吞咽障碍评估与治疗

1、浅谈吞咽障碍评估与治疗 凉山州第一人民医院康复科 杨小波 2017年8月23日 n1.什么是吞咽障碍？ n2.谁有吞咽困难? n3.吞咽障碍临床症状？ n4.吞咽过程？ n5.吞咽障碍的评定？ n6.吞咽困难的处理（治疗）？ 一：什么是吞咽障碍？ (一)定义 n吞咽：是指人体从外界经口摄人食物并经食管传输到达胃的过程。 根据食物通过的部位一般可分为口腔期、咽期、食管期。也有学者在 口腔期前加入先行期和口腔准备期而将吞咽分为五期。 n吞咽障碍(dysphagia，deglutition disorders， swallowingdisorders)：是指由于下颌、双唇、舌、软腭、 咽喉、食管等器

2、官结构和(或)功能受损，不能安全有效地把食物输送 到胃内的过程。广义的吞咽障碍概念应包含认知精神心理等方面的问 题引起的行为和行动异常导致的吞咽和进食问题，即摄食吞咽障碍。 此次主要讨论的是狭义的吞咽障碍，行为和行动异常导致的摄食障碍 暂不列入本共识讨论范围。 二：谁二：谁有吞咽困难有吞咽困难? ? 4 引起口咽部吞咽障碍的疾病：(1) 中枢神经系统疾病：如脑卒中、帕金森病、放射性脑病、脑外 伤、第四脑室肿瘤、脑干或小脑病变(卒中，外伤，炎症或肿瘤)、脑瘫、手足 口病后脑干脑炎、舞蹈病、脊髓灰质炎累及球部、严重认知障碍或痴呆等。(2) 颅神经病变：见于多发性硬化症、运动性神经元病、吉兰一巴雷综

3、 合征等。(3)神经肌肉接头疾病：重症肌无力、肉毒中毒、 EatonLambert综合征。(4)肌肉疾病：多发性肌炎、硬皮病、代谢 性肌病、张力性肌营养不良、眼咽营养不良、环咽肌痉挛、口颜面或颈部肌张 力障碍、脊髓灰质炎后肌萎缩等。(5)、口咽部器质性疾 病：舌炎、扁桃体炎、咽喉炎等感染性疾病；甲状腺肿；淋巴结病； 肌肉顺应性降低(肌炎、纤维化)；口腔及头颈部恶性肿瘤或赘生物；颈 部骨赘；口腔、鼻咽及头颈部放疗或化疗后；颈椎、口腔或咽喉部手术后； 先天性腭裂以及舌、下颌、咽、颈部的外伤或手术切除。(6)其他： 精神心理因素：如抑郁症、癔病、神经性厌食症；牙列不齐或缺齿、口腔溃疡、 口腔干燥；气

4、管插管或切开；减少唾液分泌或影响精神状态的药物等。 二：谁二：谁有吞咽困难有吞咽困难? ? 引起食管性吞咽障碍的疾病(1) 神经肌肉疾病：影响平滑肌及其神经支配，破坏食管蠕动 或下端食管括约肌的松弛，或使两者皆受影响。如贲门失迟缓症、硬皮 病、其它运动障碍、胃食管反流病、弥漫性食管痉挛、食管憩室。(2) 食管器质性病变：由于炎症、纤维化或增生使食管管腔 变窄，包括继发于胃食管返流病的溃疡性狭窄、食管肌炎(缺铁性吞咽困 难和PlummerVinson综合征)、食管瘤、化学损伤(如摄人腐蚀剂、药物 性食管炎、对曲张静脉行硬化剂治疗)、放射性损伤、感染性食管炎、嗜 酸细胞性食管炎、食管手术后(胃底折

5、叠术或抗返流术)。(3)外 源性纵隔疾病：通过直接侵犯或淋巴结肿大阻塞血管，包括 肿瘤(如肺癌和淋巴瘤)、感染(如结核和组织胞浆菌病)、心血管因素(心 耳扩张和血管受压)。 三：吞咽障碍三：吞咽障碍临床症状临床症状 7/24/20216 1常见的临床表现：流涎；饮水呛咳，吞 咽时或吞咽后咳嗽；进食时发生哽噎；吞咽后口 腔食物残留，频发的清嗓动作，进食费力、进食量 减少、进食时间延长；有口、鼻返流，进食后呕吐； 说话声音沙哑，变湿；反复发热、肺部感染； 隐性误吸。 四四、吞咽过程吞咽过程 1 1口腔期口腔期 触发咽反射触发咽反射。( (舌头舌头不灵活，吞咽时不灵活，吞咽时 舌头往前推食物留在唇沟

6、舌头往前推食物留在唇沟, ,双夹侧沟食物留在口腔双夹侧沟食物留在口腔底底 部部, ,舌头舌头前后移动程度不足前后移动程度不足, ,舌根舌根无力吞咽无力吞咽启动启动延迟延迟).). 2 2咽期咽期 口咽处到食管入口段的快速短暂的口咽处到食管入口段的快速短暂的 反射运动通常不到反射运动通常不到1 1秒。秒。( (吞咽反应迟缓吞咽反应迟缓/ /无反应无反应, , 软腭咽闭合不足软腭咽闭合不足, ,喉部上抬不足喉部上抬不足, ,呼吸道入口闭合不全呼吸道入口闭合不全, , 会厌有残余物会厌有残余物, ,梨状窦有残余物梨状窦有残余物, ,咽收缩肌不足咽收缩肌不足).). 3.3.食管期食管期 推动食团或液

7、体由食管入口移动推动食团或液体由食管入口移动 到胃。到胃。( (咽食道括约肌打不开咽食道括约肌打不开/ / 太紧太紧/ /太松弛太松弛, ,食道狭食道狭 窄窄, ,胃液逆流胃液逆流) ) 正常吞咽正常吞咽生理过程生理过程 AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段 控制控制吞咽的肌肉和神经吞咽的肌肉和神经 1 1三叉神经三叉神经 三叉神经运动纤维支配颞肌三叉神经运动纤维支配颞肌、咬肌、咬肌、翼内肌和翼外肌，、翼内肌和翼外肌， 主要司主要司咀嚼运动和咀嚼运动和张口运动。张口运动。 2 2面神经面神经 面神经运动纤维支配面部表情面神经运动纤维支配面部表情运动运动同时管理味觉和唾液同时管理味觉和唾液

8、分泌。分泌。 3 3舌咽、迷走神经舌咽、迷走神经 共同支配软腭、咽、共同支配软腭、咽、喉和喉和食管上部的横纹肌食管上部的横纹肌 共同完成吞咽动作。共同完成吞咽动作。 4 4舌下神经舌下神经 支配舌肌运动。支配舌肌运动。 五五、吞咽障碍吞咽障碍的评定的评定 评定目的评定目的： 1.1.明确吞咽困难是否存在。明确吞咽困难是否存在。 2.2.找出引起吞咽困难的原因。找出引起吞咽困难的原因。 3.3.分析吞咽功能的障碍程度，判断代偿分析吞咽功能的障碍程度，判断代偿 能力。能力。 4.4.提出合适的康复治疗方案，制定康复提出合适的康复治疗方案，制定康复 目标。目标。 （一）筛查（一）筛查 1 1EATE

9、AT一一1010：有10项吞咽障碍相关问题，每项评分分 为4个等级，0分无障碍，4分严重障碍，一般总分在3分 以上视为吞咽功能异常；EAT一10有助于识别误吸的征兆 和隐性误吸以及异常吞咽的体征；与饮水试验合用，可提 高筛查试验的敏感性和特异性。 2 2反复唾液吞咽试验反复唾液吞咽试验：是一种评估反复吞咽的能力、 与误咽的相关性高、较为安全的筛查检查1。”1。 3 3洼田饮水试验洼田饮水试验：由日本人洼田俊夫在1982年设计， 通过饮用30 ml水来筛查患者有无吞咽障碍，并可反映其 严重程度，安全快捷。 4 4染料测试染料测试：对于气管切开患者，可以利用蓝色染料 (一种无毒的蓝色食物色素)测试

10、，是筛检有无误吸的一 种方法。 EATEAT一一1010： ( (二二) )临床功能临床功能评估：评估： 1非进食状态的评估：与吞咽相关的临床情况与吞咽相关的临床情况，包 括对患者的主诉、病史、服药史等一般情况的评估；营养营养 状况状况，包括患者的体重变化、体重指数(bodymass index， BMI)、食物的摄入量；用何种营养方式，如经口、管饲或其 它方式；口颜面功能评估口颜面功能评估，主要包括唇、下颌、软腭、舌 等与吞咽有关的肌肉运动、力量及感觉检查；吞咽相关反吞咽相关反 射功能射功能，包括吞咽反射、呕吐反射、咳嗽反射等检查；喉喉 功能评估功能评估，包括音质或音量的变化、发音控制或范围

11、、主动 的咳嗽或喉部的清理、吞唾液时喉部的处理、喉上抬能力等 5大方面；一般运动功能的评估一般运动功能的评估，与吞咽相关的姿势保持、 与平衡能力、吞咽食物时相关的上肢功能、耐力等方面的评 估；气道状况气道状况，是否有插管、气管套管、呼吸机的使用等。 高级脑功能评估高级脑功能评估，严格上来说，高级脑功能在非摄食状态 和进食时均需要涉及；重点在于评估患者有无吞咽失用、有 无半侧空间忽略症、能否集中注意进食、能否听懂指令并执 行指令。 ( (三三) )临床功能评估：临床功能评估： 2进食时的评估：在患者进食时，通过观察和测量最直接地评估患者吞咽功 能。以下几个方面应该重点评估：进食姿势进食姿势正常的

12、姿势是进食的前提条件，应观察 患者采取何种姿势，是否能保持坐位，进食时躯干是否能保持平衡，姿势的调整是否对进食会 产生影响；对食物的认知对食物的认知，也称先行期的评估，主要观察患者对食物的认知情况，是 否有意识地进食；放入口的位置放入口的位置患者是否能将食物正常的送入1：3中，张口是否 正常，食物入口的顺畅性，是否有食物漏出等；一口量一口量评估患者一次安全进食和吞 咽的食物量，建议从24m1开始；进食吞咽时间进食吞咽时间，包括一次吞咽的时间和一餐的进食 时问；呼吸情况呼吸情况正常吞咽需要瞬问暂停呼吸(喉人口关闭0305 S)，让食物通 过咽腔，咀嚼时，用鼻呼吸；如果患者在进食过程中呼吸急促，咀

13、嚼时用口呼吸或吞咽时瞬问 呼吸，容易引起误吸“，应避免此类情况发生；适合患者安全吞咽的食物性适合患者安全吞咽的食物性 状状食物的黏稠度、松散性等在一定程度上决定了吞咽的难易程度，对于吞咽困难患者应 评估其适合什么样的食物，或者在何种食物时出现呛咳等问题；分泌物的情况分泌物的情况，主要 是唾液和痰液，观察唾液分泌量是否正常、可否与食物充分搅匀形成食团；进食后痰液是否增 多、咳出的痰液是否有食物；及时清理口腔及咽的唾液和痰液(有时含有食物)可减少吸人性肺 炎的发生；口服药物评估口服药物评估吞咽障碍的患者是否可安全吞咽El服药物(如药片、胶囊 或药水)，有无直接导致误吸或窒息的风险?患者是否可以正常

14、服药；某些缓释药物，并不适合 切分或嚼碎服用，应观察可否直接吞下服用；药物是否可引起或加重吞咽障碍?如中枢神经系 统镇静剂(镇静药、阿片类药物和巴比妥类药物)有抑制保护性咳嗽、吞咽反射的不良反应，会 导致气道风险。这对医师及治疗师应选择适宜的替代剂型或治疗方案十分重要 。 （三（三）仪器评估仪器评估 1 1. .视频视频透视吞咽检查透视吞咽检查(videonuoroscopic swallowing (videonuoroscopic swallowing studystudy，VFSSVFSS) )纤维内镜纤维内镜吞咽功能检查吞咽功能检查(fibreoptic (fibreoptic end

15、oscopicevaluation of swallowingendoscopicevaluation of swallowing，FEESFEES) )两种两种 临床上成熟的临床上成熟的方法方法 2 2. .反复反复唾液吞咽测试：测定随意引发吞咽反射的唾液吞咽测试：测定随意引发吞咽反射的方法方法 3 3饮水试验饮水试验 患者取坐位让患者患者取坐位让患者饮水饮水30 30 mlml，观察饮水，观察饮水 经过并纪录时间经过并纪录时间结果结果评分。评分。 4 4X X线造影录像线造影录像 。 5 5其他评定方法其他评定方法 肌电图检查肌电图检查 、咽下内压咽下内压测定测定 、声、声 门电图检查门电

16、图检查 、内、内镜检查镜检查。 入院后进第一口食物及饮 水之前 吞咽困难筛选 无 有 专业人员全面评估 临床(床旁)评估仪器评估 处理 经口进食胃肠营养 同时康复方法 同时康复 鼻饲经皮内镜下胃造 瘘术 普食 每周再评估 吞咽障碍 管理流程 六：吞咽障碍的治疗 （一）促进吞咽功能恢复的方法（此类方法旨在通过 改善生理功能来提高吞咽的安全性和有效性。如提高吞咽肌肉力量、速 率和肌肉的协调能力来进行安全有效的吞咽。）： n 目前推荐使用的训练和治疗手段： n （一）.口腔感觉运动训练（适应证包括唇闭合障碍、张口障碍、舌无 力无法伸出唇外、软腭上抬幅度不足等运动障碍，以及口腔感觉障碍， 流涎、食物在

17、口腔弥散不能形成食团、食物无法被运送到咽部等口腔 期吞咽障碍。）（1）舌压抗阻反馈训练； (2)舌肌主被动康复训练； (3)K点刺激；(4)口面部震动刺激；(5)气脉冲感觉刺激；(6)冰酸刺激； （二）Shaker训练：又称抬头训练，目的是提高食管上段括 n 约肌开放的时问和宽度，促进吞咽后因食管上段括约肌开 n 放不全而引起的咽部残留食物的清除。 n （三）asako训练：又称舌前方保持吞咽训练，是一种在舌 n 根部水平改善咽闭合的技术，通过咽后壁的更大运动发挥 n 他的作用。 （一）促进吞咽功能恢复的方法 n （四）Mendelsohn0训练：该法通过被动抬升喉，可以增加环咽肌开 放的时间

18、与宽度，避免误吸，改善整体吞咽的协调性。 n （五）低频电刺激：频率1000 Hz的电流刺激，称为低频 n 电刺激。目前较多使用的有神经肌肉电刺激疗法、经皮神 n 经电刺激疗法、电针灸等。(1)神经肌肉电刺激疗法(neuromuscular electricalstimulation，NMES)，(2)经皮神经电刺激疗法(transcutaneous n electrical nervestimulation，TENS) n （六）表面肌电生物反馈训练：球囊扩张术、针刺治疗、通气吞咽说 话瓣膜的应用等。 n （七）食管扩张术(1)改良的导管球囊扩张术：窦祖林教授等将导尿管 率先创新性地应用于环

19、咽肌失弛缓症，通过牵拉与刺激脑干反射弧和 大脑皮质控制系统达到扩张治疗作用。现已发展经口、经鼻两种途径 扩张，有主动和被动扩张之分。(2)其它扩张术：内镜下直接扩张术 n 胃咽橡胶梭子扩张术。记忆合金食管支架扩张术 （一）促进吞咽功能恢复的方法 n 8针刺治疗：这是中国传统治疗方法，在吞咽障碍中广 n 泛应用。电针除了常规的中医穴位作用之外，还有低频电 n 刺激作用，国内大量的文献报道有效。 n 9通气吞咽说话瓣膜：长期留置气管套管的患者。 （二）代偿手段：（二）代偿手段：旨在用一定方式代偿 口咽功能，改善食团摄入，而并不会改变潜在 吞咽生理的治疗技术。下列代偿技术优先推荐。 1）进食体位 躯干与地面成躯干与地面成4545度度 或或以上以上3030度半坐位度半坐位 健侧卧位健侧卧位 2）进食器具 勺子 吸管 杯子 l3）食物）食物形态形态 l先易后难先易后难 l容易吞咽的食物特征容易吞咽的食物特征 密度均一密度均一 有适当粘性，不易松散有适当粘性，不易松散 通过咽及食道时容易变形通过咽及食道时容易变形 不在黏膜上残留不在黏膜上残留 果冻、布丁、蛋羹、豆腐果冻、布丁、蛋羹、豆腐 罐头桃罐头桃 l稠的食物较为安全稠的食物较为安全 康复护理 n 1口腔护理： n 不能经口进食的，2次日的口腔护理；能够经口进食的，餐