腹部外伤-医大版

1、 腹腹 部部 外外 伤伤 哈医大五院哈医大五院 第一节第一节 概概 论论 腹部外伤（腹部外伤（abdominal injury）在）在 平时和战时都较多见，其发病率在平时平时和战时都较多见，其发病率在平时 约占各种损伤的约占各种损伤的0.4%1.8%。 一、分类和病因一、分类和病因 腹部外伤腹部外伤 开放性开放性 闭合性闭合性 穿透性穿透性 非穿透性非穿透性 局限腹壁伤局限腹壁伤 腹腔脏器伤腹腔脏器伤 病因病因 n开放性损伤：刀刺、枪弹、弹片。开放性损伤：刀刺、枪弹、弹片。 常见受损器官依次是肝、小肠、胃、结肠、大血常见受损器官依次是肝、小肠、胃、结肠、大血 管。管。 n闭合性损伤：坠落、碰撞

2、、冲击、挤压、拳闭合性损伤：坠落、碰撞、冲击、挤压、拳 打脚踢。打脚踢。 常见受损器官：脾、肾、小肠、肝、肠系膜。常见受损器官：脾、肾、小肠、肝、肠系膜。 二、临床表现二、临床表现 单纯腹壁损伤的症状和体征较轻，表现单纯腹壁损伤的症状和体征较轻，表现 为受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀、压痛，为受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀、压痛， 皮下瘀斑皮下瘀斑。 临床表现临床表现 实质器官损伤主要临床表现为腹腔内（或实质器官损伤主要临床表现为腹腔内（或 腹膜后）出血，包括面色苍白、脉率加快，腹膜后）出血，包括面色苍白、脉率加快， 严重时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。严重时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。 血性腹

3、膜炎所致腹痛和腹膜刺激征常不严血性腹膜炎所致腹痛和腹膜刺激征常不严 重，胆汁、胰液沾染腹膜炎明显。重，胆汁、胰液沾染腹膜炎明显。 临床表现临床表现 n 空腔脏器破裂主要临床表现是弥漫性腹空腔脏器破裂主要临床表现是弥漫性腹 膜炎。腹膜刺激：胃液、胆汁、胰液刺激最膜炎。腹膜刺激：胃液、胆汁、胰液刺激最 强，肠液次之，血液最轻。强，肠液次之，血液最轻。 n 症状症状+伴随症状伴随症状+全身性感染表现全身性感染表现+体征体征 诊断诊断 了解受伤过程和检查体征是诊断腹了解受伤过程和检查体征是诊断腹 部损伤的主要依据，紧急时在采集病史部损伤的主要依据，紧急时在采集病史 和查体的同时进行抢救，注意多处内脏和

4、查体的同时进行抢救，注意多处内脏 损伤及腹外损伤。损伤及腹外损伤。 开放性损伤的诊断：开放性损伤的诊断： n诊断重点：判断是否为穿透伤。诊断重点：判断是否为穿透伤。 n注意事项注意事项 n穿透伤的入口或出口可能不在腹部穿透伤的入口或出口可能不在腹部 n腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏 损伤可能损伤可能 n穿透伤的入出口与伤道不一定呈直线穿透伤的入出口与伤道不一定呈直线 n伤口大小与伤情严重程度不一定成正比伤口大小与伤情严重程度不一定成正比 闭合性损伤的诊断闭合性损伤的诊断： n闭合性损伤的诊断要点闭合性损伤的诊断要点 n有无内脏损伤有无内脏损伤 n什么脏

5、器损伤什么脏器损伤 n是否有多发性损伤是否有多发性损伤 n辅助检查辅助检查 腹部闭合性损伤的诊断步骤：腹部闭合性损伤的诊断步骤： 1、详细了解病史：受伤时间、地点、致伤条、详细了解病史：受伤时间、地点、致伤条 件、伤情及其变化和就诊前的急救处理。件、伤情及其变化和就诊前的急救处理。 2、生命体征观察：特别要注意有无休克征象。、生命体征观察：特别要注意有无休克征象。 3、全面而有重点的查体：以腹部系统查体为、全面而有重点的查体：以腹部系统查体为 主，同时要注意腹部以外部位有无损伤。主，同时要注意腹部以外部位有无损伤。 4、必要的化验：血常规、尿常规和血、尿淀、必要的化验：血常规、尿常规和血、尿淀

6、 粉酶等。粉酶等。 分析：分析：1有无内脏损伤？有无内脏损伤？ n早期出现休克征象者（出血性休克）早期出现休克征象者（出血性休克） n持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐 n明显腹膜刺激征明显腹膜刺激征 n气腹表现气腹表现 n腹部出现移动性浊音腹部出现移动性浊音 n便血、呕血或尿血便血、呕血或尿血 n直肠指检发现前壁有压痛或波动感或指套染血直肠指检发现前壁有压痛或波动感或指套染血 分析：分析：2损伤什么脏器？损伤什么脏器？ 恶心呕吐、便血、气腹：胃肠道损伤恶心呕吐、便血、气腹：胃肠道损伤 排尿困难、血尿、外阴牵涉痛：泌尿系损伤排尿困难、血尿、外阴牵涉痛：泌尿系损

7、伤 膈面腹膜刺激表现：上腹部脏器伤，肝、脾膈面腹膜刺激表现：上腹部脏器伤，肝、脾 下位肋骨骨折：肝、脾下位肋骨骨折：肝、脾 骨盆骨折：直肠、膀胱、尿道骨盆骨折：直肠、膀胱、尿道 分析：分析：3是否存在多发性损伤？是否存在多发性损伤？ n诊治中的全局和整体观点有助于避免漏诊。抓主要矛诊治中的全局和整体观点有助于避免漏诊。抓主要矛 盾，变化的视角看待问题。以下是多发性损伤的几种盾，变化的视角看待问题。以下是多发性损伤的几种 形式，应提高警惕：形式，应提高警惕： n腹内某一器官有多处破裂腹内某一器官有多处破裂 n腹内一个以上器官受到损伤腹内一个以上器官受到损伤 n除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并伤除

8、腹部损伤外，尚有腹部以外的合并伤 n腹部以外损伤累及腹内器官腹部以外损伤累及腹内器官 分析：分析：4辅助检查和治疗辅助检查和治疗 n辅助检查的应用：包括腹腔穿刺和腹辅助检查的应用：包括腹腔穿刺和腹 腔灌洗术；腔灌洗术；X线、线、B超、超、CT等影像学检等影像学检 查；必要时行选择性血管造影查；必要时行选择性血管造影 n严密观察病情变化严密观察病情变化 n剖腹探查剖腹探查 一些重要参数：一些重要参数： 腹腔积血腹腔积血50ml，腹腔镜检查可发现，腹腔镜检查可发现 腹腔积血腹腔积血100ml，诊断腹穿可阳性，诊断腹穿可阳性 腹腔积液腹腔积液1000ml，腹部叩诊可有移动性浊音，腹部叩诊可有移动性浊

9、音 腹腔内有气体腹腔内有气体 50ml，X线片可见膈下游离气体线片可见膈下游离气体 放射性核素扫描放射性核素扫描出血量出血量1ml/min(采用少采用少) 诊断性腹穿诊断性腹穿准确率可达准确率可达90% 抽出抽出0.1ml不凝血即（不凝血即（+） B超诊断肝脾肾等实质脏器损伤的准确率超诊断肝脾肾等实质脏器损伤的准确率90% 腹腔穿刺和腹腔灌洗术：腹腔穿刺和腹腔灌洗术： n目的：有助于判断腹腔内脏器官有无损伤和目的：有助于判断腹腔内脏器官有无损伤和 哪一类器官损伤，阳性率可达哪一类器官损伤，阳性率可达90%。 n观察内容：抽到液体后观察其性状，推断受观察内容：抽到液体后观察其性状，推断受 损器官

10、种类；必要时行显微镜和涂片检查损器官种类；必要时行显微镜和涂片检查 n禁忌禁忌：严重腹胀、中晚期妊娠、腹腔内广泛：严重腹胀、中晚期妊娠、腹腔内广泛 粘连、凝血障碍和躁动不能合作者粘连、凝血障碍和躁动不能合作者 腹腔穿刺点腹腔穿刺点 灌洗术灌洗术 X线检查：线检查： nX线检查：常用胸片及立位腹平片线检查：常用胸片及立位腹平片 n胃或肠管破裂胃或肠管破裂腹腔游离积气（如膈下）腹腔游离积气（如膈下） n腹膜后十二指肠或结直肠穿孔腹膜后十二指肠或结直肠穿孔腹膜后积气腹膜后积气 n肝破裂肝破裂右膈升高、肝正常外形消失、右下胸肋骨骨折右膈升高、肝正常外形消失、右下胸肋骨骨折 n脾破裂脾破裂胃右移、横结肠

11、下移、胃大弯有锯齿形压迹胃右移、横结肠下移、胃大弯有锯齿形压迹 n腹膜后血肿腹膜后血肿腰大肌影消失腰大肌影消失 nB超检查：主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤超检查：主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤 nCT检查：用于实质器官损伤及范围程度的估计检查：用于实质器官损伤及范围程度的估计 n选择性血管造影：对实质性脏器破裂有帮助，但仅选择性血管造影：对实质性脏器破裂有帮助，但仅 用于上述检查未能确诊者用于上述检查未能确诊者 nMRI：对血管损伤和某些特殊部位血肿如十二指肠：对血管损伤和某些特殊部位血肿如十二指肠 壁间血肿有较高的诊断价值。壁间血肿有较高的诊断价值。 n诊断性腹腔镜检查：用于临床难以确诊

12、病例诊断性腹腔镜检查：用于临床难以确诊病例,大静脉大静脉 损伤有发生二氧化碳栓塞危险损伤有发生二氧化碳栓塞危险 急性胃穿孔。左叶肝前方可见气体强回声，后方伴多重急性胃穿孔。左叶肝前方可见气体强回声，后方伴多重 反射（箭头）反射（箭头） 胃肠道破裂穿孔，在肝周可见游离气体包绕肝脏（箭头）胃肠道破裂穿孔，在肝周可见游离气体包绕肝脏（箭头） 严密观察病情变化：严密观察病情变化： n诊断困难时的处理诊断困难时的处理动态观察病情变化动态观察病情变化 n每每1530分钟测定一次脉率、呼吸和血压分钟测定一次脉率、呼吸和血压 n每每30分钟检查一次腹部体征分钟检查一次腹部体征 n每每3060分钟测定一次红细胞

13、数、血红蛋白和血分钟测定一次红细胞数、血红蛋白和血 细胞比容细胞比容 n重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术 观察期间：观察期间： 观察期间的处理：观察期间的处理：积极补充血容量，并积极补充血容量，并 防治休克防治休克 n注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔 感染感染 n胃肠减压：疑有空腔器官破裂或明显腹胀时胃肠减压：疑有空腔器官破裂或明显腹胀时 三不：三不： 观察期间的观察期间的“三三 不不”： n不随便搬动患者不随便搬动患者 n不注射止痛剂不注射止痛剂 n不给饮食不给饮食 n为什么？为什么？ 3.剖腹探查：指征剖腹探查：指

14、征 n腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大 n肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀 n全身情况有恶化趋势全身情况有恶化趋势 n膈下有游离气体膈下有游离气体 n腹腔穿刺抽出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容腹腔穿刺抽出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容 物物 n胃肠出血胃肠出血 n红细胞计数进行性下降红细胞计数进行性下降 n血压由稳定转为不稳定甚至下降血压由稳定转为不稳定甚至下降 n积极救治休克而情况不见好转或继续恶化积极救治休克而情况不见好转或继续恶化 四、治疗：四、治疗： 穿透性开放损伤和闭合性腹内脏器损伤多需手术。遵循穿透

15、性开放损伤和闭合性腹内脏器损伤多需手术。遵循 “抢救生命第一，保全器官第二抢救生命第一，保全器官第二”原则。原则。 如腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急，首先处如腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急，首先处 理对生命威胁最大的损伤理对生命威胁最大的损伤 n 危急病例，心肺复苏是压倒一切任务，解除气道梗阻是首危急病例，心肺复苏是压倒一切任务，解除气道梗阻是首 要环节。其次要迅速控制明显外出血，处理开放性气胸或张力要环节。其次要迅速控制明显外出血，处理开放性气胸或张力 性气胸，尽快恢复循环血量，控制休克和进展迅速的颅脑外伤。性气胸，尽快恢复循环血量，控制休克和进展迅速的颅脑外伤。 n先控

16、制实质脏器损伤引起的大出血，后处理空腔脏器损伤。先控制实质脏器损伤引起的大出血，后处理空腔脏器损伤。 手术处理：手术处理： n麻醉：麻醉：气管插管全身麻醉气管插管全身麻醉 对合并气胸或血胸患者，术前应先做患侧胸腔闭式对合并气胸或血胸患者，术前应先做患侧胸腔闭式 引流，以免发生张力性气胸。引流，以免发生张力性气胸。 n切口切口 n正中切口适用于大多数情况正中切口适用于大多数情况 n腹部有开放损伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔，腹部有开放损伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔， 不可将脱出腹腔的组织还回腹腔。不可将脱出腹腔的组织还回腹腔。 n 为什么？为什么？ 腹腔探查：腹腔探查： n有腹腔内出血时，

17、立即吸出积血，清除血有腹腔内出血时，立即吸出积血，清除血 凝块，迅速查明出血来源。凝块，迅速查明出血来源。 n参考两点：参考两点： 1、根据术前的诊断和判断，首先探查受伤、根据术前的诊断和判断，首先探查受伤 脏器。脏器。 2、凝血块集中处一般即是出血部位。、凝血块集中处一般即是出血部位。 腹腔探查：腹腔探查： n腹腔内没有大出血时，应对腹腔脏器进行腹腔内没有大出血时，应对腹腔脏器进行 系统、有序的探查系统、有序的探查 n探查顺序：肝、脾、膈肌探查顺序：肝、脾、膈肌胃前壁、十二指肠球部、空胃前壁、十二指肠球部、空 肠、回肠、大肠及系膜肠、回肠、大肠及系膜盆腔盆腔胃后壁、胰腺胃后壁、胰腺十二指十二

18、指 肠二、三、四段肠二、三、四段 术中处理术中处理 1先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤 2对于穿破性损伤，先处理污染重的损伤，对于穿破性损伤，先处理污染重的损伤， 后处理污染轻的损伤后处理污染轻的损伤 3不可通过扩大伤口探查腹腔不可通过扩大伤口探查腹腔 放置引流放置引流 n肝、胆、胰、十二指肠及结肠损伤者肝、胆、胰、十二指肠及结肠损伤者 n空腔脏器修补缝合后有可能发生溢漏者空腔脏器修补缝合后有可能发生溢漏者 n有较大裸露创面继续渗出者有较大裸露创面继续渗出者 n局部已形成脓肿者局部已形成脓肿者 n种类：烟卷、胶管、双套管种类：烟卷、胶管、双套管 五、预后五、

19、预后 n1、受伤脏器的数目：数目愈多，死亡愈高。、受伤脏器的数目：数目愈多，死亡愈高。 n2、何种脏器损伤：大血管、胰腺、十二指、何种脏器损伤：大血管、胰腺、十二指 肠、肝脏、结直肠损伤预后差。肠、肝脏、结直肠损伤预后差。 n3、脏器损伤的严重程度：、脏器损伤的严重程度： 第二节第二节 常见腹腔脏器损伤常见腹腔脏器损伤 一、脾破裂一、脾破裂 脾是腹部内脏最容易脾是腹部内脏最容易 受损的器官，在腹部闭合受损的器官，在腹部闭合 性损伤中，脾破裂占性损伤中，脾破裂占20 40。在腹部开放性。在腹部开放性 损伤中，脾破裂约占损伤中，脾破裂约占10 左右。左右。 图例：图例： n分类分类 中央型破裂：破

20、损在脾实质深部。中央型破裂：破损在脾实质深部。 被膜下破裂：破损在脾实质周边部分。被膜下破裂：破损在脾实质周边部分。 真性破裂：破损累及被膜真性破裂：破损累及被膜(临床上临床上85属于此类属于此类)。 脾破裂的处理：脾破裂的处理： n原则：抢救生命第一原则：抢救生命第一 ，保脾第二，保脾第二 n非手术治疗适应症：无休克或容易纠正的一过性休克；非手术治疗适应症：无休克或容易纠正的一过性休克； 影像学检查证实脾裂伤比较局限、表浅；无其它腹腔影像学检查证实脾裂伤比较局限、表浅；无其它腹腔 脏器合并伤者。脏器合并伤者。 n手术治疗适应症：手术治疗适应症：观察中发现继续出血（观察中发现继续出血（48小时

21、内需小时内需 输血输血1200ml）；合并有其它器官损伤；）；合并有其它器官损伤；脾中心破裂、脾中心破裂、 脾门撕裂或有大量失活组织；脾门撕裂或有大量失活组织；合并空腔脏器破裂腹腔合并空腔脏器破裂腹腔 污染重；高龄；多发伤严重者；污染重；高龄；多发伤严重者；成人；野战条件下；成人；野战条件下； 病理脾；可能发生迟发性脾破裂者。病理脾；可能发生迟发性脾破裂者。 二、肝破裂 n在各种腹部损伤中约 占1520，右肝 破裂较左肝为多。 n手术治疗的基本要求：彻底清创、确切 止血、消除胆汁溢漏和建立通畅引流 n手术方法 肝单纯缝合：适用于裂口不深、出血不多、创缘较整齐者。 肝动脉结扎：适用于裂口内有不易

22、控制的动脉性出血。 肝切除术：适用于大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂，或 肝组织挫伤严重者。 纱布块填塞法：适用于裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血 不满意、又无条件进行较大手术者。 三、胰腺损伤三、胰腺损伤 特点 n发病率低：12 n早期易漏诊 n常并发胰漏或胰瘘，可形成胰腺假性囊肿，可 能合并邻近大血管损伤。 n死亡率较高：20 临床表现：上腹部疼痛，明显压痛，反跳痛及 肌紧张，肩部疼痛，腹膜刺激征。 诊断：彩超，胰腺CT，穿刺液淀粉酶。 胰腺损伤胰腺损伤 n手术治疗手术治疗 n手术目的：止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并 伤 n手术方法 n被膜完整的胰腺损伤：局部引流 n胰体部分破裂

23、而主胰管未断：褥式缝合修补 n胰颈、体、尾部严重挫裂伤或横断伤：胰腺近端 缝合、远端切除 n胰腺头部严重挫裂或断裂：主胰管吻合术或结扎 近端主胰管、缝闭近端腺体、远端与空肠吻合 n放置腹腔引流，10天以上。胰瘘一般46周内自愈。 四、胃损伤四、胃损伤 n临床特点 n损伤未波及胃壁全层，可无明显症状 n损伤致胃壁全层破裂，可出现腹部剧痛 和腹膜刺激征 n肝浊音界消失，膈下游离气体 n胃管引流出血性物 胃损伤胃损伤 n手术治疗 n手术探查要彻底：应包括后壁的探查,大 小网膜附着处 n边缘整齐的裂口：止血后直接缝合 n边缘有挫伤或失活组织者：修整后缝合 n广泛损伤者：胃部分切除 五、十二指肠损伤五、

24、十二指肠损伤 n临床特点 n损伤发生在腹腔内部分：明显的腹膜炎 体征 n损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难， 下述情况可为诊断提供线索 n右上腹或腰部持续性疼痛并进行性加 重，向右肩及右睾丸放射 n右上腹及右腰明显固定压痛 n腹部体征轻微而全身情况不断恶化 n有时可有血性呕吐物出现 十二指肠损伤十二指肠损伤 损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情况可为诊 断提供线索 n血清淀粉酶升高 n腹平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈 花斑状改变并逐渐扩展 n胃管注入水溶性碘剂可见外溢 nCT示右肾前间隙气泡更加清晰 n直肠指检有时可在骶前触及捻发感 n探查发现十二指肠附近血肿，胆汁黄染，捻发音 十

25、二指肠损伤十二指肠损伤 n手术方式 n单纯修补术 n带蒂肠片修补术 n损伤肠段切除吻合术 n损伤修复加幽门旷置术-十二指肠憩室化 n胰头十二指肠切除术-合并胰腺损伤 n浆膜切开血肿清除术-高位梗阻-2W不解除 三、小肠破裂 n诊断 明显的腹膜炎体征 少数病人有气腹表现 n治疗 手术时要对整个小肠和系膜进行系统细致的探查，系膜血 肿即使不大也应切开检查。 n手术方式以简单修补为主，以下情况行部分小 肠切除吻合术。 裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重。 小段肠管有多处破裂。 肠管大部分或完全断裂。 肠管严重碾挫、血运障碍。 肠壁内或系膜缘有大血肿。 肠系膜损伤影响肠壁血液循环。 小肠切除吻合术 四、结肠破裂 n特点 发病率较小肠低，腹膜炎晚而重，易露诊。 n治疗 裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好者，可考虑一 期修补 或一期切除吻合（限于右半结肠）。 大部分病人采取肠造口术或肠外置术，34周后关 闭瘘口。 八、直肠破裂八、直肠破裂 n直肠上段破裂 n临床表现与结肠破裂基本相同 n手术以剖