动力髋螺钉固定后内侧壁不完整的股骨颈骨折

1、两种内固定治疗后侧皮质不完整股骨颈骨折的疗效比较侯1 作者简介：侯吴仁 摘 要 目的 比较3枚空心钉与动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）加防旋螺钉治疗后侧皮质不完整股骨颈骨折的疗效。 方法 回顾性分析2008年1 月 2012年12 月采用3枚空心钉与DHS加防旋螺钉固定治疗67例后侧皮质不完整股骨颈骨折患者临床资料，其中DHS组36例，空心钉组31例。两组患者性别、年龄、致伤原因、骨折类型、术前血红蛋白水平及受伤至手术时间比较，差异均无统计学意义（P 0.05）。对两组切口大小、手术时间、术中出血量、输血率、术后住院时间、术后患肢负重时间、骨折愈合时间、并发症和髋关节功

2、能等进行比较。结果 DHS组切口较大，但术后离床行走及患肢负重时间均早于空心钉组，差异均有统计学意义（P 0.05）。所有患者均获1年以上随访，两组随访时间的差异无统计学意义（P 0.05）。两组骨折愈合时间和末次随访时髋关节Harris 评分比较，差异均有统计学意义（P 0.05）。结论 对于后侧皮质不完整股骨颈骨折的治疗，DHS 联合防旋螺钉优于空心螺钉，具有术后患肢负重早，骨折愈合快，髋关节功能好的优点。关键词 股骨颈骨折 内固定 动力髋螺钉 空心钉 微创技术COMPARISON OF FEMORAL NECK FRACTURES COMBINATED WITH NON-INTEGRIT

3、Y OF POSTERIOR CORTEX WITH DYNAMIC HIP SCREWS AND ANTIROTATION SCREWS【Abstract】 Objective To compare the effectiveness of three cannulated screws and dynamic hip screw (DHS) combined with antirotation screw in treating patients with femoral neck fractures combined with non-integrity of posterior cor

4、tex. Methods Sixty-seven patients with with femoral neck fractures combined with non-integrity of posterior cortex were treated between January 2008 to December 2012, and their data were analyzed retrospectively. Of them, fractures were fixed by three cannulated screws in 31 cases (cannulated screw

5、group) and by DHS combined with antirotation screw in 36 cases (DHS group). There was no significant difference in gender, age, injury cause, fracture type, preoperative hemoglobin level, or disease duration between 2 groups (P 0.05). The incision size, operation time, blood loss, blood transfusion

6、rate, postoperative hospital stay, fracture healing time, complications, and functional outcomes were compared between 2 groups to evaluate the effectiveness. Results When compared with the cannulated screw group, the incision length is significantly larger, and postoperative walking time and weight

7、-bearingtime are significantly less in the DHS group (P 0.05). All patients were followed up more than one year, and the follow-up time shows no significant difference between two groups (P 0.05). When compared with the cannulated screw group, the fracture healing time is significantly less and Harr

8、is hip score is significantly higher in the DHS group (P 0.05). Conclusion The optimal treatment of femoral neck fractures combined with non-integrity of posterior cortex is DHS combined with antirotation screw with earlier weight-bearing, faster fracture healing and better hip function.【Key words】

9、Femoral neck fractureInternal fixation Dynamic hip screw Cannulated screw Minimally invasive technique青壮年股骨颈骨折多由高能量创伤所致，部分病例合并股骨颈后侧皮质粉碎或不完整。目前，临床工作中对青壮年股骨颈骨折主要采用空心螺钉或动力髋螺钉 （dynamic hip screw， DHS）固定 1, 2，但多枚空心螺钉固定后侧皮质粉碎的股骨颈骨折的并发症发生率较高3, 4。与多枚空心螺钉固定相比较，DHS在固定股骨颈骨折方面具有一定的生物力学优势，可能是提高治疗成功率的有效方法5, 6。为比较

10、两种方法的疗效， 现回顾分析 2008年1月 2012 年 12 月采用空心螺钉或 DHS加防旋螺钉治疗并获随访的 67 例后侧皮质不完整的移位型股骨颈骨折患者临床资料。报告如下。1 临床资料1.1 纳入标准：年龄1859岁；新鲜股骨颈（移位型）骨折伴后侧皮质粉碎 25% 4；闭合复位成功，内固定位置满意；伤前患侧髋关节无疼痛，功能正常。排除标准：陈旧性或病理性股骨颈骨折；伴同侧股骨干骨折或合并伤影响患肢功能锻炼；闭合复不成功或内固定位置不满意；随访时间 0.05），具有可比性。1.3 手术方法术前均行患肢皮肤牵引，完善必要的术前检查后急诊手术治疗。全麻或腰硬联合麻醉下取仰卧位，患侧臀部垫高，

11、 C 臂 X 线机透视引导下闭合复位骨折：通过侧方和纵向牵引，使下肢外展，然后患肢缓慢回到中立位并内旋，复位骨折满意后双下肢骨科牵引床固定。骨折复位满意的标准为：Garden 对线指数正位155160，侧位180，骨折端错位不超过1个骨皮质厚度。DHS组： 采用股骨近端外侧入路，从股骨大转子以远2cm向远侧作切口长约4.06.0 cm，显露股骨近端外侧皮质，紧贴股骨颈前方插入1枚直径2mm克氏针至关节囊内股骨头下方，据此估测股骨颈前倾角大小，沿角度导向器向股骨颈方向钻入1枚导针，经C 臂 X 线机透视其位置满意；在此导针的近侧58mm并与之大致平行向股骨颈方向钻入1枚直径2.5 mm克氏针，再

12、经C 臂 X 线机透视克氏针位置满意。沿导针使用三联扩孔器钻孔至股骨头软骨面下58mm，攻丝后完成DHS加压固定。在DHS拉力螺钉近侧，沿克氏针方向拧入1 枚7.3mm空心螺钉或6.5mm松质骨螺钉至股骨头软骨面下8mm左右。最后行C 臂 X 线机正侧位透视确保骨折复位及内固定位置满意。内固定位置满意的标准：DHS拉力螺钉加压固定骨折端，其螺纹完全位于近折端，正位透视其位于股骨头下半份，侧位透视其位于股骨颈中1/3或稍偏后侧，防旋螺钉与拉力螺钉大致平行，两枚螺钉尖端距股骨头软骨面510mm。常规关闭切口，均不放置引流。空心钉组：采用与DHS组相似的股骨近端外侧入路，切口长约2.54.0 cm。

13、使用3枚7.3mm的空心螺钉加压固定骨折端。内固定位置满意的标准：正侧位透视下要求各螺钉大致平行，呈分散分布于股骨颈和股骨头内，螺纹完全位于近折端，螺钉尖端距股骨头软骨面510mm。1.4 术后处理术后常规使用抗生素 13 d。麻醉苏醒后即行足与踝的主动伸屈和股四头肌等长收缩锻炼， 第二天开始髋膝关节主动屈伸活动，逐渐在床上坐起活动，避免足跟抬离床面。DHS组术后 23 周患肢不负重下床活动，空心钉组术后46 周患肢不负重下床活动，之后根据门诊随访情况逐渐负重。术后3天内复查X线片，观察骨折复位及内固定满意情况（图1），术后3月内每月门诊随访复查X线片，以后根据病情决定随访方案。1.5 观察指

14、标记录两组切口大小、手术时间、术中出血量和输血量、住院时间、术后离床行走时间及患肢部分和完全负重时间。观察两组严重并发症发生情况，下列情况定义为严重并发症：伤口深部感染、骨髓炎、内固定松动与断裂、骨折不愈合、股骨头缺血性坏死、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞及与治疗相关的患者死亡等；对出现内固定松动、断裂或骨折不愈合者均认定为内固定失败；计算内固定失败率和严重并发症发生率。对再次手术病例，记录再手术原因及方式，计算再手术率。术后随访时采用Harris 评分行髋关节功能评定7。1.6 统计学方法采用 SPSS 11.0 统计软件包进行分析。计量资料以均数 标准差表示，组间率的比较采用 t 检验；计数资

15、料组间比较采用 2 检验或Fisher精确概率检验；检验水准 =0.05。2 结果两组术后切口均期愈合。两组切口大小、术后离床行走时间及患肢部分和完全负重时间比较，差异均有统计学意义（P 0.05）（详见表 1）。两组患者均获随访，DHS组随访时间 15 54 个月， 平均30.310.4 个月；空心钉组随访时间 16 60 个月， 平均29.710.6个月。两组随访时间的差异无统计学意义（P=0.808）。空心钉组术后内固定失败 3 例（9.7%），均为Pauwels 型，因此本组Pauwels 型骨折术后内固定失败率13.0%（3/23）。3例患者均行再次手术翻修，记录其行翻修手术前的髋关

16、节功能（Harris 评分）。1例术后 3 个月因螺钉松动改行DHS加防旋螺钉固定，同时行自体股方肌骨瓣转位，再手术后7个月骨折愈合（统计时按骨折不愈合处理）；另2例分别于术后9个月和14个月因骨折不愈合、内固定松动行人工全髋关节置换术；DHS 组无内固定失败发生；两组内固定失败率的差异无统计学意义 （P=0.094）。DHS 组36例（100%）骨折愈合，愈合时间（151 11.4）d ；空心螺钉组28例（90.3%）骨折愈合，愈合时间（161 10.8）d，两组骨折愈合时间的差异有统计学意义（P 0.001）。骨折愈合病例中，空心螺钉组 3 例（9.7%）和DHS组2例（5.6%）于术后1

17、8 36个月发生股骨头缺血性坏死 ，其中每组各1例行人工全髋关节置换术，其余患者行股骨头病灶清除加打压植骨术。两组骨折愈合病例的股骨头缺血性坏死率比较，差异无统计学意义（P= 0.656）。两组均无伤口感染、下肢深静脉血栓形成及肺栓塞等其他严重并发症。总体上，空心钉组发生严重并发症和再次手术均为6例（19.4%）；DHS组发生严重并发症和再次手术均为2例（2.8%） 。两组严重并发症率和再手术率比较，差异均无统计学意义（P均为0.131）。对两组所有患者术后（再手术患者为再次手术前）末次随访的髋关节Harris 评分进行比较，差异有统计学意义（P= 0.025）（详见表 1）（图1）。 图1

18、患者，女，52岁，左股骨颈骨折伴后侧皮质不完整 a术前正位X线片 b术后3d正侧位X线片 c术后5个月侧位X线片Fig.1 A 52-year-old female patient with left femoral neck fracture combinated with non-integrity of posterior cortex a Anteroposterior X-ray film before operation b Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 days after operation c Lateral X-r

19、ay film at 5 months after operation3 讨论3.1 年轻股骨颈骨折的治疗要求股骨颈骨折可发生于任何年龄，其治疗的主要目标是促进患者尽早恢复正常活动能力8。近年来年轻患者逐渐增多，多数患者系高能量损伤，股骨颈后侧粉碎性骨折的情况比较常见，理论上会降低骨折内固定复合体的稳定性9，所以如何选择恰当的治疗方法以保全其关节功能是骨科医生首先要考虑的问题。由于人工髋关节置换术后患者的髋关节功能随使用时间而逐渐下降10，而且可能因多种原因而面临人工髋关节翻修术，肢体功能将进一步受损，而成功的内固定手术将使患者的髋关节功能更好、更耐用，并且翻修更容易11。因此，对于年轻股骨颈

20、骨折患者，不管其骨折的严重程度如何，保留患者的自身关节是治疗的首要目标，解剖复位结合内固定治疗应作为第一选择。股骨颈骨折的移位情况显著影响其治疗预后。无移位型股骨颈骨折内固定治疗的一期愈合率可达90 %以上，甚至100% 3, 12。骨折不愈合多见于移位型股骨颈骨折， ANFH更是与骨折移位程度密切相关8，移位型股骨颈骨折内固定术后发生ANFH和骨折不愈合的总几率高达10%40% 3, 13。因此，股骨颈骨折治疗的重点是如何减少对股骨头血供的进一步破坏和为其血运重建创造最佳条件2。闭合复位使骨折端获得解剖复位，恢复正常的颈干角，最大可能地保护股骨头的残存血供和促进其血运重建。良好的骨折复位和满

21、意的内固定位置对预防移位型股骨颈骨折的并发症至关重要14，而良好复位是获得满意内固定的前提，可以认为与并发症发生最相关的因素是骨折复位的质量3, 15。在骨折复位满意的前提下，移位型股骨颈骨折的治疗效果还依赖于术者的手术技术6,15，因为良好的手术技术才能在较短时间内获得满意的内固定位置。3.2 DHS加防旋螺钉固定后侧皮质不完整的股骨颈骨折的优点理论上来说，对于伴后侧皮质不完整的移位型股骨颈骨折，复位后股骨颈后侧皮质的支撑作用丧失，内固定的稳定性将下降9。加之股骨颈干角等解剖因素造成骨折部位应力集中，尽管这类股骨颈骨折复位良好，仍可能出现空心螺钉固定失败3。DHS的设计符合股骨近端的解剖和生

22、物力学原理，具有静力性和动力性加压作用，使骨折端紧密接触，促进骨折愈合。早在1984年，Ort等16就报告DHS固定股骨颈骨折的愈合率高达90.4%。近年来，许多研究表明5, 6, 17，对于股骨颈骨折，DHS比多枚空心螺钉固定的成功率更高，翻修率更低。DHS在生理负荷下能承受相对于松质骨螺钉两倍的压应力，位移更小6。与多枚螺钉比较，DHS的优点是其侧方钢板提供了股骨颈骨折固定的成角稳定性，在不稳定性股骨颈骨折的周期性荷载中表现出更好的力学稳定性18，有助于防止内固定松动。不论患者卧床行患肢关节功能锻炼，还是术后早期患肢部分负重时，DHS能将股骨头所承受的各种应力通过侧方钢板传递到股骨干，其拉

23、力螺钉的滑行机制可避免头端穿透股骨头，通过负重产生滑动，将骨折近端剪切力转化为压应力，促进骨折愈合。DHS的优势还在于其近端拉力螺钉的螺纹较深，对骨组织的抓持力更强，骨折端的加压固定效果更好，更适合于合并骨质疏松的股骨颈骨折 18，有效防止内固定失败 6。DHS单枚拉力螺钉固定于股骨颈，抗旋转稳定性差是其缺点。我们在DHS拉力螺钉的近端平行拧入一枚防旋螺钉，除增强加压固定的作用外，还大大增强抗扭转能力，使这种轴向压力由一条线变成一个面，能有效地防止旋转移位，并且两枚螺钉分别位于股骨颈的上下方，骨折断面压应力与张应力获得平衡，有利于骨折的稳定和愈合。对于Pauwels 型股骨颈骨折的固定，DHS

24、加防旋螺钉固定的临床效果优于多枚空心螺钉固定 19。一项针对股骨颈基底骨折伴后内侧骨缺损的循环荷载和极限荷载研究表明，DHS加防旋螺钉固定的平均峰力值约是3枚空心螺钉固定的2倍20。尽管DHS固定比多枚空心钉固定的手术切口更大，但随着微创固定技术的发展，加之DHS加防旋螺钉只需在股骨颈中固定2枚螺钉，比起股骨颈内满意固定3枚空心螺钉的操作，我们的感受是术中置钉过程更顺利。DHS加防旋螺钉固定可靠，术后患者下地活动及患肢负重更早，可有效防止发生内固定失败，是治疗后侧皮质不完整的移位型股骨颈骨折的较好方法。由于本研究系回顾性，而且比例数相对较少，所得结论有待大样本的前瞻性随机对照研究验证。4 参考

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