咳嗽的鉴别诊断

1、1 第二节第二节 咳嗽的鉴别诊断咳嗽的鉴别诊断 要点：1.咳嗽的伴随症状； 2.分析思路； 3.常见病因。 2 病例病例 患儿，男，患儿，男，3 3岁，受凉后间断岁，受凉后间断干咳、发热干咳、发热1 1天，天，抽搐抽搐1 1次，约次，约 3030秒钟，抽搐时体温达秒钟，抽搐时体温达39.8 39.8 ，即到当地医院诊治。当地医院，即到当地医院诊治。当地医院 查体：查体：T39.3 T39.3 ，P136P136次次/ /分，分，R28R28次次/ /分。颌下淋巴结肿大，眼分。颌下淋巴结肿大，眼 结膜及咽部充血，双扁桃体结膜及咽部充血，双扁桃体I I肿大，充血，无脓点。心肺及其肿大，充血，无脓点

2、。心肺及其 它检查未见异常。当地医院给抗感染及退热治疗。它检查未见异常。当地医院给抗感染及退热治疗。 第二天患儿仍第二天患儿仍发热不退发热不退，开始阵发性，开始阵发性咳嗽咳嗽，食欲下降。当地，食欲下降。当地 医院听诊双肺医院听诊双肺痰鸣痰鸣音，右肺底音，右肺底细湿罗细湿罗音。继续抗感染对症治疗两音。继续抗感染对症治疗两 天。天。 第四天患儿咳嗽第四天患儿咳嗽无力无力，呼吸急促、鼻翼扇动、口周发绀呼吸急促、鼻翼扇动、口周发绀，大，大 便黄软，小便减少，急转我院诊治便黄软，小便减少，急转我院诊治. .查体：查体：T38.3 , P170T38.3 , P170次次/ /分，分， R40R40次次/

3、 /分。颈静脉充盈，吸气三凹征明显，双肺均有细湿罗音，分。颈静脉充盈，吸气三凹征明显，双肺均有细湿罗音， 心率心率170170次次/ /分，心音较钝，可听到第三心音。肝脏右肋下分，心音较钝，可听到第三心音。肝脏右肋下 3.5cm3.5cm。 3 问题问题 l患儿第一天在当地医院的诊断？需患儿第一天在当地医院的诊断？需 要与哪些疾病鉴别？要与哪些疾病鉴别？ l第四天到我院时的诊断？需要与哪第四天到我院时的诊断？需要与哪 些疾病鉴别？些疾病鉴别？ 4 咳嗽咳嗽(cough) l咳嗽是人体保护性反射动作。通过咳咳嗽是人体保护性反射动作。通过咳 嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外嗽可将呼吸道内的病理性分

4、泌物和外 界进入呼吸道的异物排出。界进入呼吸道的异物排出。 l频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性 意义，成为临床病征。意义，成为临床病征。 5 小儿特点小儿特点 小儿的呼吸系统发育尚不成熟，小儿的呼吸系统发育尚不成熟， 咳嗽反射较差，加上支气管咳嗽反射较差，加上支气管管腔管腔 狭窄狭窄，血管丰富血管丰富，纤毛运动差纤毛运动差， 痰液不易排出。痰液不易排出。 6 咳嗽反射咳嗽反射 延髓咳嗽中枢延髓咳嗽中枢 化学化学 机械机械 牵张牵张 呼吸道粘膜呼吸道粘膜 声门、膈肌等收缩声门、膈肌等收缩 咳嗽咳嗽 7 咳嗽的鉴别诊断要点咳嗽的鉴别诊断要点 8 咳嗽的性质咳嗽的性质

5、 1.1.干性干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少， 可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期 肺结核等。肺结核等。 2.2.湿性湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管 渗出物），可见于肺炎、慢性支气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管 炎、肺结核等。炎、肺结核等。 9 咳嗽的时间与节律：咳嗽的时间与节律： 1.1.骤起骤起咳嗽：刺激性气体、异物或上呼吸咳嗽：刺激性气体、异物或上呼吸 道急性炎症等道急性炎症等 2.2.慢性慢性咳嗽：慢支炎、支扩等咳嗽：慢支炎、支扩等 3.3.发作性发作性咳嗽：百日咳、肿瘤等咳嗽：百日咳、肿瘤

6、等 4.4.夜间夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等咳嗽：慢性心衰、肺结核等 5.5.清晨或体位清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支改变时咳嗽等：慢支炎、支 扩、肺脓肿等扩、肺脓肿等 10 咳嗽的音色咳嗽的音色 1.1.声音嘶哑声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等：声带炎症或肿瘤等 2.2.犬吠样犬吠样：会厌、喉部病变或气管受压等：会厌、喉部病变或气管受压等 3.3.金属音调金属音调：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等 4.4.声音微弱声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等：极度衰竭或声带麻痹等 11 痰液的性质和痰量痰液的性质和痰量 1.1.粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性粘液性、浆液性、粘液脓性、脓

7、性 2.2.浆液血性、血性浆液血性、血性 3.3.铁锈色痰（肺炎球菌）、粉红色乳状铁锈色痰（肺炎球菌）、粉红色乳状 痰（金葡菌）痰（金葡菌） 4.4.灰绿色灰绿色/ /红砖色痰（克雷伯杆菌）红砖色痰（克雷伯杆菌） 5.5.痰量：少量、中量、大量痰量：少量、中量、大量 12 咳嗽时伴随症状或体征咳嗽时伴随症状或体征 1.1.伴发热：感染性呼吸道炎症等伴发热：感染性呼吸道炎症等 2.2.伴胸痛：感染性炎症、肿瘤、气胸等伴胸痛：感染性炎症、肿瘤、气胸等 3.3.伴消瘦：结核、肿瘤等伴消瘦：结核、肿瘤等 4.4.伴咯血：结核、肿瘤、炎症等伴咯血：结核、肿瘤、炎症等 5.5.伴呼吸困难：心肺疾患、气胸、

8、胸腔积液等伴呼吸困难：心肺疾患、气胸、胸腔积液等 6.6.伴哮鸣音：支哮、气道异物、心性哮喘等伴哮鸣音：支哮、气道异物、心性哮喘等 7.7.伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、肿瘤等伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、肿瘤等 13 常见病因常见病因 呼吸道疾病呼吸道疾病 呼吸道受压呼吸道受压 胸膜疾病胸膜疾病 心脏疾病心脏疾病 中枢性因素中枢性因素 14 咳嗽的分类和病因咳嗽的分类和病因 按按时间时间分为分为3 3类类: : 急性咳嗽：急性咳嗽： 3 8 8周。周。 15 急性咳嗽急性咳嗽 1.1.最常见的病因普通感冒最常见的病因普通感冒 2.2.其他：急性支气管炎、急性鼻窦炎、过其他：急性支气管炎、急性

9、鼻窦炎、过 敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支 气管哮喘气管哮喘( (简称哮喘简称哮喘) ) 等。等。 16 亚急性咳嗽亚急性咳嗽 最常见病因最常见病因: : 感冒后咳嗽感冒后咳嗽( (又称感染后咳嗽又称感染后咳嗽) ) 、细菌、细菌 性鼻窦炎、哮喘等。性鼻窦炎、哮喘等。 17 慢性咳嗽慢性咳嗽 1.1.X X线胸片有明确病变：如肺炎、肺结核、线胸片有明确病变：如肺炎、肺结核、 肺癌等。肺癌等。 2.2.X X线胸片无明显异常：以咳嗽为主或惟一线胸片无明显异常：以咳嗽为主或惟一 症状者症状者, ,即通常所说的不明病因慢性咳嗽即通常所说的不明病因慢性咳嗽 ( (

10、简称慢性咳嗽简称慢性咳嗽) ) 。 18 二病史与辅助检查二病史与辅助检查 询问病史和体格检查询问病史和体格检查 相关辅助检查相关辅助检查 诱导痰检查诱导痰检查 肺功能检查肺功能检查 纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 食管食管24 h pH24 h pH值监测值监测 咳嗽敏感性检查咳嗽敏感性检查 其他检查其他检查 19 三三 急性咳嗽的诊断与治疗急性咳嗽的诊断与治疗 最常见的病因为普通感冒最常见的病因为普通感冒 首选第首选第1 1代抗组胺药代抗组胺药+ +伪麻黄碱治疗伪麻黄碱治疗 咳嗽明显者选用中枢性镇咳药咳嗽明显者选用中枢性镇咳药, , 如右美如右美 沙芬或可待因等。沙芬或可待因等。 临床上

11、通常采用药物的复方制剂临床上通常采用药物的复方制剂。 20 四四 常见慢性咳嗽的病因及诊治常见慢性咳嗽的病因及诊治 慢性咳嗽的常见病因慢性咳嗽的常见病因: : 咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘(CVA) (CVA) 鼻后滴流综合征鼻后滴流综合征( PNDs) ( PNDs) 嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎( EB) ( EB) 胃胃- - 食管反流性咳嗽食管反流性咳嗽(GERC) (GERC) 其他（变应性咳嗽、反复呼吸道感染等）其他（变应性咳嗽、反复呼吸道感染等） 21 咳嗽变异型哮喘（咳嗽变异型哮喘（CVA） CVACVA是一种特殊类型的哮是一种特殊类型的哮 喘喘, , 咳嗽是其惟一

12、或主要临咳嗽是其惟一或主要临 床表现床表现, , 无明显喘息、气促无明显喘息、气促 等症状或体征等症状或体征, , 但有气道高但有气道高 反应性。反应性。 22 诊断标准诊断标准 1.1.慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。 2.2.支气管激发试验阳性或支气管激发试验阳性或 PEF(PEF(最大呼气流量最大呼气流量) ) 昼夜波动率（日变异率）昼夜波动率（日变异率） 20% 20%。 3.3.支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。 4.4.排除其他原因引起的慢性咳嗽。排除其他原因引起的慢性咳嗽。 %100 ）PEF最低PEF（同

13、日内最高 2 1 PEF日内最低PEF日内最高 率 昼夜波 动PEF 23 1.1. 气道反应性气道反应性：指气道对各种物理、化学药物或 生物因子刺的收缩反应，气道反应性增高是支 气管哮喘的重要特征。 2.2. 方法方法：先测FEV1.0值，尔后通过雾化吸入刺激 剂（组胺或乙酰甲胆碱），由低浓度、低剂量 开始逐渐增加吸入浓度和剂量，直至FEV1.0较 基础值降低20%时终止。试前24h停用支气管 扩张药。 3.3. 判定判定：以使FEV1.0降低20所需药物累积量， 组胺7.8mol、乙酰甲胆碱 12.8mol， 有意义，示气道反应性增高。 支气管激发试验支气管激发试验 24 治疗治疗 1.1

14、.治疗原则：与哮喘相同。治疗原则：与哮喘相同。 2.2.治疗时间：不少于治疗时间：不少于6 68w8w。 25 鼻后滴流综合征鼻后滴流综合征( PNDs) PNDsPNDs是指由于鼻部疾病引起是指由于鼻部疾病引起 分泌物倒流鼻后和咽喉部分泌物倒流鼻后和咽喉部, , 甚至甚至 反流入声门或气管反流入声门或气管, , 导致以咳嗽导致以咳嗽 为主要表现的综合征。为主要表现的综合征。 26 诊断标准诊断标准 l发作性或持续性咳嗽发作性或持续性咳嗽, , 以白天咳嗽为主以白天咳嗽为主, , 入睡后较少咳嗽。入睡后较少咳嗽。 l鼻后滴流和鼻后滴流和( (或或) ) 咽后壁黏液附着感。有咽后壁黏液附着感。有

15、 鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病 史。史。 l检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。 经针对性治疗后咳嗽缓解。经针对性治疗后咳嗽缓解。 27 治疗治疗 依据导致依据导致PNDsPNDs的基础疾病而定。的基础疾病而定。 28 嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎( EB) 一种以气道嗜酸性粒细一种以气道嗜酸性粒细 胞浸润为特征的非哮喘性支胞浸润为特征的非哮喘性支 气管炎气管炎, , 是慢性咳嗽的重要是慢性咳嗽的重要 原因。原因。 29 诊断标准诊断标准 1.1.慢性咳嗽慢性咳嗽, , 为刺激性干咳为刺激性干咳,

16、,或伴少量黏痰。或伴少量黏痰。 2.2.X X线胸片正常。线胸片正常。 3.3.肺通气功能正常肺通气功能正常, , 气道高反应性检测阴性气道高反应性检测阴性, , PEF PEF日间变异率正常。日间变异率正常。 1.1.痰细胞学检查嗜酸性粒细胞比例痰细胞学检查嗜酸性粒细胞比例0.030.03。 2.2.排除其他嗜酸性粒细胞增多性疾病。排除其他嗜酸性粒细胞增多性疾病。 3.3.口服或吸入糖皮质激素有效。口服或吸入糖皮质激素有效。 30 治疗治疗 通常采用吸入糖皮质激素治疗通常采用吸入糖皮质激素治疗 持续应用持续应用4 4周以上周以上 31 胃胃- 食管反流性咳嗽食管反流性咳嗽(GERC) 因胃酸

17、和其他胃内因胃酸和其他胃内 容物反流进入食管容物反流进入食管, , 导导 致以咳嗽为突出的临床致以咳嗽为突出的临床 表现。表现。 32 诊断标准诊断标准 1.1.慢性咳嗽慢性咳嗽, , 以白天咳嗽为主。以白天咳嗽为主。 2.2.24 h 24 h 食管食管pH pH 值监测值监测Demeester Demeester 积分积分 12.70, 12.70, 和和( (或或) )症状相关概率症状相关概率 （SAP)75%SAP)75%。 3.3.排除排除CVACVA、EBEB、PNDsPNDs等疾病。等疾病。 4.4.抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。 33 治疗治疗

18、 l调整生活方式调整生活方式 l制酸药制酸药: :质子泵抑制剂或质子泵抑制剂或H2 H2 受体拮抗剂受体拮抗剂 l促胃动力药促胃动力药: : 如多潘立酮等。如多潘立酮等。 l如有胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌如有胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌 感染患者均应进行相应的治疗。感染患者均应进行相应的治疗。 l内科治疗时间要求内科治疗时间要求3 3个月以上个月以上, , 一般需一般需2 2 4 4周方显疗效。周方显疗效。 34 变应性咳嗽变应性咳嗽(AC) 具有一些特应症的因素具有一些特应症的因素, , 抗组胺药物及糖皮质激素抗组胺药物及糖皮质激素 治疗有效治疗有效, , 但不能诊断为但不能诊断为

19、 哮喘、变应性鼻炎或哮喘、变应性鼻炎或EB, EB, 将此类咳嗽定义为将此类咳嗽定义为ACAC。 35 诊断标准诊断标准 l慢性咳嗽。慢性咳嗽。 l肺通气功能正常肺通气功能正常, , 气道高反应性检测阴性。气道高反应性检测阴性。 l具有下列指征之一具有下列指征之一: : 过敏物质接触史。过敏物质接触史。皮肤点刺试验（皮肤点刺试验（skin skin prick testprick test，SPTSPT）阳性。血清总阳性。血清总IgEIgE或特或特 异性异性IgEIgE增高。咳嗽敏感性增高。增高。咳嗽敏感性增高。 l排除排除CVACVA、EBEB、PNDsPNDs等原因引起的慢性咳嗽。等原因引

20、起的慢性咳嗽。 l抗组胺药物和抗组胺药物和( (或或) ) 糖皮质激素治疗有效。糖皮质激素治疗有效。 36 治疗治疗 对抗组胺药物治疗有一定效果对抗组胺药物治疗有一定效果, , 必要时加用吸入或短期必要时加用吸入或短期(3(37 d) 7 d) 口服糖皮质激素。口服糖皮质激素。 37 反复呼吸道感染反复呼吸道感染 (RRI) 一年内发生一年内发生1010次以上感次以上感 冒或冒或3 3次以上肺炎。次以上肺炎。 38 诊断标准诊断标准 0-20-2岁：岁：URI 7URI 7次，次，LRI 3LRI 3次。次。 3-53-5岁：岁：URI 6URI 6次，次，LRI 2LRI 2次。次。 6-1

21、26-12岁：岁：URI 5URI 5次，次，LRI 2LRI 2次。次。 39 治疗治疗 l合理的生活习惯和体格锻炼合理的生活习惯和体格锻炼 l抗感染抗感染 l免疫调节剂免疫调节剂 l维生素和微量元素维生素和微量元素 40 支气管哮喘支气管哮喘（单独讲授）（单独讲授） 41 支气管异物支气管异物 异物进入支气管而引起咳异物进入支气管而引起咳 嗽、喘息嗽、喘息 、呼吸窘迫等症状。、呼吸窘迫等症状。 42 诊断标准诊断标准 l突然出现咳、喘、呼吸窘迫、一过性屏气突然出现咳、喘、呼吸窘迫、一过性屏气 。 l呼吸窘迫呈多变性呼吸窘迫呈多变性 l局部呼吸音降低或消失，闻及异物局部呼吸音降低或消失，闻及异物“拍击拍击 声声”。 l影象学检查发现局部肺气肿或肺不张或异影象学检查发现局部肺气肿或肺不张或异 物或支气管扩张或纵隔摆动征的征象。物或支气管扩张或纵隔摆动征的征象。 l纤维支气管镜检查发现异物。纤维支气管镜检查发现异物。 43 治疗治疗 气管镜或纤维支气管镜气管镜或纤维支气管镜 抗感染抗感染 体位引流体位引流 44 感染后咳