心衰进展药理药效研究-动物模型

1、心力衰竭诊治新进展心力衰竭诊治新进展 w温州医学院附属第一医院温州医学院附属第一医院 w 徐力辛徐力辛 w 心力衰竭是一种复杂的临床症状群心力衰竭是一种复杂的临床症状群,是各是各 种心脏病的严重阶段种心脏病的严重阶段,其发病率高其发病率高,5年存活年存活 率与恶性肿瘤相仿。率与恶性肿瘤相仿。 w 据我国据我国50家医院住院病例调查家医院住院病例调查,心力衰竭心力衰竭 住院率只占同期心血管病的住院率只占同期心血管病的20%,但死亡但死亡 率却占率却占40%,提示预后严重。提示预后严重。 w 心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤 (心肌梗死、血液动力负荷过重、炎

2、症心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症),引引 起心肌结构和功能的变化起心肌结构和功能的变化,最后导致心室泵最后导致心室泵 血功能低下。血功能低下。 w ,心力衰竭是一种进行性的病变心力衰竭是一种进行性的病变,一旦起始以一旦起始以 后后,即使没有新的心肌损害即使没有新的心肌损害,临床亦处于稳定临床亦处于稳定 阶段阶段,仍可自身不断发展仍可自身不断发展(selfperpetuationg)。 w 目前已明确目前已明确,导致心力衰竭发生发展的基导致心力衰竭发生发展的基 本机制是心室重塑。本机制是心室重塑。 w 心室重塑是由于一系列复杂的分子和细胞心室重塑是由于一系列复杂的分子和细胞 机制导致心肌结构、

3、功能和表型的变化。机制导致心肌结构、功能和表型的变化。 这些变化包括这些变化包括:心肌细胞肥大、凋亡心肌细胞肥大、凋亡,胚胎胚胎 基因和蛋白质的再表达基因和蛋白质的再表达,心肌细胞外基质心肌细胞外基质 量和组成的变化。量和组成的变化。 w 临床表现为临床表现为:心肌质量、心室容量的增加心肌质量、心室容量的增加 和心室形状的改变和心室形状的改变(横径增加呈球状横径增加呈球状)。 w 在初始的心肌损伤以后在初始的心肌损伤以后,有多种内源性的有多种内源性的 神经内分泌和细胞因子的激活神经内分泌和细胞因子的激活,包括去甲肾包括去甲肾 上腺素、血管紧张素上腺素、血管紧张素()、醛固、醛固 酮酮,其他如内

4、皮素、肿瘤坏死因子等其他如内皮素、肿瘤坏死因子等,在心在心 力衰竭患者均有循环水平或组织水平的升力衰竭患者均有循环水平或组织水平的升 高。高。 w 神经内分泌细胞因子系统的长期、慢性神经内分泌细胞因子系统的长期、慢性 激活促进心肌重塑激活促进心肌重塑,加重心肌损伤和心功能加重心肌损伤和心功能 恶化恶化,又进一步激活神经内分泌细胞因子等又进一步激活神经内分泌细胞因子等, 形成恶性循环。形成恶性循环。 w 应用正性肌力药直接刺激心肌收缩应用正性肌力药直接刺激心肌收缩,以及以及 应用血管扩张剂减轻左室射血阻抗以增加应用血管扩张剂减轻左室射血阻抗以增加 左室射血的一些治疗措施左室射血的一些治疗措施,在

5、初期都能改在初期都能改 善临床症状善临床症状,但长期应用却导致死亡率增但长期应用却导致死亡率增 加加,某些药物还增加猝死。某些药物还增加猝死。 w 一些能改善心肌重塑的神经内分泌拮抗剂一些能改善心肌重塑的神经内分泌拮抗剂 如血管紧张素转换酶如血管紧张素转换酶()抑制剂和抑制剂和 受受 体阻滞剂体阻滞剂,虽然在治疗早期对血流动力学的虽然在治疗早期对血流动力学的 改善不明显改善不明显,甚至恶化甚至恶化,但长期应用却能改善但长期应用却能改善 心肌的生物学功能心肌的生物学功能,改善临床症状和心功能改善临床症状和心功能, 左室射血分数左室射血分数()增加增加,提高生活质提高生活质 量量,降低死亡和心血管

6、事件的危险性。降低死亡和心血管事件的危险性。 w 心力衰竭的治疗目标不仅仅是改善症状、心力衰竭的治疗目标不仅仅是改善症状、 提高生活质量提高生活质量,更重要的是针对心肌重塑的更重要的是针对心肌重塑的 机制机制,防止和延缓心肌重塑的发展防止和延缓心肌重塑的发展,从而降低从而降低 心力衰竭的死亡率和住院率。心力衰竭的死亡率和住院率。 w 随着对随着对“心室重塑是心衰发生、发展机制心室重塑是心衰发生、发展机制” 认识的逐步深入认识的逐步深入,以及神经内分泌拮抗剂以及神经内分泌拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素转换酶抑制剂和 受体阻受体阻 滞剂等成功地降低心衰死亡率和病残率所滞剂等成功地降低心

7、衰死亡率和病残率所 提供的实证提供的实证,“新的常规治疗或标准治疗新的常规治疗或标准治疗” 已取代了传统的已取代了传统的“强心、利尿、扩血管的强心、利尿、扩血管的 常规治疗常规治疗”。 充血性心力衰竭的病理生理充血性心力衰竭的病理生理 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 内皮素内皮素 血管加压素血管加压素 血管紧张素血管紧张素 IIII 醛固酮醛固酮 细胞因子细胞因子 钠潴留钠潴留 周围血管收缩周围血管收缩 心肌细胞直接毒性作用心肌细胞直接毒性作用 导致心肌纤维化导致心肌纤维化 泵衰竭泵衰竭 心律失常心律失常 Padden CHF USAFP 2004 心力衰竭患者的临床评定心力衰竭患者的临床评定 一、

8、临床评估一、临床评估 w (一一)心脏病性质及程度判断收缩期心力衰心脏病性质及程度判断收缩期心力衰 竭的临床表现为竭的临床表现为: w (1)左心室增大、左心室收缩末期容量增加左心室增大、左心室收缩末期容量增加 及及40%。 w (2)有基础心脏病的病史、症状及体征。有基础心脏病的病史、症状及体征。 w (3)有或无呼吸困难、乏力和液体潴留有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水水 肿肿)等症状。等症状。 新纽约心脏病协会心功能分级与预后 分级分级定义定义预后预后 体力活动不受限体力活动不受限 5年死亡率年死亡率20% 体力活动轻度受限，一般活动出现症体力活动轻度受限，一般活动出现症 状状(如爬楼梯

9、如爬楼梯) 年死亡率年死亡率3-25% 体力活动明显受限限制，小于一般活体力活动明显受限限制，小于一般活 动出现症状动出现症状(如洗澡，房间内行走）如洗澡，房间内行走） 年死亡率年死亡率10- 45% 不能从事任何体力活动（都有不适），不能从事任何体力活动（都有不适）， 静息下出现症状静息下出现症状 年死亡率年死亡率40- 50% 非常主观；非常主观；症状：乏力，气促，心绞痛症状：乏力，气促，心绞痛 Palliative Care for Patients With Heart Failure JAMA Vol. 291 No. 20, May 26, 2004 Killip分级分级 急性心肌

10、梗塞的心力衰竭急性心肌梗塞的心力衰竭 w 级：无心力衰竭征象，但级：无心力衰竭征象，但PCWP（肺毛细血管楔嵌压）（肺毛细血管楔嵌压） 可升可升 高，病死率高，病死率0-5%。 w 级：轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两肺野的级：轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两肺野的 50%， 可出现第三心音、奔马律、持续性窦性心动过速或可出现第三心音、奔马律、持续性窦性心动过速或 其它心其它心 律失常，静脉压升高，有肺淤血的律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现，病死线表现，病死 率率10- 20%。 w 级：重度心力衰竭，肺罗音出现范围大于两肺的级：重度心力衰竭，肺罗音出现范围大于两肺的50%，

11、 可出可出 现急性肺水肿，病死率现急性肺水肿，病死率35-40%。 w 级：出现心原性休克，血压小于级：出现心原性休克，血压小于90mmHg，尿少于每小，尿少于每小 时时 20ml，皮肤湿冷，呼吸加速，脉率大于，皮肤湿冷，呼吸加速，脉率大于100次次/分，病死分，病死 率率 85-95%。 w 级：出现心原性休克及急性肺水肿，病死率极高。级：出现心原性休克及急性肺水肿，病死率极高。 心功能评价 6分钟步行试验分钟步行试验 w 方法简易、安全、方便，用以评定慢性心方法简易、安全、方便，用以评定慢性心 衰衰 w 分级分级 重度：重度：150m 中度：中度：150425m 轻度：轻度：426550m

12、 舒张功能不全性心力衰竭的诊舒张功能不全性心力衰竭的诊 断断 w （中国心衰协会简化标准）（中国心衰协会简化标准） w 临床上存在可导致左室舒张功能障碍的临床上存在可导致左室舒张功能障碍的 心血管系统疾病。心血管系统疾病。 w 有呼吸困难等左心衰竭症状。有呼吸困难等左心衰竭症状。 w 体征和体征和X线检查示肺淤血。线检查示肺淤血。 w 左室不大，左室射血分数左室不大，左室射血分数50%。 新新ACC/AHA 心衰指南：心衰指南： 心衰分期心衰分期 危险因素，无心脏结构异常危险因素，无心脏结构异常 高血压高血压 冠心病冠心病 糖尿病糖尿病 心肌病家族史心肌病家族史 心脏结构异常无症状心脏结构异常

13、无症状 左室收缩功能障碍 陈旧心梗 无症状瓣膜病 症状性心力衰竭症状性心力衰竭 已知心脏器质性疾病已知心脏器质性疾病 气短和乏力气短和乏力 活动耐量下降活动耐量下降 A B C 顽固性终顽固性终 末期心衰末期心衰 最佳药物治疗 仍有静息呼吸困难 D 心衰的分期心衰的分期 w 分四期 w 是美国心脏病学会决定对心衰采用的一种新 分类方法 w 是NYHA分级的重要补充 w A期期 w 有心衰高危因素，无心脏结构功能异常有心衰高危因素，无心脏结构功能异常。 w 如高血压、冠心病、糖尿病、心脏毒性药如高血压、冠心病、糖尿病、心脏毒性药 物应用史、酗酒史、风湿热史、心肌病家物应用史、酗酒史、风湿热史、心

14、肌病家 族史等。族史等。 w B期期 w 已有心脏结构异常，无心衰症状与体征已有心脏结构异常，无心衰症状与体征 w 如左室肥厚、扩大、纤维化或收缩力下降，如左室肥厚、扩大、纤维化或收缩力下降， 无症状心瓣膜病，心梗史者。无症状心瓣膜病，心梗史者。 w C期期 w 心脏结构异常，有过或仍有心衰症状心脏结构异常，有过或仍有心衰症状 w 左心功能不全引起的呼吸困难或乏力。左心功能不全引起的呼吸困难或乏力。 w D期期 w 最强的药物治疗和休息时症状严重，需要特殊治最强的药物治疗和休息时症状严重，需要特殊治 疗措施如：机械循环支持、持续正性肌力药输注、疗措施如：机械循环支持、持续正性肌力药输注、 心脏

15、移植和临终关怀的终末期心衰。心脏移植和临终关怀的终末期心衰。 w 反复因心衰住院和不能安全出院者、等待心脏移反复因心衰住院和不能安全出院者、等待心脏移 植者、需机械循环支持者、持续正性肌力药输注植者、需机械循环支持者、持续正性肌力药输注 者、接受临终关怀者。者、接受临终关怀者。 治疗治疗 w A：治疗高血压，戒烟，降血脂，控制血糖，治疗高血压，戒烟，降血脂，控制血糖， 糖尿病及血管硬化者用糖尿病及血管硬化者用ACEI w B：A期所有治疗措施，心梗史和心功能减低期所有治疗措施，心梗史和心功能减低 者应用者应用ACEI和和阻滞剂。阻滞剂。 w C： A期所有治疗措施，常规应用：利尿剂、期所有治疗

16、措施，常规应用：利尿剂、 ACEI、阻滞剂、洋地黄、低盐饮食。阻滞剂、洋地黄、低盐饮食。 w D： A、B、C期所有治疗措施，机械辅助装置，心脏期所有治疗措施，机械辅助装置，心脏 移植，持续正性肌力药输注（不是间断），临终关怀。移植，持续正性肌力药输注（不是间断），临终关怀。 w 新的新的ACC/AHAACC/AHA分类的意义分类的意义 u识别危险因素和结构异常识别危险因素和结构异常 u心力衰竭为进行性发展特征心力衰竭为进行性发展特征 u不可能从不可能从D期逆转到期逆转到C期期 uNYAH基于症状分期，可以逆转基于症状分期，可以逆转 u既强度治疗策略的重要性，也强调了预防既强度治疗策略的重要性

17、，也强调了预防 效果效果 心力衰竭的临床评定心力衰竭的临床评定 1 根据病史及体格检查根据病史及体格检查 w 提供各种心脏病的病因线索提供各种心脏病的病因线索,如冠心病、心如冠心病、心 脏瓣膜病、高血压、心肌病和先天性心脏脏瓣膜病、高血压、心肌病和先天性心脏 病。根据临床症状及体征判断左心衰竭、病。根据临床症状及体征判断左心衰竭、 右心衰竭或全心衰竭。右心衰竭或全心衰竭。 2 二维超声心动图二维超声心动图: w (1)诊断心包、心肌或心脏瓣膜疾病。诊断心包、心肌或心脏瓣膜疾病。 w (2)定量或定性房室内径定量或定性房室内径,心脏几何形状心脏几何形状,室壁厚度室壁厚度, 室壁运动室壁运动,心包

18、、瓣膜及血管结构心包、瓣膜及血管结构,瓣膜狭窄定量、瓣膜狭窄定量、 关闭不全程度关闭不全程度,测量测量,左室舒张末期容量左室舒张末期容量 ()和收缩末期容量和收缩末期容量()。 w (3)区别舒张功能不全和收缩功能不全区别舒张功能不全和收缩功能不全, 40%为左室收缩功能不全。还能鉴别收为左室收缩功能不全。还能鉴别收 缩功能不全或其他原因引起的心力衰竭。缩功能不全或其他原因引起的心力衰竭。 w (4)及是判断收缩功能和预后及是判断收缩功能和预后 的最有价值的指标。左室收缩末期容量指数的最有价值的指标。左室收缩末期容量指数( =/体表面积体表面积)达达45/2的的 冠心病患者冠心病患者,其死亡率

19、增加其死亡率增加3倍。倍。 w (5)为评价治疗效果提供客观指标。为评价治疗效果提供客观指标。 w 2与造影或尸检比较与造影或尸检比较,测量左室容量和测量左室容量和 相关较好相关较好,但准确数据的采集取但准确数据的采集取 决于心室图像内膜的清晰度决于心室图像内膜的清晰度,并要求有较并要求有较 好的重复性。好的重复性。 w 在某些老龄、肥胖和肺气肿患者在某些老龄、肥胖和肺气肿患者,获得满获得满 意的意的2图像较为困难。图像较为困难。 3 核素心室造影及核素心肌灌核素心室造影及核素心肌灌 注显像注显像 w 核素心室造影可准确测定左室容量、核素心室造影可准确测定左室容量、 及室壁运动。核素心肌灌注显

20、像可诊及室壁运动。核素心肌灌注显像可诊 断心肌缺血和心肌梗死断心肌缺血和心肌梗死,对鉴别扩张型心肌对鉴别扩张型心肌 病和缺血性心肌病有一定帮助。病和缺血性心肌病有一定帮助。 4 线胸像线胸像: w 提供心脏增大提供心脏增大,肺淤血、肺水肿及原有肺部肺淤血、肺水肿及原有肺部 疾病信息。疾病信息。 5 心电图心电图: w 提供既往心肌梗死提供既往心肌梗死,左室肥厚左室肥厚,广泛心肌损害广泛心肌损害 及心律失常信息。及心律失常信息。 6 冠状动脉造影冠状动脉造影: w 有心绞痛或既往有心肌梗死有心绞痛或既往有心肌梗死,需血管重建者需血管重建者 或临床怀疑冠心病者应行冠状动脉造影或临床怀疑冠心病者应行

21、冠状动脉造影,也也 可鉴别缺血性和非缺血性心肌病。可鉴别缺血性和非缺血性心肌病。 w 但冠状动脉造影不能判断存活心肌。存活但冠状动脉造影不能判断存活心肌。存活 心肌的评估对陈旧性心肌梗死患者血管重心肌的评估对陈旧性心肌梗死患者血管重 建的必要性至关重要。有心肌存活的患者建的必要性至关重要。有心肌存活的患者, 血管重建可有效改善左室功能。血管重建可有效改善左室功能。 7 目前应用于临床判断存活心目前应用于临床判断存活心 肌的方法有肌的方法有: w (1)刺激心肌收缩力储备的小剂量多巴酚丁刺激心肌收缩力储备的小剂量多巴酚丁 胺超声心动图负荷试验胺超声心动图负荷试验()。 w (2)核素心肌灌注显像

22、核素心肌灌注显像(201和和99 )及代谢示踪剂氟脱及代谢示踪剂氟脱 氧葡萄糖氧葡萄糖()判断心肌活性的正电子发判断心肌活性的正电子发 射断层摄影射断层摄影()。 w 小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验评估存小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验评估存 活心肌的临床应用价值已为临床所公认活心肌的临床应用价值已为临床所公认,其诊断其诊断 存活心肌的敏感性为存活心肌的敏感性为80%85%,特异性为特异性为85%。 由于方法简便、安全、价格低廉由于方法简便、安全、价格低廉,可作为评估存可作为评估存 活心肌的首选方法。活心肌的首选方法。 w 201再注射心肌显像是一种比较可靠的评价再注射心肌显像是一种比较

23、可靠的评价 存活心肌的方法。硝酸酯存活心肌的方法。硝酸酯99 心心 肌显像可提高评价存活心肌的准确性。核素诊肌显像可提高评价存活心肌的准确性。核素诊 断心肌存活性的敏感性为断心肌存活性的敏感性为90%,特异性特异性70%。 w 灌注、代谢显像是评价存活心肌的最可灌注、代谢显像是评价存活心肌的最可 靠的无创方法靠的无创方法,但价格昂贵但价格昂贵,技术复杂。技术复杂。 8 心肌活检心肌活检 w 对不明原因的心肌病诊断价值有限对不明原因的心肌病诊断价值有限,有助于有助于 明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断 心衰的生化指标 BNP w 脑利钠肽脑利钠肽( brain na

24、triuretic peptide , B type natriuretic peptide , BNP) w BNP 是是1988 年日本学者年日本学者Sudoh 首先在猪脑首先在猪脑 组织中分离出来。随后的研究发现人类心组织中分离出来。随后的研究发现人类心 肌组织中也大量存在。肌组织中也大量存在。 w BNP 是利钠肽系统的一种肽类激素是利钠肽系统的一种肽类激素,此系统此系统 还包括心钠素、还包括心钠素、C 型利钠肽、利尿素和血型利钠肽、利尿素和血 管利尿肽等。管利尿肽等。 w BNP 主要由心脏合成和分泌主要由心脏合成和分泌,本质上是一种心脏本质上是一种心脏 神经激素神经激素,只有在血容

25、量增加和压力超负荷的情况只有在血容量增加和压力超负荷的情况 下才反应性地从心室分泌。下才反应性地从心室分泌。 w BNP 具有利尿、利钠、扩张血管、抑制肾素血管具有利尿、利钠、扩张血管、抑制肾素血管 紧张素醛固酮系统和交感神经系统以及抗血管平紧张素醛固酮系统和交感神经系统以及抗血管平 滑肌细胞、内皮细胞的增殖等作用。滑肌细胞、内皮细胞的增殖等作用。 w BNP 主要反映心室负荷增加程度。在心力衰竭情主要反映心室负荷增加程度。在心力衰竭情 况下况下,血浆血浆BNP 浓度增加浓度增加,除有利尿和利钠作用外除有利尿和利钠作用外, 可能还通过心室充盈作用而减轻体液负荷过重及可能还通过心室充盈作用而减轻

26、体液负荷过重及 静脉充血。静脉充血。 w 在心力衰竭早期病人在心力衰竭早期病人,BNP 分泌增加可抵抗或延分泌增加可抵抗或延 缓体循环和肾血管收缩及其所引起的心脏前负荷缓体循环和肾血管收缩及其所引起的心脏前负荷 增加和肾脏钠潴留。给心力衰竭病人输注人工合增加和肾脏钠潴留。给心力衰竭病人输注人工合 成的成的BNP 可降低肺毛细血管楔压和体循环血管阻可降低肺毛细血管楔压和体循环血管阻 力力,同时降低左心前后负荷同时降低左心前后负荷,增加心脏指数及每搏增加心脏指数及每搏 输出量指数输出量指数,但对心率和动脉压影响甚微。但对心率和动脉压影响甚微。 w 心脏功能受损时心脏功能受损时BNP 不仅分泌的速度

27、快、数量大不仅分泌的速度快、数量大 而且对血容量、心脏功能调节发挥着重要作用。而且对血容量、心脏功能调节发挥着重要作用。 有鉴于此有鉴于此,有人称有人称BNP 为为“心脏负荷应急救援分心脏负荷应急救援分 子子” 。 w 近年来研究发现近年来研究发现,BNP 具有重要的病理生具有重要的病理生 理学意义理学意义,可作为心力衰竭的血浆标志物可作为心力衰竭的血浆标志物, 用于心力衰竭的诊断、严重程度的判断、用于心力衰竭的诊断、严重程度的判断、 治疗、预后评估治疗、预后评估,指导正确、有效地治疗指导正确、有效地治疗 心力衰竭。心力衰竭。 BNP 浓度浓度(pg/ml) 186 22 791 165 20

28、13 266 轻度轻度 (n=27) 中度中度 (n=34) 重度重度 (n=36) 0 500 1000 1500 2000 2500 Maisel A. et al. J Am Coll Cardiol 2001;37(2):379-85 无心衰无心衰 (n=770) 非心源性气促非心源性气促 +左室功能不全左室功能不全 (n=72) 心源性气促心源性气促 (n=744) 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 BNP (pg/ml) N Engl J Med 347:161 炎症反应与心衰炎症反应与心衰 w 人免疫球蛋白人免疫球蛋白kappa 和和 lambda

29、 轻链是完整免疫轻链是完整免疫 球蛋白的蛋白组成成分，由成熟球蛋白的蛋白组成成分，由成熟B淋巴细胞产生。淋巴细胞产生。 由于其数量明显多于重链，因此在血浆和尿中以由于其数量明显多于重链，因此在血浆和尿中以 游离轻链的形式存在。游离轻链的形式存在。 w 免疫球蛋白游离轻链浓度增加出现在恶液质以及免疫球蛋白游离轻链浓度增加出现在恶液质以及 其他淋巴细胞相关的免疫增生性疾病。其他淋巴细胞相关的免疫增生性疾病。 w 资料显示免疫球蛋白游离轻链介导抗原特异性的、资料显示免疫球蛋白游离轻链介导抗原特异性的、 肥大细胞依赖的类超敏反应。肥大细胞依赖的类超敏反应。 w 由于最新研究提示肥大细胞以及其调节因子在

30、心由于最新研究提示肥大细胞以及其调节因子在心 衰中起重要作用，人们已经注意在心衰患者检测衰中起重要作用，人们已经注意在心衰患者检测 免疫球蛋白游离轻链。免疫球蛋白游离轻链。 游离轻链与心力衰竭 w该研究显示该研究显示:心衰多克隆心衰多克隆B淋巴细胞激淋巴细胞激 活，同时游离轻链的生成增多。活，同时游离轻链的生成增多。 w这些发现导致一个新的概念：免疫球这些发现导致一个新的概念：免疫球 蛋白游离轻链为免疫细胞与心衰的发蛋白游离轻链为免疫细胞与心衰的发 展提供了功能性连接，同时针对心衰展提供了功能性连接，同时针对心衰 发病及治疗指出了新的研究方向。发病及治疗指出了新的研究方向。 心力衰竭的预防心力

31、衰竭的预防 一、防止初始的心肌一、防止初始的心肌 w 损伤冠状动脉疾病和高血压已逐渐上升为心力衰损伤冠状动脉疾病和高血压已逐渐上升为心力衰 竭的主要病因竭的主要病因,积极控制血压、血糖、调脂治疗和积极控制血压、血糖、调脂治疗和 戒烟等戒烟等,可减少发生心力衰竭的危险性。可减少发生心力衰竭的危险性。4 (Scandinavian Simvastatin Survival Study)试验表试验表 明明,降低胆固醇后降低胆固醇后, 使总死亡率降低使总死亡率降低30%,发生心力发生心力 衰竭的危险性亦降低了衰竭的危险性亦降低了20%(=0 015)。 w (Systolic Hypertension

32、 in the Elderly Program)试验显示试验显示,降低血压使卒中危险性降低降低血压使卒中危险性降低 30%,心力衰竭危险性降低心力衰竭危险性降低49%(0 001),特别是特别是 以往有心肌梗死史者以往有心肌梗死史者,发生心力衰竭的危险性降低发生心力衰竭的危险性降低 达达81%(=0 002)。 w (Heart Outcomes Prevention Evaluation study)试验显示试验显示,对心血管病高对心血管病高 危人群不伴有心力衰竭或左室功能低下者危人群不伴有心力衰竭或左室功能低下者 应用雷米普利治疗应用雷米普利治疗,心血管事件的复合危险心血管事件的复合危险

33、性降低性降低22%;心力衰竭的危险性亦降低心力衰竭的危险性亦降低16%。 w 在国内控制组在国内控制组溶血性链球菌感染溶血性链球菌感染,预防预防 风湿热和瓣膜性心脏病风湿热和瓣膜性心脏病,戒除酗酒以防止酒戒除酗酒以防止酒 精中毒性心肌病亦是重要的措施。精中毒性心肌病亦是重要的措施。 二、防止心肌进一步损伤二、防止心肌进一步损伤 w 急性心肌梗死期间急性心肌梗死期间,溶栓治疗或冠状动脉血管成形溶栓治疗或冠状动脉血管成形 术术,使有效再灌注的心肌节段得以防止缺血性损伤。使有效再灌注的心肌节段得以防止缺血性损伤。 临床试验已证明可降低死亡率和发生心力衰竭的临床试验已证明可降低死亡率和发生心力衰竭的

34、危险性。危险性。 w 对近期从心肌梗死恢复的患者对近期从心肌梗死恢复的患者,应用神经内分泌拮应用神经内分泌拮 抗剂抗剂(抑制剂或抑制剂或 受体阻滞剂受体阻滞剂),可降低再梗可降低再梗 死或死亡的危险性死或死亡的危险性,特别是心肌梗死时伴有心力衰特别是心肌梗死时伴有心力衰 竭的患者。抑制剂和竭的患者。抑制剂和 受体阻滞剂合并应受体阻滞剂合并应 用可有互补效益。用可有互补效益。 w 急性心肌梗死无心力衰竭的患者急性心肌梗死无心力衰竭的患者,应用阿司匹林可应用阿司匹林可 降低再梗死的危险而有利于防止心力衰竭。降低再梗死的危险而有利于防止心力衰竭。 三、防止心肌损伤后的恶化三、防止心肌损伤后的恶化 w

35、 已有左室功能不全已有左室功能不全,不论是否伴有症状不论是否伴有症状,应用应用 抑制剂均可防止发展成严重心力衰竭的危险性。抑制剂均可防止发展成严重心力衰竭的危险性。 w SAVE(Survival And Ventricular Enlargement study) 试验、试验、(Acute Infarction Ramipril Efficacy study)试验、试验、(Trandolapril Cardiac Evaluation)试验试验,均入选心肌梗死后患者均入选心肌梗死后患者,应用应用 抑制剂分别使总死亡率降低抑制剂分别使总死亡率降低19%、27%和和22%;心心 力衰竭发生的危险

36、性降低力衰竭发生的危险性降低22%、23%和和29%。 w SOLVD(Studies of Left Ventricular Dysfunction)预预 防试验防试验,观察缺血或非缺血性心脏病观察缺血或非缺血性心脏病,35%、 无或仅有轻度心力衰竭症状的患者应用依那普利治无或仅有轻度心力衰竭症状的患者应用依那普利治 疗疗,使因心力衰竭死亡和住院的复合危险性降低使因心力衰竭死亡和住院的复合危险性降低20%。 心力衰竭一般治疗心力衰竭一般治疗 w 一、一、去除或缓解基本病因去除或缓解基本病因 w 所有心力衰竭患者都应对导致心力衰竭的所有心力衰竭患者都应对导致心力衰竭的 基本病因进行评价。基本病

37、因进行评价。 w 凡有原发性瓣膜病并心力衰竭心凡有原发性瓣膜病并心力衰竭心 功能功能级及以上级及以上,主动脉瓣疾患有晕厥、心主动脉瓣疾患有晕厥、心 绞痛的患者均应予手术修补或置换瓣膜。绞痛的患者均应予手术修补或置换瓣膜。 w 缺血性心肌病心力衰竭患者伴心绞痛缺血性心肌病心力衰竭患者伴心绞痛,左室左室 功能低下但证实有存活心肌的患者功能低下但证实有存活心肌的患者,冠状动冠状动 脉血管重建术可望改善心功能。脉血管重建术可望改善心功能。 w 其他如甲状腺功能亢进的治疗其他如甲状腺功能亢进的治疗,室壁瘤的手室壁瘤的手 术矫正等均应注意。术矫正等均应注意。 二、去除诱发因素二、去除诱发因素 w 控制感染

38、控制感染,治疗心律失常特别是心房颤动并治疗心律失常特别是心房颤动并 快速心室律快速心室律;纠正贫血、电解质紊乱纠正贫血、电解质紊乱;注意是注意是 否并发肺梗死等。否并发肺梗死等。 三、改善生活方式三、改善生活方式 w 降低新的心脏损害的危险性降低新的心脏损害的危险性: w 戒烟、戒烟、 w 戒酒戒酒, w 肥胖患者应减轻体重。肥胖患者应减轻体重。 w 控制高血压、高血脂、糖尿病。控制高血压、高血脂、糖尿病。 w 饮食宜低脂、低盐饮食宜低脂、低盐, w 重度心力衰竭患者应限制入水量重度心力衰竭患者应限制入水量, 每日称体每日称体 重以早期发现液体潴留。重以早期发现液体潴留。 改善生活方式改善生活

39、方式 w 鼓励心力衰竭患者作动态运动鼓励心力衰竭患者作动态运动,以避免以避免 去适应状态。去适应状态。 w 重度心力衰竭患者重度心力衰竭患者,可在床边小坐可在床边小坐,其他不其他不 同程度的心力衰竭患者同程度的心力衰竭患者,可每日多次步行可每日多次步行,每每 次次35min; w 心力衰竭稳定心力衰竭稳定,心功能较好者心功能较好者,可在专业人可在专业人 员监护下进行症状限制性有氧运动员监护下进行症状限制性有氧运动,如步行如步行, 每周每周35次次,每次每次2030min。 w 避免作用力的等长运动。避免作用力的等长运动。 四、密切观察病情演变四、密切观察病情演变 w 定期随访应特别了解患者对饮

40、食及药物治定期随访应特别了解患者对饮食及药物治 疗的顺从性疗的顺从性,药物的不良反应等药物的不良反应等,及时发现病及时发现病 情恶化并采取措施。情恶化并采取措施。 五、关于心肌能量药物的应五、关于心肌能量药物的应 用问题用问题 w 心肌能量药物如辅酶心肌能量药物如辅酶10、肌苷、肌苷、1,6二磷二磷 酸果糖或某些激素如生长激素等常用于心力酸果糖或某些激素如生长激素等常用于心力 衰竭的治疗。衰竭的治疗。 w 它们对心力衰竭的有效性和作用机制它们对心力衰竭的有效性和作用机制,短短 期和长期应用的安全性等均未经过验证期和长期应用的安全性等均未经过验证, 这这 些制剂和已肯定的治疗心力衰竭有效药物之些

41、制剂和已肯定的治疗心力衰竭有效药物之 间是否有相互作用亦不清楚。间是否有相互作用亦不清楚。 w 不推荐应用营养制剂或激素治疗。不推荐应用营养制剂或激素治疗。 六、注意避免应用的药物六、注意避免应用的药物 w 非甾体类抗炎药物如吲哚美辛非甾体类抗炎药物如吲哚美辛(消炎痛消炎痛)、 w 类抗心律失常药类抗心律失常药 w 大多数的钙拮抗剂均应避免应用。大多数的钙拮抗剂均应避免应用。 瓣膜性心脏病心力衰竭瓣膜性心脏病心力衰竭 w 在瓣膜性心脏病患者在瓣膜性心脏病患者,主要问题是瓣膜本身主要问题是瓣膜本身 有机械性损害有机械性损害,而任何内科治疗或药物均不而任何内科治疗或药物均不 能使其消除或缓解。能使

42、其消除或缓解。 w 实验研究表明实验研究表明,单纯的心肌细胞牵拉刺激就单纯的心肌细胞牵拉刺激就 可促发心肌重塑可促发心肌重塑,因而治疗瓣膜性心脏病的因而治疗瓣膜性心脏病的 关键就是修复瓣膜损害。关键就是修复瓣膜损害。 w心衰的治疗心衰的治疗 利尿剂利尿剂 w利尿剂是有液体潴留心力衰竭利尿剂是有液体潴留心力衰竭(心衰心衰) 患者治疗策略的重要组分。患者治疗策略的重要组分。 w单用利尿剂或单用卡托普利治疗对比单用利尿剂或单用卡托普利治疗对比 试验表明试验表明,液体潴留常出现在用卡托普液体潴留常出现在用卡托普 利治疗的心衰患者。利治疗的心衰患者。 w利尿剂是心衰治疗不可缺少的药物。利尿剂是心衰治疗不

43、可缺少的药物。 w 一、心衰与水、钠潴留肾血流的减少和一系一、心衰与水、钠潴留肾血流的减少和一系 列神经、体液激素的激活是慢性心衰征候群列神经、体液激素的激活是慢性心衰征候群 的主要病理生理基础。多数心衰患者肾脏有的主要病理生理基础。多数心衰患者肾脏有 效血流量的减少与心排出量的下降相平行。效血流量的减少与心排出量的下降相平行。 w 肾脏的水、钠和一些代谢产物肾脏的水、钠和一些代谢产物(如尿素和肌如尿素和肌 酐酐)排泄的减少，钾和镁从尿液丢失增加排泄的减少，钾和镁从尿液丢失增加,这这 也构成慢性心衰的临床症状。也构成慢性心衰的临床症状。 w 未经治疗的慢性心衰患者未经治疗的慢性心衰患者, 总钠

44、量比正常增总钠量比正常增 加加5%到到40%,水分增加水分增加5%到到45%;而机体的而机体的 总钾量则减少总钾量则减少5%到到20%。 二、利尿剂的种类及作用部位二、利尿剂的种类及作用部位 w 襻利尿剂襻利尿剂 w 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 w 保钾利尿剂保钾利尿剂 保钾利尿剂 抑制远曲小管和 集合管钠的重吸收 皮层 髓质 噻嗪类噻嗪类 抑制远曲小管 的Cl-Na主动交换 Henle氏绊 集合管 髓袢袢利尿剂 抑制Henle氏绊升支髓 质粗段的Cl-Na-K交换 w 襻利尿剂增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的襻利尿剂增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的 20%25%,且能加强自由水的清除且能加强自由水的清

45、除,除肾功除肾功 能 严 重 受 损能 严 重 受 损 内 生 肌 酐 清 除 率内 生 肌 酐 清 除 率 0.08ml/s(5ml/min)者外者外,一般均能保持其一般均能保持其 利尿效果。利尿效果。 w 噻嗪类利尿剂增加钠排泄的分数仅为滤过噻嗪类利尿剂增加钠排泄的分数仅为滤过 钠负荷的钠负荷的5%10%,使自由水的排泄较少使自由水的排泄较少, 当肾功能受到中度损害当肾功能受到中度损害内生肌酐清除率内生肌酐清除率 0.5ml/s(30ml/min)时遂丧失其利尿效果。时遂丧失其利尿效果。 因此因此,襻利尿剂是多数心衰患者的首选药物襻利尿剂是多数心衰患者的首选药物。 三、利尿剂在心衰临床治疗

46、中三、利尿剂在心衰临床治疗中 应用应用: w (1)与任何其他治疗心衰药物相比与任何其他治疗心衰药物相比,利尿剂能利尿剂能 更快地缓解心衰症状更快地缓解心衰症状,使肺水肿和外周水肿使肺水肿和外周水肿 在数小时或数天内得到消散。在数小时或数天内得到消散。 w (2)利尿剂是唯一能够完全控制心衰液体潴利尿剂是唯一能够完全控制心衰液体潴 留的药物。虽然留的药物。虽然,洋地黄和小剂量洋地黄和小剂量 也能增加尿钠排泄也能增加尿钠排泄,但很少有心衰患者不使但很少有心衰患者不使 用利尿剂而能保持钠平衡者。尽管如此用利尿剂而能保持钠平衡者。尽管如此,长长 期、恰当地使用和期、恰当地使用和 受体阻滞剂受体阻滞剂

47、 能有效地减少治疗患者的利尿剂用量。能有效地减少治疗患者的利尿剂用量。 w (3)(3)合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物 取得成功的关键要素之一。取得成功的关键要素之一。 w 利尿剂用量不足造成液体潴留利尿剂用量不足造成液体潴留, ,降低对降低对 的反应的反应, ,增加用增加用 受体阻滞剂的风险受体阻滞剂的风险; ; 但利尿剂用量过大则会导致血容量不足但利尿剂用量过大则会导致血容量不足, ,增增 加用和血管扩张剂发生低血压的加用和血管扩张剂发生低血压的 危险危险, ,也加大了和血管紧张素也加大了和血管紧张素受受 体阻滞剂出现肾功能不全的风险。体阻滞剂出现肾功能不

48、全的风险。 w 恰当使用利尿剂应看作是任一有效治疗心恰当使用利尿剂应看作是任一有效治疗心 衰措施的基础。衰措施的基础。 利尿剂起始和维持利尿剂起始和维持: w 从小剂量开始从小剂量开始,如呋塞米每日如呋塞米每日2040,逐渐增加逐渐增加 剂量剂量,以增加尿量以增加尿量,使体重每日减轻。使体重每日减轻。 w 氯噻嗪优先选用于伴有高血压病的心衰患者氯噻嗪优先选用于伴有高血压病的心衰患者,多数多数 心衰患者适宜选用襻类利尿剂心衰患者适宜选用襻类利尿剂,特别当伴有肾功能特别当伴有肾功能 损害或有明显液体潴留者。损害或有明显液体潴留者。 w 在利尿剂治疗的同时应限制钠的摄入量在利尿剂治疗的同时应限制钠的

49、摄入量(每日每日3)。 w 加用小剂量留钾利尿剂比补充钾和镁更为有效和加用小剂量留钾利尿剂比补充钾和镁更为有效和 容易耐受。容易耐受。 w过度担心低血压和氮质血症会造成利过度担心低血压和氮质血症会造成利 尿剂用量不足尿剂用量不足,并有可能导致顽固性水并有可能导致顽固性水 肿。肿。 w一旦液体潴留完全消退一旦液体潴留完全消退,利尿剂应予以利尿剂应予以 维持维持,以防止液体潴留重现。以防止液体潴留重现。 w利尿剂剂量应逐日调整利尿剂剂量应逐日调整,记录患者每日记录患者每日 的体重变化可作为调整利尿剂用量的的体重变化可作为调整利尿剂用量的 基础。基础。 利尿剂治疗的不良作用利尿剂治疗的不良作用 w1

50、.电解质紊乱电解质紊乱: 造成体内重要阳离子造成体内重要阳离子 (钾和镁钾和镁)的丢失的丢失,容易使出现严重的心容易使出现严重的心 律紊乱律紊乱,特别在进行洋地黄治疗的情况特别在进行洋地黄治疗的情况 下。下。 w当当2种利尿剂联合应用时更容易出现电种利尿剂联合应用时更容易出现电 解质的丢失。解质的丢失。 w并用或联合留钾剂并用或联合留钾剂(如螺内脂如螺内脂) 能预防多数心衰患者的电解质丢失。能预防多数心衰患者的电解质丢失。 w2.神经神经-激素的激活激素的激活:利尿剂的使用会增利尿剂的使用会增 加心衰患者内源性神经加心衰患者内源性神经-激素系统的活激素系统的活 性性,特别是肾素特别是肾素 血管

51、紧张素系统血管紧张素系统,一般一般 与利尿剂用量过大有关与利尿剂用量过大有关,并用神经并用神经-激素激素 拮抗剂则可以避免这一不良反应的发拮抗剂则可以避免这一不良反应的发 生。生。 w 3.低血压和氮质血症低血压和氮质血症:过量使用利尿剂会使血压过量使用利尿剂会使血压 降低降低,损伤肾功能损伤肾功能,而低血压和氮质血症也可能而低血压和氮质血症也可能 是心衰恶化的表现。在后一种情况下减少利尿是心衰恶化的表现。在后一种情况下减少利尿 剂的用量遂使心功能进一步恶化。剂的用量遂使心功能进一步恶化。 w 心衰患者如无液体潴留心衰患者如无液体潴留,低血压和氮质血症可能低血压和氮质血症可能 与低血容量有关与

52、低血容量有关,应减少利尿剂用量应减少利尿剂用量;但若患者但若患者 有持续液体潴留有持续液体潴留,则低血压和氮质血症则可能是则低血压和氮质血症则可能是 心衰恶化和外周有效灌注量减少的反映心衰恶化和外周有效灌注量减少的反映,应继续应继续 维持所用的利尿药维持所用的利尿药,并通过短期使用正性肌力剂并通过短期使用正性肌力剂 或扩血管药物改善终末器官的血流灌注。或扩血管药物改善终末器官的血流灌注。 心力衰竭治疗的基石心力衰竭治疗的基石: 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 一、作用机制一、作用机制 w 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂()有益于有益于 慢性心力衰竭慢性心力衰竭()的

53、治疗主要通过两个的治疗主要通过两个 机制机制: w (1)抑制肾素抑制肾素 血管紧张素血管紧张素 醛固酮系统醛固酮系统( )。 w (2)作用于激肽酶作用于激肽酶,抑制缓激肽的降解抑制缓激肽的降解,提高提高 缓激肽水平。缓激肽水平。 w ACEI不仅抑制循环的不仅抑制循环的RAAS,而且也抑制而且也抑制 组织的组织的RAAS。研究表明。研究表明,组织的组织的RAAS在在 CHF的病理机制中起重要作用。的病理机制中起重要作用。 w 当心肌受到急性损伤时循环的当心肌受到急性损伤时循环的RAAS激活激活, 血浆中儿茶酚胺水平增高血浆中儿茶酚胺水平增高;当心脏处于相当心脏处于相 对稳定的代偿状态时神经

54、体液因素活性降对稳定的代偿状态时神经体液因素活性降 低低,但组织的但组织的RAAS仍处于持续激活状态。仍处于持续激活状态。 w ACEI促进缓激肽的作用与抑制血管紧张素促进缓激肽的作用与抑制血管紧张素 (Ang)产生的作用同样重要。产生的作用同样重要。 w 缓激肽降解的减少可引起扩血管的前列腺缓激肽降解的减少可引起扩血管的前列腺 素生成增多和抗增生的效果。动物实验证素生成增多和抗增生的效果。动物实验证 实实,ACEI对心室重塑及生存率的有益影响对心室重塑及生存率的有益影响, 在应用在应用Ang受体阻滞剂受体阻滞剂()的实验中的实验中 未能见到未能见到, 在合并使用激肽抑制剂时在合并使用激肽抑制

55、剂时ACEI 的优点消失了的优点消失了;在临床上长期应用在临床上长期应用ACEI时时, 尽管循环中尽管循环中Ang水平不能持续抑制水平不能持续抑制,但但 ACEI仍发挥长期效益。仍发挥长期效益。 二、疗效评价二、疗效评价 w 迄今已有迄今已有30多项多项7000多例安慰剂对照临床试验评多例安慰剂对照临床试验评 价了价了ACEI对心力衰竭的作用。这些试验表明对心力衰竭的作用。这些试验表明ACEI 对对CHF可产生明显有益的临床作用可产生明显有益的临床作用: w (1)可降低总死亡率可降低总死亡率16%28%。 w (2)显著改善心肌梗死后心功能不全患者的预后。显著改善心肌梗死后心功能不全患者的预

56、后。 w (3)缓解症状缓解症状,包括呼吸困难减轻包括呼吸困难减轻,运动耐受性提高运动耐受性提高,因因 心力衰竭恶化而需急诊住院减少。心力衰竭恶化而需急诊住院减少。 w (4)改善左心室功能改善左心室功能,提高左室射血分数提高左室射血分数(LVEF)值。值。 w (5)减少利尿剂用量减少利尿剂用量,减轻利尿剂所致的一些代谢不减轻利尿剂所致的一些代谢不 良反应良反应,如低钾血症和低钠血症。如低钾血症和低钠血症。 w (6)可防止、延缓可防止、延缓CHF的发生。的发生。 三、临床应用三、临床应用 w 1 适应证适应证:适用于适用于: w (1)所有左心室收缩功能不全所有左心室收缩功能不全( 40%

57、)患者患者,除非有禁忌证或不能耐受除非有禁忌证或不能耐受;无症无症 状的左室收缩功能不全者亦应使用状的左室收缩功能不全者亦应使用,可预防可预防 和延缓发生和延缓发生;伴有体液潴留者应与利伴有体液潴留者应与利 尿剂合用。尿剂合用。 w (2)适用于适用于(轻、中、重度轻、中、重度)患者的长患者的长 期治疗。期治疗。 w 只有长期治疗才可能降低病死率只有长期治疗才可能降低病死率,为了达到为了达到 长期治疗之目的长期治疗之目的,医师和病人都应了解和坚医师和病人都应了解和坚 信以下事实信以下事实: w (1)治疗早期可能出现一些不良反治疗早期可能出现一些不良反 应应,但一般不会影响长期应用。但一般不会

58、影响长期应用。 w (2)症状改善往往出现于治疗后数周至数个症状改善往往出现于治疗后数周至数个 月。月。 w (3)即使症状改善并不显著即使症状改善并不显著,仍可减仍可减 少疾病进展的危险性。少疾病进展的危险性。 2 禁忌证禁忌证: w (1)曾因服用而发生威胁生命的不曾因服用而发生威胁生命的不 良反应良反应,如声带水肿或无尿性肾功能衰竭。如声带水肿或无尿性肾功能衰竭。 w (2)在孕妇有可能致胎儿畸形。在孕妇有可能致胎儿畸形。 w (3)显著的低血压显著的低血压收缩压收缩压5.5mmol/L)。 w (6)双侧肾动脉狭窄。双侧肾动脉狭窄。 目标剂量和最大耐受剂量目标剂量和最大耐受剂量: w

59、在大型随机对照临床试验中在大型随机对照临床试验中,显示的临床疗显示的临床疗 效是在目标剂量下获得的。效是在目标剂量下获得的。 w 临床上小剂量应用现象十分普遍临床上小剂量应用现象十分普遍,以为小剂量也同样以为小剂量也同样 有效且耐受更好是一种误解。研究表明有效且耐受更好是一种误解。研究表明,大剂量较之大剂量较之 小剂量可对血流动力学、神经内分泌激素、症状和小剂量可对血流动力学、神经内分泌激素、症状和 预后产生更大作用。预后产生更大作用。 w 赖诺普利治疗和生存评价研究赖诺普利治疗和生存评价研究(assessment of treatment with lisinopril and surviv

60、al,ATLAS)中大中大 剂量组剂量组(32 535/)减少死亡和住院危险性的减少死亡和住院危险性的 作用显著优于小剂量组作用显著优于小剂量组(2 55/),耐受性两组耐受性两组 相同。相同。 w 尚无资料证明小剂量同样可获大尚无资料证明小剂量同样可获大 剂量的临床疗效。因此剂量的临床疗效。因此,应该尽量将剂量增应该尽量将剂量增 加到目标剂量加到目标剂量,例如卡托普利例如卡托普利50,每天每天2 次次;依那普利依那普利1020,每天每天2次次;雷米普利雷米普利 5,每天每天2次等。如不能达到目标剂量次等。如不能达到目标剂量,应应 采用患者可以接受的最大耐受剂量。采用患者可以接受的最大耐受剂量