肾血管性高血压的诊断

1、 内 容 肾性高血压简介肾性高血压简介 肾动态显像方法肾动态显像方法 高血压肾动态显像征象高血压肾动态显像征象 为什么需要介入显像为什么需要介入显像 介入显像方法、原理、注意事项、应用介入显像方法、原理、注意事项、应用 高血压诊断临床路径高血压诊断临床路径 （RenoVascular Hypertension, RVH ） 病病 因因 1.1. 肾脏肾脏实质实质性病变：性病变：实质性实质性损害累及肾小动损害累及肾小动 脉病变，可出现节段性小动脉狭窄。脉病变，可出现节段性小动脉狭窄。 2.2. 肾动脉病变：先天性，后天性肾动脉病变：先天性，后天性 肾动脉疾病（硬化、炎症等十几种）肾动脉疾病（硬化

2、、炎症等十几种） 肾动脉受压迫（肿瘤）肾动脉受压迫（肿瘤） 肾性高血压肾性高血压 分类分类 容量依赖型高血压：容量依赖型高血压： 90%的肾实质性的肾实质性高血高血 压。肾压。肾实质损害后，肾脏处理水、钠的能实质损害后，肾脏处理水、钠的能 力减弱力减弱。当钠。当钠的摄入的摄入量，血压增高。量，血压增高。 肾素依赖型高血压：肾素依赖型高血压：肾动脉狭窄和肾动脉狭窄和10%的的 肾实质性肾实质性高血压。高血压。 肾素肾素血管紧张素血管紧张素活性增高，全身活性增高，全身 小动脉管壁收缩而产生高血压小动脉管壁收缩而产生高血压。 血管紧张素血管紧张素醛固酮醛固酮分泌。分泌。 非肾性高血压非肾性高血压 （

3、1 1）内分泌性高血压内分泌性高血压：内分泌疾患中皮质醇增多症、嗜铬：内分泌疾患中皮质醇增多症、嗜铬 细胞瘤、原发性醛固酮增多症细胞瘤、原发性醛固酮增多症、肾素分泌肾素分泌瘤等引起高瘤等引起高 血压。据血压。据内分泌的病史、特殊临床表现及内分泌试验内分泌的病史、特殊临床表现及内分泌试验 检查进行诊断检查进行诊断。 （2 2）血管性疾病血管性疾病：先天性主动脉缩窄、多发性大动脉炎等先天性主动脉缩窄、多发性大动脉炎等 可引起高血压。可根据上、下肢血压不平行以及无脉可引起高血压。可根据上、下肢血压不平行以及无脉 症等加以鉴别。症等加以鉴别。 （3 3）颅颅内疾病内疾病：某些脑炎或肿瘤、颅内高压等常有

4、某些脑炎或肿瘤、颅内高压等常有高血压。高血压。 这些患者神经系统症状常较突出，通过神经系统的详这些患者神经系统症状常较突出，通过神经系统的详 细检查可明确诊断。细检查可明确诊断。 （4 4）其他继发性高血压其他继发性高血压：如妊娠中毒症以及一些少见的：如妊娠中毒症以及一些少见的疾疾 病合并高血压。病合并高血压。 （5 5）原发性高血压原发性高血压：发病年龄较迟，可有家族病史，在排：发病年龄较迟，可有家族病史，在排 除继发高血压后可作出诊断。除继发高血压后可作出诊断。 肾血管性高血压的诊断肾血管性高血压的诊断 肾动脉狭窄致高血压肾动脉狭窄致高血压:15%45% 高血压合并与高血压无关的肾动脉狭窄

5、高血压合并与高血压无关的肾动脉狭窄 肾动脉狭窄的诊断肾动脉狭窄的诊断: 肾动脉造影肾动脉造影 超声超声 肾肾动态显像动态显像 鉴别：鉴别： 血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）介入试验）介入试验 肾动态显像 （一）显像方法（一）显像方法 u常规常规取仰卧位，后位采集取仰卧位，后位采集 u静脉静脉“弹丸弹丸”式注射式注射 uSPECTSPECT动态采集系列影像动态采集系列影像 uROIROI肾图肾图 u视野包括双肾及膀胱视野包括双肾及膀胱 u提供形态影像和灌注、功能及定量提供形态影像和灌注、功能

6、及定量指标指标 u检查前水化：检查前水化：检查前半小时喝水检查前半小时喝水300ml300ml左右左右 显像方法 肾动态显像 （二）常用显像剂（二）常用显像剂 * * 肾小球滤过型肾小球滤过型： 99m 99mTc- Tc-喷替酸（喷替酸（99m 99mTc-DTPA Tc-DTPA），）， 儿童儿童剂量为（）。剂量为（）。 * * 肾小管分泌型肾小管分泌型： 99m 99mTc- Tc-巯基乙酰基三甘氨酸巯基乙酰基三甘氨酸 （99m 99mTc-MAG Tc-MAG3 3）和）和99m 99mTc- Tc-双半胱氨酸（双半胱氨酸（99m 99mTc-EC Tc-EC）。 儿童儿童剂量为（）。

7、剂量为（）。 * * 混合型：混合型： 131 131I- I-邻碘马尿酸钠（邻碘马尿酸钠（131 131I-OIH I-OIH） 显像方法 （三（三）正常正常影像影像 灌注相灌注相 放射性核素肾血管造影（radionuclide renal angiography） 腹主动脉上段显影后腹主动脉上段显影后2 24s4s，双肾开始显影并逐渐清晰。双肾大小，双肾开始显影并逐渐清晰。双肾大小 正常、形态完整、放射性分布均匀对称。正常、形态完整、放射性分布均匀对称。 双肾血流灌注曲线：峰时差小于双肾血流灌注曲线：峰时差小于1 12s2s、峰值差小于、峰值差小于25%25%。 （三）正常正常影像影像 功

8、能相功能相 肾性高血压的异常征象肾性高血压的异常征象 慢性肾病慢性肾病 肾性高血压的异常征象肾性高血压的异常征象 肾动脉狭窄？肾动脉狭窄？ 肾性高血压的异常征象肾性高血压的异常征象 肾动脉狭窄？肾动脉狭窄？ 肾性高血压的肾性高血压的图像图像表现：表现： 患肾动脉灌注延迟、灌注量减少。患肾动脉灌注延迟、灌注量减少。 早期肾实质早期肾实质影像略缩小、影像略缩小、放射性分布少，分肾功能放射性分布少，分肾功能 小于小于30%30%以上。以上。 实质显影和消退均延迟。实质显影和消退均延迟。 右肾灌右肾灌 注和功注和功 能下降能下降 肾性高血压的鉴别诊断方法肾性高血压的鉴别诊断方法 是肾动脉狭窄？是肾动脉

9、狭窄？ 慢性肾脏疾病？慢性肾脏疾病？ 非肾性高血压？非肾性高血压？ 肾动态介入显像肾动态介入显像 卡托普利卡托普利 (Captopril(Captopril克普定克普定) )试验试验 卡托普利卡托普利 (Captopril(Captopril克普定克普定) )试验试验: : 原理原理: :血管紧张素转化酶抑制血管紧张素转化酶抑制 剂，抑制血管紧张素剂，抑制血管紧张素2 2的生成，的生成， 出球小出球小A A不收缩。不收缩。 原理示意图原理示意图 有效滤过压有效滤过压 ACEIACEI药物比较药物比较 效能：贝效能：贝那那普利普利= =雷米普利雷米普利 赖诺普利赖诺普利 依那普利依那普利 福辛普

10、利福辛普利 卡托普利卡托普利 适应症适应症: : 年龄年龄3030岁或岁或5050岁岁 钙离子阻断剂等药物治疗疗效不佳钙离子阻断剂等药物治疗疗效不佳 腹部腹部或侧腹部可闻及血管杂音或侧腹部可闻及血管杂音 原因原因不明的氮质血症不明的氮质血症 血管紧张素血管紧张素转化酶抑制剂治疗期间肾功能异转化酶抑制剂治疗期间肾功能异 常常加重者加重者 其他其他血管床闭塞性血管床闭塞性病变病变 方法方法: : 1 1、停用停用血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂3 35 5天天 2 2、口服口服卡托普利卡托普利25-50mg25-50mg, , 监测血压，监测血压，1 1小小 时后进行肾动态显时后进行肾动态显像像 3 3、结果和策略、结果和策略 正常，正常，不用做基础显像；不用做基础显像； 异常，基础显异常，基础显像像+ +介入显像介入显像 结果结果分析分析 单侧肾血管性高血压的典型单侧肾血管性高血压的典型表现表现： 卡托普利试验：显影延迟，影像减弱或正常肾实质卡托普利试验：显影延迟，影像减弱或正常肾实质 影消退明显延缓，影消退明显延缓，GFRGFR降低；降低； 患侧肾图曲线显示峰值降低，峰时后延和排泄段下患侧肾图曲线显示峰值降低，峰时后延和排泄段下 降缓