg（，A）； 能耐受者和部分高危及以上的患者可进一步降至130/80 mmHg（I，A） 降压治疗策略 p降压达标的方式：除高血压急症和亚急症外， 对大多数高血压患者而言，应根据病情，在 4 周内或 12 周内将血压逐渐降至目标水平（， C）。 p降压药物治疗的时机：在改善生活

10、方式的基础 上，血压仍140/90 mmHg 和（或）高于目标 血压的患者应启动药物治疗（，A）。 血压治疗阈值 诊室血压治疗阈值的总结 年龄年龄 诊室收缩压治疗阈值（诊室收缩压治疗阈值（mmHg） 诊室舒张压诊室舒张压 治疗阈值治疗阈值 （mmHg） 高血压+糖尿病+CKD+CAD+卒中/TIA 18-65岁14014014014014090 65-79岁14014014014014090 80岁16016016016016090 诊室舒张压诊室舒张压 治疗阈值治疗阈值 （mmHg） 9090909090 诊室血压治疗目标 年龄年龄 诊室收缩压治疗目标（诊室收缩压治疗目标（mmHg） 诊室舒

11、张压诊室舒张压 治疗目标治疗目标 （mmHg） 高血压+糖尿病+CKD+CAD+卒中/TIA 18-65岁 如果可以 耐受，目 标130， 不低于120 如果可以 耐受，目 标130， 不低于120 目标140， 如果可以 耐受，目 标130 如果可以耐 受，目标 130， 不低于120 如果可以耐 受，目标 130， 不低于120 70-79 65-79岁 如果可以 耐受，目 标130-139 如果可以 耐受，目 标130-139 如果可以 耐受，目 标130-139 如果可以耐 受，目标 130-139 如果可以耐 受，目标 130-139 70-79 80岁 如果可以 耐受，目 标130

12、-139 如果可以 耐受，目 标130-139 如果可以 耐受，目 标130-139 如果可以耐 受，目标 130-139 如果可以耐 受，目标 130-139 70-79 诊室舒张压诊室舒张压 治疗目标治疗目标 （mmHg） 70-7970-7970-7970-7970-79 生活方式干预 n 生活方式干预在任何时候对任何高血压患者（包括正 常高值者和需要药物治疗的高血压患者）都是合理、 有效的治疗，其目的是降低血压、控制其他危险因素 和临床情况。 n 健康的生活方式可以预防和延缓高血压的发生，并可 以降低心血管风险，有效的生活方式改善可能足以延 迟或免除1级高血压患者的降压药物治疗，也可能

13、增 加已治疗患者的降压治疗效果。 n 然而，生活方式干预不应该延迟已有靶器官损害或处 于高危风险患者的药物治疗时机。 高血压患者采取的生活方式改变 A不饮或限制饮酒（，B）： 每日酒精摄入量男性不应超过 25 克；女性不应超过 15 克； 白酒、葡萄酒（或米酒）与啤酒的量分别少于 50ml、100ml、300ml。 B控制体重：推荐将体重维持在健康范围内（BMI：18.523.9 kg/m2，男性腰围90 cm，女性85 cm），以降低血压和心血管风险。 C不吸烟，彻底戒烟，避免被动吸烟（，C） D减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量逐步降至6 g，增加钾摄入。（，B） D合理膳食，平衡膳食（，A

14、）：建议增加蔬菜、新鲜水果、鱼类、坚果、不饱和 脂肪酸（橄榄油）的食用，减少红肉的食用，推荐食用低脂奶制品。 E运动锻炼：增加运动，中等强度；每周 47 次；每次持续 3060 分钟（，A）： 以有氧运动为主，无氧运动作为补充。运动强度须因人而异，常用运动时最大心率来 评估运动强度，中等强度运动为能达到最大心率（ 220年龄）的 60%70%的运动。 E情绪管理：减轻精神压力，保持心理平衡 药物治疗 除生活方式干预外，大多数高血压患者还需 要药物治疗以实现最佳血压控制。五类主要的降 压药物分别为：血管紧张素转化酶抑制剂 （ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、 -受体阻滞剂、钙离子拮

15、抗剂（CCB）和利尿剂 （噻嗪类和噻嗪类样利尿剂，如氯噻嗪和吲达帕 胺）。临床使用中，需注意各类药物绝对或者相 对禁忌症。 p 常用的五大类降压药物均可作为初始治疗用药，建议根据特殊 人群的类型、合并症选择针对性的药物，进行个体化治疗。 p 应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗。 p 一般患者采用常规剂量；老年人及高龄老年人初始治疗时通常 应采用较小的有效治疗剂量。根据需要，可考虑逐渐增加至足 剂量。 p 优先使用长效降压药物，以有效控制 24 小时血压，更有效预 防心脑血管并发症发生。 p 对血压160/100 mmHg、高于目标血压 20/10 mmHg 的高危患 者，或单药治

16、疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗（I， C），包括自由联合或单片复方制剂。 p 对血压140/90 mmHg 的患者，也可起始小剂量联合治疗（I， C）。 使用特定降压药物的绝对禁忌症和相对禁忌症 药物 禁忌症 绝对禁忌症相对禁忌症 利尿剂（噻嗪类/ 噻嗪样，如氯噻嗪 和吲达帕胺） l痛风痛风l代谢综合征 l葡萄糖耐受不良 l怀孕 l高钙血症 l低钾血症 -受体阻滞剂l哮喘哮喘 l高度窦房或房室传导阻滞高度窦房或房室传导阻滞 l心动过缓（心率心动过缓（心率6060次次/ /分）分） l代谢综合征 l葡萄糖耐受不良 l运动员和运动活跃者 钙离子拮抗剂（二 氢吡啶类） l快速性心律失常 l心

17、力衰竭（HFrEF，III级或IV级） l本身存在的严重踝部水肿 钙离子拮抗剂（维 拉帕米、地尔硫卓） l高度窦房或房室传导阻滞高度窦房或房室传导阻滞 l严重左心室功能不全（左心室射血分数严重左心室功能不全（左心室射血分数40%40%） l心动过缓（心率心动过缓（心率605.5mmol/L5.5mmol/L） l双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄 l没有可靠避孕措施且有可能妊娠的妇女 血管紧张素II受体 拮抗剂 l妊娠妊娠 l高钾血症（钾高钾血症（钾5.5mmol/L5.5mmol/L） l双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄 l没有可靠避孕措施且有可能妊娠的妇女 降压药物分类 A：ACEI 或 ARB B

18、：受体阻滞剂 C：钙离子通道拮抗剂（CCB） D：利尿剂（噻嗪类或噻嗪样类） E：其他类（受体阻滞剂/中枢抑制剂） F：复方制剂 ACEI或ARB+CCB或利尿剂 ACEI或ARB+CCB+利尿剂 难治性高血压 加用螺内酯（25-50mg/d）或其它利尿剂， 或-受体阻滞剂，或-受体阻滞剂 起始治疗 两药联合 第2步 三药联合 第3步 三药联合+螺内 酯或其它药物 考虑转诊到专科中心 行进一步检查 低风险1级高血压 （收缩压150mmHg） 或高龄（80岁）或 虚弱患者可考虑单药 治疗 -受体阻滞剂 当有特定使用指征时，例如心力衰竭、心绞痛、既往心肌梗死病史、心房 颤动、或有妊娠计划的年轻女性

19、，在任何步骤可考虑使用-受体阻滞剂 注：该策略也适用于大多数患有高血压介导的靶器官损害，脑血管疾病，糖尿病或外周动脉疾病的患者 ACEI/ARB+受体阻滞剂/CCB或 CCB+利尿剂/受体阻滞剂或+利 尿剂 上述药物三药联合 难治性高血压 加用螺内酯（25-50mg/d）或其它利尿剂， 或-受体阻滞剂，或-受体阻滞剂 起始治疗 两药联合 第2步 三药联合 第3步 三药联合+螺内 酯或其它药物 考虑转诊到专科中心 行进一步检查 低风险1级高血压 （收缩压150mmHg） 或高龄（80岁）或 虚弱患者可考虑单药 治疗 对于收缩压 130mmHg，且有 心血管疾病的极高 危人群，可考虑启 动降压治疗

20、 ACEI/ARB+CCB 或AECI/ARB+利尿剂 （或袢利尿剂） ACEI/ARB+CCB+利尿剂 （或袢利尿剂）b 难治性高血压 加用螺内酯c（25-50mg/d）或其它利尿 剂，或-受体阻滞剂，或-受体阻滞剂 起始治疗 两药联合 第2步 三药联合 第3步 三药联合+螺内 酯或其它药物 注：a：CKD定义为eGFR60ml/min/1.72m2伴或不伴有蛋白尿；b：当eGFR30ml/min/1.72m2时选用袢利尿 剂，因为当eGFR下降到这一水平时，噻嗪类/噻嗪样利尿剂的效应显著降低/无效；c：螺内酯治疗时注 意高钾血症风险，特别是eGFR30%应该及时评估患者有无肾血管病变 AC

21、EI/ARBa+利尿剂b（或袢利尿剂） +-受体阻滞剂 ACEI/ARBa+利尿剂b（或袢利尿剂） +-受体阻滞剂+MRAc 注：a：根据最新心衰指南，考虑使用血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂代替ACEI或ARB。 b：利尿剂是指噻嗪类/噻嗪样利尿剂，考虑使用袢利尿剂作为水肿患者的替代方案。c： 盐皮质激素拮抗剂（螺内酯或依普利酮）。 起始治疗 第2步 当射血分数下降型心衰不需要降压治疗时，应根据最新心力衰竭指南进行治疗当射血分数下降型心衰不需要降压治疗时，应根据最新心力衰竭指南进行治疗 ACEI/ARBa+利尿剂b（或袢利尿剂） +-受体阻滞剂 ACEI/ARB+-受体阻滞剂+二氢吡啶类 CCB