第1讲口腔检查与病历书写

1、口腔检查与病历书写 主要内容与重点主要内容与重点 一、设备与器械一、设备与器械 二、口腔检查前的准备二、口腔检查前的准备 三、口腔检查方法三、口腔检查方法 （一）一般检查方法（一）一般检查方法 （二）选择性检查方法（二）选择性检查方法 四、病例书写方法及牙位记录法四、病例书写方法及牙位记录法 第一节：设备与器械 1 1、常用设备、常用设备 油泵牙科椅油泵牙科椅 电动牙科椅电动牙科椅 2 2、常用器械、常用器械 口镜、镊子口镜、镊子 、探针、探针 口镜（口镜（mouth mirrormouth mirror） 镊子镊子( (plierspliers) ) a)a) 夹住牙齿测定其动度夹住牙齿测定

2、其动度 b)b) 去除腐败组织和夹取异物去除腐败组织和夹取异物 c) c) 夹取敷料或药物夹取敷料或药物 d)d) 叩诊检查叩诊检查 探针探针( (explorerexplorer) ) 3 3、特殊检查常用的器械：、特殊检查常用的器械： 咬合纸、冰棒、牙胶棒、酒精灯、咬合纸、冰棒、牙胶棒、酒精灯、 电活力测量仪、多功能诊断仪、根管长电活力测量仪、多功能诊断仪、根管长 度测量仪度测量仪 第二节第二节 检查前准备检查前准备 1 1、着装整洁：白大衣、着装整洁：白大衣、 帽子、口罩；帽子、口罩； 面罩面罩 护目镜护目镜 goggle 2 2、手的消毒：、手的消毒： 3 3、医师和患者体位的调整：、

3、医师和患者体位的调整： 4 4、光源：、光源： 一般检查方法一般检查方法 （基本检查方法）（基本检查方法） 第三节第三节 口腔检查方法口腔检查方法 （一）问诊（一）问诊（interrogationinterrogation） 是采集病史的过程。包括是采集病史的过程。包括 患者的主诉、口腔病史、全身患者的主诉、口腔病史、全身 病史。病史。 主诉： 现病史： 既往史： 体格检查： 初步诊断： 辅助检查： 确定诊断： 治疗原则： 处置： 1、主诉（、主诉（chief complaint）：）： 患者就诊的主要原因。患者就诊的主要原因。 主诉主要症状发生部位持续时间主诉主要症状发生部位持续时间 例：左

4、上后牙疼痛例：左上后牙疼痛3日日 右下后牙充填物脱落右下后牙充填物脱落1日日 l2、口腔病史：包括现病史和既往史、口腔病史：包括现病史和既往史 （1）现病史现病史：现病史的问诊应围绕患者的：现病史的问诊应围绕患者的 主诉进行。牙痛是牙体牙髓科患者就诊主诉进行。牙痛是牙体牙髓科患者就诊 最常见的原因，问诊内容应围绕牙痛情最常见的原因，问诊内容应围绕牙痛情 况仔细询问。况仔细询问。 （2）既往史：是指与现有口腔疾病有关的）既往史：是指与现有口腔疾病有关的 既往病史和治疗史既往病史和治疗史 1) 疼痛的发作方式 ：自发痛和激发痛 2) 疼痛的部位：局限性痛和牵涉痛 3) 疼痛的程度 4) 疼痛发作的

5、时间和频率 5）治疗对疼痛的影响 3 3、全身病史、全身病史 （1 1）传染病史：）传染病史： （2 2）系统病史：）系统病史： 高血压高血压 、 先天性先天性 心脏病和免疫系统疾病心脏病和免疫系统疾病 、 糖尿病糖尿病 、 出血性疾病出血性疾病 、 癌症癌症 （3 3）过敏史和用药史：）过敏史和用药史： （4 4）精神和心理病史：）精神和心理病史： （二）视诊（二）视诊(inspection)(inspection) 用视觉对患者进行系统的诊查。 视诊的方法视诊的方法 首先检查主诉部位，然后 再按一定顺序检查其他部位。 视诊的内容 1) 1) 全身情况：全身情况： 2)2) 口腔颌面部情况：

6、口腔颌面部情况： 3) 3) 牙齿和牙列牙齿和牙列： 4)4) 口腔软组织：口腔软组织： 视诊的内容 牙齿和牙列：牙齿和牙列： 牙齿的颜色、形态、质地、大小、数牙齿的颜色、形态、质地、大小、数 目、排列和接触关系；目、排列和接触关系； 牙体的缺损、着色、牙石、软垢和充牙体的缺损、着色、牙石、软垢和充 填体等情况；填体等情况； 牙列的完整和缺损，修复体的情况。牙列的完整和缺损，修复体的情况。 四四 环环 素素 牙牙 畸畸 形形 中中 央央 尖尖 正正 中中 牙牙 釉釉 质质 发发 育育 不不 全全 浅浅 龋龋 深深 龋龋 继继 发发 龋龋 楔楔 状状 缺缺 损损 死死 髓髓 牙牙 视诊的内容 口

7、腔软组织： 牙龈表征，如牙龈色、形、质的改 变，肿胀程度及范围，是否存在窦道； 其他各个部位口腔粘膜的色泽及完 整性的改变 （三）扪诊（三）扪诊(palpation)(palpation) 医生用手指或借助器械触扪医生用手指或借助器械触扪 可疑病变部位，了解病变硬度、可疑病变部位，了解病变硬度、 范围、形状、活动度等为触诊。范围、形状、活动度等为触诊。 扪诊的方法扪诊的方法 口内扪诊多用单个食指，应戴指口内扪诊多用单个食指，应戴指 套，动作要轻柔；套，动作要轻柔； 1 1、一般触诊、一般触诊 2 2、 “功能动度功能动度”检查检查 3 3、“牙齿松动度牙齿松动度”检查检查 牙齿：牙齿：触摸牙尖

8、、切缘或合面边缘嵴，可查明触摸牙尖、切缘或合面边缘嵴，可查明 是否有过锐部分。是否有过锐部分。 牙周组织：牙周组织：触摸牙齿唇颊舌侧牙龈，可了解其触摸牙齿唇颊舌侧牙龈，可了解其 肿胀情况及龈沟有无渗出等。肿胀情况及龈沟有无渗出等。 牙槽骨：牙槽骨：触压根尖部位的牙槽骨，可了解有无触压根尖部位的牙槽骨，可了解有无 根尖周炎引起的压痛。根尖周炎引起的压痛。 口腔粘膜：口腔粘膜：对斑块或溃疡区的触扪，可了解其对斑块或溃疡区的触扪，可了解其 质地是否柔软，基底和边缘有无硬结等。质地是否柔软，基底和边缘有无硬结等。 扪诊牙齿的扪诊牙齿的“功能动度功能动度”时，用时，用 食指同时置于患牙及相邻一正常牙的食

9、指同时置于患牙及相邻一正常牙的 牙颈和龈缘部，让患者作正中合和非牙颈和龈缘部，让患者作正中合和非 正中合运动，食指可以感觉患牙的异正中合运动，食指可以感觉患牙的异 常动度：常动度： 0 0 度度 同正常牙，无异常动度同正常牙，无异常动度 1 1 度度 仅一个合位有异常动度仅一个合位有异常动度 2 2 度度 两个以上合位有异常动度两个以上合位有异常动度 牙齿松动度牙齿松动度(tooth mobility)(tooth mobility)检查法检查法 方法：方法：用镊子夹住切端或抵住合面的窝 沟，作唇（颊）舌（腭）向、近远中向 和上下推（摇）动。 按不同的动度记录为： 1 1、以牙冠松动方向计算、

10、以牙冠松动方向计算 松动松动 唇（颊）舌（腭）向松动；唇（颊）舌（腭）向松动； 松动松动 唇（颊）舌（腭）向松动，伴有近远中唇（颊）舌（腭）向松动，伴有近远中 向松动；向松动； 松动松动 唇（颊）舌（腭）向松动，伴有近远中唇（颊）舌（腭）向松动，伴有近远中 向松动与垂直向松动；向松动与垂直向松动； 2 2、以、以mmmm计算计算 松动松动 松动幅度松动幅度1mm2mm2mm （四）探诊（四）探诊(exploration)(exploration) 利用探针检查和协助诊断的检查方法。利用探针检查和协助诊断的检查方法。 探诊的方法 医师握笔势用口腔探针进行探诊，选择尖端锐利医师握笔势用口腔探针进行

11、探诊，选择尖端锐利 的探针；的探针； 动作轻巧有支点，必须有支点，握探针的手指方动作轻巧有支点，必须有支点，握探针的手指方 可有灵敏的感觉；可有灵敏的感觉； 先检查主诉牙和可疑牙，然后按顺序逐个检查；先检查主诉牙和可疑牙，然后按顺序逐个检查； 可疑穿髓孔处，不可用力探入以免引起患者不必可疑穿髓孔处，不可用力探入以免引起患者不必 要的剧烈疼痛和心理压力；要的剧烈疼痛和心理压力； 瘘道的探针用钝头探针，探时应顺势推进，不可瘘道的探针用钝头探针，探时应顺势推进，不可 用力过猛。用力过猛。 探诊的内容 l牙体探诊：牙体探诊： l牙周探诊：牙周探诊： l皮肤或粘膜的感觉皮肤或粘膜的感觉: :感觉的过敏或

12、迟钝， 麻醉的效果。 l皮肤或粘膜瘘道的通道：皮肤或粘膜瘘道的通道：用圆钝而质软 的窦道探针。 探诊的内容：牙体 l牙体缺损部位牙体缺损部位：范围、深浅、质地软硬、 牙髓的反应性、露髓以及髓腔侧壁和髓室 底有无穿孔。 l充充 填填 体体 边缘边缘：密合程度、有无继发龋及 充填体悬突。 l牙面的敏感点牙面的敏感点：确切部位和敏感程度。 继继 发发 龋龋 （五）叩诊（五）叩诊(percussion)(percussion) 用口镜柄或镊子叩击牙齿， 根据患牙的反应来协助诊断的检 查方法。 叩诊的方法 l用平端的手持器械，如口镜、镊子柄端用平端的手持器械，如口镜、镊子柄端 l叩诊的方向：垂直叩诊和水

13、平叩诊叩诊的方向：垂直叩诊和水平叩诊 垂直叩痛提示根尖周炎；垂直叩痛提示根尖周炎； 水平叩痛提示根侧牙周膜炎。水平叩痛提示根侧牙周膜炎。 先叩正常对照牙，后叩患牙，叩诊时一定要先叩正常对照牙，后叩患牙，叩诊时一定要 和其他牙齿对比，一般以邻牙作对照；和其他牙齿对比，一般以邻牙作对照； 叩诊力量宜先轻后重，一般以叩诊正常牙不叩诊力量宜先轻后重，一般以叩诊正常牙不 引起疼痛的力量为适宜力量。引起疼痛的力量为适宜力量。 叩诊的内容 根尖和根尖周牙周膜的健康状况由根尖和根尖周牙周膜的健康状况由 叩诊后患牙是否有叩痛来辨别；叩诊后患牙是否有叩痛来辨别； 检查牙齿劈裂的部位可有不同方向检查牙齿劈裂的部位可

14、有不同方向 叩诊后的疼痛来判定。叩诊后的疼痛来判定。 叩痛是根尖周炎的主要指征。叩痛是根尖周炎的主要指征。 患牙对叩诊的反应定义为 叩痛（叩痛（） 用适宜力量叩诊反应同对照牙用适宜力量叩诊反应同对照牙 叩痛（）叩痛（） 用适宜力量叩诊引起不适用适宜力量叩诊引起不适 叩痛（叩痛（+ +） 重叩引起轻痛重叩引起轻痛 叩痛（叩痛（+）轻叩引起剧烈疼痛）轻叩引起剧烈疼痛 叩痛（叩痛（+） 叩痛反应介于（叩痛反应介于（+ +）和（）和（+） 之间者。之间者。 （六）咬诊（六）咬诊（Biting） 通过患者咬合运动时的测 试或反应协助诊断的检查方法。 咬诊的内容 了解牙齿咬合时有无疼痛，发了解牙齿咬合时有

15、无疼痛，发 现咬合接触，合干扰及早接触点现咬合接触，合干扰及早接触点 在牙齿上的具体部位及范围。主在牙齿上的具体部位及范围。主 要用于检查牙隐裂。要用于检查牙隐裂。 空咬法空咬法: : 咬实物法：咬实物法： 咬合纸法或咬蜡片法：咬合纸法或咬蜡片法： 咬诊的方法 二、选择性的检查方法二、选择性的检查方法 和诊断方法和诊断方法 （一）牙髓活力温度测试法（一）牙髓活力温度测试法 （冷热诊）（冷热诊） 根据牙齿对冷或热刺激的反应根据牙齿对冷或热刺激的反应 来检查牙髓状态的方法，是一种牙来检查牙髓状态的方法，是一种牙 髓的感觉测验。髓的感觉测验。 l原理：原理：牙髓的兴奋性与牙髓组织的牙髓的兴奋性与牙髓

16、组织的 生理状态有关。正常牙髓对冷热刺生理状态有关。正常牙髓对冷热刺 激有一定的耐受阈。激有一定的耐受阈。以低于以低于1010为冷为冷 刺激，高于刺激，高于6060的为热刺激。的为热刺激。 l测试部位：测试部位：被测牙被测牙 的唇（颊）或舌面的唇（颊）或舌面完完 好釉面的颈好釉面的颈1/31/3处处。 方法：方法： 1 1、冷测法：使用综合治疗台上的三、冷测法：使用综合治疗台上的三 用枪的冷空气或冷水或使用小冰棒用枪的冷空气或冷水或使用小冰棒 2 2、热测法：加热的牙胶棒、注射器、热测法：加热的牙胶棒、注射器 滴注热水。滴注热水。 注意事项注意事项 作测试前应向患者说明检查目的和可能出现的作测

17、试前应向患者说明检查目的和可能出现的 感觉，并嘱患者有感觉时抬手向医生示意。感觉，并嘱患者有感觉时抬手向医生示意。 先测对照牙（首选对侧正常的同名牙），再测先测对照牙（首选对侧正常的同名牙），再测 可疑患牙。可疑患牙。 避免在有病损的部位以及金属或非金属修复体避免在有病损的部位以及金属或非金属修复体 上作温度测试。上作温度测试。 用牙胶热测试，牙面应保持湿润，以防牙胶粘用牙胶热测试，牙面应保持湿润，以防牙胶粘 于牙面。于牙面。 用冷、热水作温度测时应注意隔离未被测试的用冷、热水作温度测时应注意隔离未被测试的 牙齿。小冰棒，冷水作冷测时，如有多个可疑牙齿。小冰棒，冷水作冷测时，如有多个可疑 牙，

18、测试顺序为牙，测试顺序为 ？ 温度测试结果的表示及临床意义 正正 常：常：被测牙与对照牙反应相同。被测牙与对照牙反应相同。 敏敏 感：感：比对照牙反应强烈，刺激去除后疼比对照牙反应强烈，刺激去除后疼 痛持续一段时间。痛持续一段时间。 （1 1）瞬间痛：（）瞬间痛：（2 2）持续性痛：）持续性痛： 迟迟 钝：钝：同样的冷、热刺激可引起比对照牙同样的冷、热刺激可引起比对照牙 轻微许多的反应。轻微许多的反应。 无反应无反应 ：被测牙对刺激不产生反应。被测牙对刺激不产生反应。 （二）牙髓电活力测验法（二）牙髓电活力测验法 l原理：用不同强度的电流诱发牙髓原理：用不同强度的电流诱发牙髓 的易感的易感 成

19、分发生反应。成分发生反应。 l临床意义：有助于确定牙髓的活力临床意义：有助于确定牙髓的活力 。 操 作 l向患者讲明检查目的，消除不必要的恐惧，向患者讲明检查目的，消除不必要的恐惧， 以取得患者的合作。以取得患者的合作。 l嘱患者有嘱患者有“麻刺感麻刺感”时，抬手示意。将被测时，抬手示意。将被测 牙严格隔离唾液，在牙面上放少许导电剂。牙严格隔离唾液，在牙面上放少许导电剂。 将已调好的仪器的工作端放于牙面上，当患将已调好的仪器的工作端放于牙面上，当患 者有感觉时，将工作端撤离牙面并记录读数者有感觉时，将工作端撤离牙面并记录读数 。 注意事项注意事项 l先测对照牙，再测患牙。每牙测先测对照牙，再测

20、患牙。每牙测2-32-3次，次， 取平均数作结果。取平均数作结果。 l注意可能出现假阳性或假阴性的情况，注意可能出现假阳性或假阴性的情况， 如牙髓坏死液化，大面积银汞充填体或如牙髓坏死液化，大面积银汞充填体或 全冠全冠 1、 引起假阳性反应的主要原因 a)a) 测试时牙齿电极或导体接触大的金属测试时牙齿电极或导体接触大的金属 修复体如冠、固定桥或修复体如冠、固定桥或类洞的金属充类洞的金属充 填物，以至电流从牙龈到达牙周；填物，以至电流从牙龈到达牙周； b)b) 未隔湿或干燥牙齿；未隔湿或干燥牙齿； c) c) 牙髓液化坏死牙髓液化坏死. 2 2、 引起假阴性反应的主要原因引起假阴性反应的主要原

21、因 a)a) 患者事先用过镇静药、麻药或饮过酒患者事先用过镇静药、麻药或饮过酒; ; b)b) 电极或导体未适当地接触釉质，或接触到电极或导体未适当地接触釉质，或接触到 复合树脂或粘固粉充填物上复合树脂或粘固粉充填物上; ; c) c) 根管内过度钙化的牙；根管内过度钙化的牙； d)d) 最近受过外伤的牙最近受过外伤的牙 禁忌证禁忌证 装有心脏起搏器的患者禁作电活力测装有心脏起搏器的患者禁作电活力测 试。试。 结结 果果 用数字表示，与对照牙相差一定数值用数字表示，与对照牙相差一定数值 则有意义（具体差值因厂家、产品不同则有意义（具体差值因厂家、产品不同 而已，可参看说明书）。低于对照牙说而已

22、，可参看说明书）。低于对照牙说 明敏感，高于对照牙说明迟钝，若达最明敏感，高于对照牙说明迟钝，若达最 高值仍无反应，说明牙髓无活力。高值仍无反应，说明牙髓无活力。 （三）穿刺（三）穿刺（puncturingpuncturing） 通常确诊囊肿、脓肿。通常确诊囊肿、脓肿。 （四）选择性麻醉（四）选择性麻醉 （Selective anesthesiaSelective anesthesia） 诊断三叉神经痛、急性牙髓炎诊断三叉神经痛、急性牙髓炎 （五）制洞试验、备洞试验（五）制洞试验、备洞试验 （test cavitytest cavity） l原理：刺激造牙本质细胞突起能诱发疼原理：刺激造牙本质

23、细胞突起能诱发疼 痛反应。痛反应。 l意义：判断牙髓活力最可靠的诊断试验意义：判断牙髓活力最可靠的诊断试验 。 l方法：在不麻醉的情况下，用小球钻慢方法：在不麻醉的情况下，用小球钻慢 速除去牙本质，以确定其下的牙髓是否速除去牙本质，以确定其下的牙髓是否 有活力。有活力。 本法不宜作为判断牙髓活力的常规方法本法不宜作为判断牙髓活力的常规方法 。 （六）透照试验（六）透照试验 （transilluminationtransillumination） 1、原理： 2、方法： 3、检查内容：前牙邻面龋 牙髓状态 牙隐裂 （七）碘酊染色法（七）碘酊染色法 用来检查牙隐裂 寻找根管口 （八）（八）X X线

24、检查线检查 根尖片根尖片 1 1、 诊断方面：诊断方面： 龋损情况：龋损情况： 牙体发育畸形：牙体发育畸形： 牙根的情况：牙根的情况： 髓室及根管情况：髓室及根管情况： 根尖及根尖周围情况根尖及根尖周围情况 2 2、 治疗方面：治疗方面： 治疗前治疗前：确定治疗计划； 治疗中治疗中：观察髓室大小，牙根和根管数 目、大小、形态弯曲情况及根 管长度的测量等； 治疗后治疗后：判定根管充填结果及各种疗法 的远期疗效等。 3 3、X X线照片检查的局限性：线照片检查的局限性： 常规的常规的X X线照片检查不能反映根尖周围线照片检查不能反映根尖周围 骨破坏的多少。根尖病变的早期，骨松骨破坏的多少。根尖病变

25、的早期，骨松 质有轻度破坏时，质有轻度破坏时，X X线片上未必能表现出线片上未必能表现出 来。实际存在的病变程度要比来。实际存在的病变程度要比X X线片上显线片上显 示的严重。示的严重。 三维物体的二维图像三维物体的二维图像 投照技术或胶片处理不当投照技术或胶片处理不当 全口曲面断层片全口曲面断层片 锥形束锥形束CT 病历书写及牙式病历书写及牙式 病历书写意义：病历书写意义： 病历是诊断和治疗过程的记录，又是病历是诊断和治疗过程的记录，又是 科学研究、分析和发现疾病规律的资料科学研究、分析和发现疾病规律的资料 ，同时也是法律依据，必须认真填写。，同时也是法律依据，必须认真填写。 牙位记录法牙位

26、记录法 常用的牙位记录法有三种 1Palmer-Zsigmondy记录法 2、国际牙科联合会或FDI公式记录法 3、通用编号系统 1Palmer-Zsigmondy记录法 面对病人，用面对病人，用 “ ” 将全口牙将全口牙 齿分为上下左右四区，齿分为上下左右四区， 恒牙：恒牙：常用阿拉伯数字代表常用阿拉伯数字代表 上上 右右 8 7 6 5 4 3 2 1 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 左左 8 7 6 5 4 3 2 1 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 下下 右上

27、侧切牙右上侧切牙 ，左上第一双尖牙，左上第一双尖牙 恒牙：恒牙：常用阿拉伯数字代表常用阿拉伯数字代表 上上 右右 8 7 6 5 4 3 2 1 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 左左 8 7 6 5 4 3 2 1 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 下下 6 1 6 1 （2 2）乳牙：用罗马数字）乳牙：用罗马数字I I到到V V或英文字母或英文字母A A到到E E来来 标记标记: : 上上 右右 左左 下下 或或 E D C B A A B C D E E D C B

28、 A A B C D E E D C B A A B C D E E D C B A A B C D E 左上乳尖牙左上乳尖牙 或或 C ,右上第一乳磨牙右上第一乳磨牙 或或 D 2、国际牙科联合会或FDI公式记录法 全部恒牙的牙式：全部恒牙的牙式： （右上）（右上）18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 2818 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28（左上）（左上） （右下）（右下）48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 3848 47 46

29、 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38（左下）（左下） 举例：左上第一恒磨牙为举例：左上第一恒磨牙为2626，右下中切牙为，右下中切牙为4141 左下尖牙为左下尖牙为 ？ 右上第二双尖牙为右上第二双尖牙为 ？ 全部乳牙的牙式：全部乳牙的牙式： （右上）（右上）55 54 53 52 51 61 62 63 64 6555 54 53 52 51 61 62 63 64 65（左上）（左上） （右下）（右下）85 84 83 82 81 71 72 73 74 7585 84 83 82 81 71 72 73 74 75（左下）（左下） 左上第一乳磨牙左

30、上第一乳磨牙6464，右下乳侧切牙，右下乳侧切牙8282 3、通用编号系统、通用编号系统 在美国广泛使用的一种牙位记录法。在美国广泛使用的一种牙位记录法。 全部恒牙的牙式如下：全部恒牙的牙式如下： （右上）（右上） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16（左上）（左上） （右下）（右下）32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 1732 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17（左下）

31、（左下） 6代表 22代表 全部乳牙的牙式如下：全部乳牙的牙式如下： （右上）（右上）A B C D E F G H I JA B C D E F G H I J(左上左上) （右下）（右下）T S R Q P O N M L KT S R Q P O N M L K(左下左下) E代表代表 K代表代表 病历书写病历书写 主诉： 辅助检查： 现病史： 确定诊断： 既往史： 治疗原则： 体格检查： 处置： 初步诊断： 1 1、主诉（、主诉（chief complaintchief complaint）：）： 患者就诊的主要原因患者就诊的主要原因 主诉主要症状发生部位持续时间主诉主要症状发生部位持续时间 如：左下后牙疼痛1月，加重3日，求治 右上前牙充填物脱落1周，求治 问诊的内容问诊的内容 问诊的内容问诊的内容 2 2、 现病