精选版5.-继发性高血压筛查的时机与治疗PPT课件

1、 4 继发性高血压分类 5 发病年龄180/110mmHg）； 血压难以控制,需要使用三种或以上降压药； 常用的五大类降压药物效果不佳； 血压波动大或阵发性高血压； 坚持服药情况下控制良好的血压突然明显升高； 双上肢血压不对称； 体检闻及血管杂音； 未服用或服用小剂量利尿剂即出现明显低血钾，排除进食差、腹泻等诱因； 服用ACEI/ARB后出现肾功能的急剧恶化，血肌酐明显升高； 高血压伴有尿常规异常，如大量蛋白尿，多量红白细胞等； 急性心力衰竭或一过性肺水肿，尤其以晨起和夜间多见； 单侧肾萎缩。 继发性高血压筛查重点人群 6 1 CKD家族史（多囊肾） 肾病、尿路感染、血尿、滥用止痛剂 （肾实质

2、疾病） 药物/化学物质的摄入，如口服避孕药、 甘草、甘草次酸、血管收缩滴鼻剂、可 卡因、安非他命、糖/盐皮质激素、 NSAID、EPO、环孢素 反复发作出汗、头痛、焦虑、心悸（嗜 铬细胞瘤 发作性肌肉无力及抽搐（醛固酮增多症） 甲状腺疾病症状 2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension 病 史 7 2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension 体格检查 8 3 常规常规 血红蛋白、红细胞压积。血红蛋白、红细胞压积。 空

3、腹血糖空腹血糖 TC、LDL-C、HDL-C、TG 血清钾，钠。血清钾，钠。 血清尿酸。血清尿酸。 血清肌酐（估测血清肌酐（估测GFR）。）。 尿常规尿常规 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 12导导ECG 4 附加附加 HbA1C（FBG5.6mM/L或患糖尿病）或患糖尿病） 定量蛋白尿（尿蛋白定量蛋白尿（尿蛋白+） 尿钾、钠尿钾、钠 自测血压和自测血压和ABPM 超声心动图。超声心动图。 Holter 颈动脉超声颈动脉超声 外周动脉外周动脉/腹部超声。腹部超声。 PWV ABI 眼底检查眼底检查 实验室检查 9 体型、四肢脉搏、血压；腹 部血管杂音、血、尿常规； 血糖、血脂；血，尿钾；肾 功；血浆

4、醛固酮/肾素比值 （ARR);双肾B超；眼底 高血压患者高血压患者 病史特点 原发性高血压 继发性高血压 心血管危险因素的全面评估 制定降压方案 血尿蛋白尿肾功异常 腹部血管杂音、双肾不 等大 低血钾、高ARR;头痛、心 悸、多汗 下肢血压低于上肢 肾实质性高血压？肾实质性高血压？内分泌性疾病？主动脉狭窄？ 进一步专科精细检查 继发性高血压原发性高血压 继发性高血压筛查思路 10 2-3级高血压治疗效果差合并肾性高血压可能者; 已经行肾动脉支架植入术或肾脏外科手术的患者; 腹部有血管杂音的患者; 反复不明原因的急性左心衰患者； 可疑肾血管异常的患者; 高度怀疑肾血管引起急性肾衰竭的患者 肯定的

5、主动脉夹层或主动脉异常可能累及肾血管者 超声提示双侧肾脏大小差异1.5cm或肾动脉RI升高 怀疑慢性肾功能不全是肾血管因素的患者 肾动脉狭窄针对性筛查 11 Angiographic Appearance of the Three Common Forms of Renal-Artery Stenosis 12 大动脉炎 Takayasus arteritis 13 1977年LupiHerrea等提出的分型简单 实用，符合中国国情，目前仍广泛使用。 根据病变部位分为 型（头臂动脉型） 型（胸、腹主动脉型） 型（混合型） 型（兼有肺动脉型） 大动脉炎分型 14 (fibromuscular d

6、ysplasia，FMD) 特发性、节段性、非炎症性、非动脉粥样硬化性血管疾病。 所有肌性动脉均可受累，主要为中小动脉。表现：狭窄， 合并/不合并动脉瘤，自发夹层 1938年，约翰霍普金斯大学，Leadbetter和Burkland等首 次报道了一例严重难治性高血压男孩，接受患肾切除后血 压治愈 纤维肌性发育不良定义 15 中膜型纤维增生：病变区域交替 变薄或增厚的纤维肌性隆起 中膜周型纤维增生：中膜外侧 大量胶原沉积，形成弹性组 织均质环 中膜过度增生：仅平滑肌细胞 增生，不伴胶原沉积 中膜发育不良 16 内膜的圆形或偏心的胶原沉积，间质细胞不规则排列在内膜下结缔组织的疏松 基质中。 内膜纤

7、维组织增生 17 胶原沉积在外膜或延伸至动脉周围组织，伴有局限性淋巴细胞浸润 外膜纤维组织增生 18 无无RAS有有RAS 临床随访临床随访 处理危险因素处理危险因素 核素扫描评估核素扫描评估 肾血流分数肾血流分数 双侧双侧RAS 单侧单侧RAS且存且存 在不对称灌注在不对称灌注 单侧单侧RAS且存且存 在对称性灌注在对称性灌注 考虑再血管化考虑再血管化 临床随访临床随访 处理危险因素处理危险因素 肾动脉狭窄 19 原醛针对性筛查 20 单纯血浆肾素水平： 特异性低 Text in here 单纯血钾或血浆醛固酮水平： 敏感性低 Text in here 推荐：血浆醛固酮与肾素活性的比值(Al

8、dosterone to renin ratio,ARR) 为目前较为可靠的筛选方法；若对结果有怀疑时，可进行重复测定 PA筛查的方法 21 采血时避免凝血或溶血。 室温运送标本（无需冰浴）至实验室后立即离心，分离血浆，快速冻存，以备测定。 停用明显影响ARR的药物至少4周 纠正低钾 对ARR无明显影响的药物至少停用2周 控制血压,可应用对ARR影响较小的药物 尽量纠正低钾血症 勿限制钠盐摄入 安体舒通、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶降压0号、排 钾利尿剂、源于甘草的物质（如甜甘草糖、咀嚼烟草） 受体阻滞剂、中枢2受体激动剂（如，可乐定、 甲基多巴）、NSAID ACEI、ARB、肾素抑制剂、二

9、氢吡啶类CCB 维拉帕米缓释片、肼苯哒嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪） ARR出现假阳性 口服避孕药、性激素替代治疗、 或服用含雌激素的药物测定肾素 浓度而不是肾素活性时； 血液标本 患者年龄大于65岁，其肾素活性 较青年人低，因此其ARR增高； 肾功能不全。 注意事项 22 肾素 Renin 肾素活性 Renin Activity，PRA 直接肾素 Direct Renin放射免疫检测 通过检测AngI 间接反映肾素 活性 放射免疫检测 化学发光免疫检测 肾素检测：技术发展 23 23 表表4 根据根据PRA、DRC、醛固酮不同单位计算常用切点、醛固酮不同单位计算常用切点 ARR切点 24

10、24 确诊试验 25 有优势 无优势 非降压药物治疗 降压药物治疗 怀疑原酮症怀疑原酮症 醛固酮比肾素 停用相关药物，换为非二氢吡啶 CCB或受体阻滞剂 醛固酮肾素比 值30 排除原酮症 确诊实验 生理盐水，卡托普利，口服高钠及 氟氢可的松实验任选一种 肾上腺CT 单侧肾上腺结节 双侧肾上腺结节或增生 双侧肾上腺静脉采血（AVS) 手术治疗 腹腔镜下单侧肾上腺切除 药物治疗 醛固酮受体拮抗剂 阳 性 CT显示单侧肾上腺 结节直径1cm,未见 对侧肾上腺增生， 同时患者年龄200pg/mL 不需要不需要 进行进行 确诊试验确诊试验 盐皮质激盐皮质激 素受体阻素受体阻 断剂断剂 肾上腺肾上腺CT扫

11、描扫描 需需 要要 手手 术术 不需要不需要 手术手术 亚组亚组 分型分型 双侧双侧单侧单侧 盐皮质激素受体阻断剂盐皮质激素受体阻断剂腹腔镜辅助下腹腔镜辅助下 肾上腺切除肾上腺切除 肾上腺肾上腺 静脉采静脉采 血血 典型PA，年龄，年龄，CT示单侧、低密度结节示单侧、低密度结节 2016国际指南 27 起源于肾上腺髓质，交感神经节或其它部位的嗜铬组织的肿瘤， 释放大量的儿茶酚胺，引起阵发性或持续性高血压和代谢紊乱症候群。 嗜铬细胞瘤 28 伴有4P征的高血压； 顽固性高血压； 血压易变不稳定者； 麻醉、手术、血管造影检查、妊娠中血压升高或波动剧烈者， 不能解释的低血压； PHEO/PGL家族遗

12、传背景者； 肾上腺意外瘤； 特发性扩张性心肌病 可疑病例的筛查指征 29 -blocker -blocker 酚苄明：达到满意剂量的标准：阵发性高血压发作基本被控制， 持续性高血压的病人血压控制到正常或大致正常，病人高代谢率症 状改善，体重增加，出汗减少，血容量恢复 多沙唑嗪/可多华：国外报道在首次剂量后很快发生严重的体位 性低血压 乌拉地尔/压宁定：对HR无明显影响，部分病人效果好 用-blocker后，由于肾上腺素能相对增强而致心动过速，心 收缩力增强，心肌耗氧量增加。 在使用-blocker后出现持续性心动过速或室上性快速心律失 常时，加用。 决不能在未使用-blocker的情况下单独或

13、先用-blocker 手术治疗 术前： 嗜铬细胞瘤治疗 30 是一种睡眠期间发生以咽部肌肉塌陷为特点的呼吸紊乱。是引 起高血压的独立危险因素。 一般人群SAS患病率3-4%，平均患病年龄约45岁，男:女8:1； 高血压患者中SAS的患病率为30-50%，SAS者高血压的患病 率为50-80%，血压增高的程度与睡眠呼吸暂停的严重性密切 相关。 SAS相关性高血压多表现为夜间高血压及晨起高血压。 睡眠呼吸暂停综合征(SAS) 31 简便经济，但对中 重度患者疗效差 仅适合于手术确实 可解除上气道阻塞 的患者 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版） 睡眠呼吸暂停综合征治疗 32

14、导管前型（婴儿型）：缩窄段位于动脉韧带或动脉导管的近端， 多数病例动脉导管未闭，多合并心内畸形：10% 导管后型（成人型）：缩窄段位于动脉韧带或动脉导管远端， 多数病例动脉导管已闭合。约占90% 导管前型导管后型 主动脉缩窄分型 33 v 2008年AHA/ACC成人先天性心脏病指南中：在高血压的儿童与成 人中都要筛查主动脉缩窄 v 产前诊断 ：很困难,因为仅10%的胎儿心输出量流经缺损处,产前超 声检测缩窄具有挑战性 v 出生后诊断：无创影像学方法(超声心动图、CT、MRI、动脉造影) 主动脉缩窄诊断 34 侧支循环：缩窄段近、远端主动脉之间形成丰富的侧支循环。主要来自增粗的双侧 锁骨下动脉及其胸廓内动脉，颈肋干、颈横动脉、甲状颈干、肩胛上动脉、肩胛下 动脉、最上肋间动脉、胸外侧动脉、肌膈动脉、腹壁上动脉、脊髓前动脉等分支。 主动脉缩窄影像 35 Liddles 综合征 又称为：假性醛固酮增多症，单基因遗传性高血压病的最常见病因之一 临床特点： u 早发高血压（35岁） u 低血钾、低肾素、低或正常醛固酮血症 遗传特点：常染色体显性遗传 突变基因：SCNN1B、SCNN1G 对阿米洛利或氨苯蝶啶敏感 单基因遗传病 36 是引起先天性肾上腺皮质增生（C