医学交流课件：早期胃癌的筛查和诊断

1、 Chen W, CA Cancer J Clin. 2016 Mar;66(2):115-32 中国：胃癌发生率和死亡率 中国胃癌发病率 中华医学会消化内镜学分会, 中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会. 中华消化内镜杂志. 2014(31);7:361-377 WHO. World cancer report 2014 Estimated global number of new cases and deaths with proportions by major world regions, for stomach cancer in 2012 42.6% 45.0% 估计的新发病例估计的死亡

2、病例 世界上近半数胃癌在中国 Stewart BW, Wild CP, editors (2014). World cancer report 2014. Chapter 5.4: Stomach cancer. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. 胃癌预测, 20122030 将依然高发将依然高发 Ferlay J, et al. (2013). GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 1

3、1 Internet. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. Available from: http:/globocan.iarc.fr 胃癌高发区 中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见(2014年，长沙). 中华消化内镜杂志 2014, 31(7): 361 n日本是胃癌高发国家，自上世纪60年代开始在部分地区进行胃癌筛查，目前40岁 以上都可以接受影像学胃癌筛查。 n采用气钡双重造影或胃镜进行筛查胃癌，能发现早期胃癌病例，并行手术或内镜粘 膜切除术（EMR）。 n目前日本早期胃癌占胃癌50-60%，预后大为改观

4、。 早期胃癌 n是指癌细胞浸润仅局限于粘膜层及粘膜下层 n不管其浸润范围及有无淋巴结转移 n其中仅局限于粘膜层的又称粘膜内癌 n范围1.0cm小胃癌；0.5cm微小胃癌 点状癌（胃镜活检证实癌，术后病理未发现癌细胞） 隆起型（I型）： 平坦型（II型）：75% 浅表隆起型（IIa） 表面平坦型（IIb） 浅表凹陷型（IIc） 深凹陷型（III型）： 混合型： n 乳头状腺癌 n 管状腺癌 高分化型和中分化型 n 低分化腺癌 n 印戒细胞癌 n 粘液癌 中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见（2014，长沙）. 中华消化杂志 2014, 34(7): 433 胃癌危险因素 Fock K.M. Ali

5、ment Pharmacol Ther 2014;40:250260 Malfetheiner P, et al Gut. 2017 Jan;66(1):6-30. 胃癌高危人群 年龄大于岁： n胃癌高发区人群 n幽门螺杆菌感染者 n有癌前病变者（慢性萎缩性胃炎、胃息肉、恶 性贫血和上皮内瘤变等） n胃癌患者一级亲属（包括父母，兄弟姐妹等） n高盐饮食（平均盐摄入量大于20克/天） n喜食腌熏煎烤炸食品 n吸烟 n酗酒 正常胃粘膜 慢性非萎缩性胃炎（100%） 萎缩性胃炎（50%） 肠化（40%） 不典型增生（8%） 胃肿瘤（1%） Hp感染 Ernst PB, et al. Gastroen

6、terology. 2006;130:188-206; 胃粘膜组织学级联变化过程（Correa cascade ） 数周或数月内 20-50年 Correa P, et al. Scand J Gastroenterol Suppl. 1991;181:15-9. Correa P. Cancer Res. 1992;52:6735-40. 正常胃粘膜 慢性非萎缩性胃炎（100%） （22,365例）萎缩性胃炎（50%） （61,707例）肠化（40%） 不典型增生（8%） 胃肿瘤（1%） Hp感染 荷兰一项全国范围队列研究 胃癌的年发病率 0.1% 0.25% 0.6%-6% （轻中度:76

7、16例） （重度: 562例） Annemarie C. Gastroenterology 2008;134:945952 癌前病变： 高级别上皮内瘤变 癌前状态： 慢性萎缩性胃炎 残胃 慢性胃溃疡 胃息肉 巨大胃粘膜肥厚病 筛查高危人群：慢性萎缩性胃炎 胃镜下的活检-组织学评估 胃炎准确的组织学评估需要从胃窦和胃体胃炎准确的组织学评估需要从胃窦和胃体 均取活检。均取活检。 活检取材要求 消化性溃疡和胃癌发生风险受胃炎类型影响 胃癌发生风险根据炎症和萎缩的范围及严重程度而异 组织学分级系统，如OLGA和OLGIM对危险分层有 萎缩评分萎缩评分 胃胃 体体 萎萎 缩缩 无 (0)轻度 (1)中度

8、 (2)重度 (3) 胃窦 (包括 胃角) 萎缩 无 (0)0 期I 期II 期II 期 轻度 (1)I 期I 期II 期III 期 中度 (2)II 期II 期III 期IV 期 重度 (3)III 期III 期IV 期IV 期 萎缩评分萎缩评分 胃胃 体体 萎萎 缩缩 无 (0)轻度 (1)中度 (2)重度 (3) 胃窦 (包括 胃角) 萎缩 无 (0)0 期I 期II 期II 期 轻度 (1)I 期I 期II 期III 期 中度 (2)II 期II 期III 期IV 期 重度 (3)III 期III 期IV 期IV 期 萎缩评分萎缩评分 胃胃 体体 萎萎 缩缩 无 (0)轻度 (1)中度

9、 (2)重度 (3) 胃窦 (包括 胃角) 萎缩 无 (0)0 期I 期II 期II 期 轻度 (1)I 期I 期II 期III 期 中度 (2)II 期II 期III 期IV 期 重度 (3)III 期III 期IV 期IV 期 肠化评分肠化评分 胃胃 体体 肠肠 化化 无 (0)轻度 (1)中度 (2)重度 (3) 胃窦胃窦 ( (包括包括 胃角胃角) ) 肠化肠化 无 (0)0 期I 期II 期II 期 轻度 (1)I 期I 期II 期III 期 中度 (2)II 期II 期III 期IV 期 重度 (3)III 期III 期IV 期IV 期 筛查高危人群：慢性萎缩性胃炎 筛查：肿瘤标志

10、物（分子生物学标记） 胃蛋白酶原（pepsinogen，PG） Riecken B. Prev Med,2002 Hansen, et al. Gut,2007,56(7) Fock KM. J Gastroenterol Hepatol 2008; 中华消化内镜杂志 2014 n PG：由胃底腺的主细胞和颈粘液细胞分泌 n PG：除了胃底腺，胃窦幽门腺和近端十二指 肠Brunner腺也能分泌 n PGR： PG/ PG n 99% 胃腔内, 1% 血液中 n PG法用于胃癌筛查，已被多部共识意见推荐 n 缺点：阳性预测值较低 胃泌素-17 n 胃体萎缩者，导致血清胃泌素G17水平升高 n 胃

11、窦萎缩者，G细胞的数量减少，血清胃泌素G-17水平下降 PG I 87:405-14 分组 ABCD 血幽门螺杆菌抗体 + 血清PG I和I/II降低 + 胃 炎 正 常 非萎缩性 胃炎 轻、中度 萎缩性胃炎 重度萎缩性胃炎、 广泛肠化生 胃癌高危人群筛查: ABC (D) 法 Hp阴性/CAG阴性：0/10万 Hp阳性/CAG阴性：107/10万 Hp阳性/CAG阳性：238/10万 Hp阴性/CAG强阳性：871/10万 Hp感染/萎缩检测：血清学 日本4655男性/年龄(40-59岁) 无胃癌 年 Ohata H, et al. Int J Cancer. 2004 ;109(1):13

12、8-43. 我国病例对照研究： n 458例，胃癌组141例，对照组77例 n 结果:胃癌组的血清G-17水平远高于对照组 n G-17 cut-off值=14.61PM n PG和PGR cut-off值分别为57.15g/L和2.99 n 三者的敏感度和特异度均在70%以上 Cao, et al. J Dig Dis. 2007 ,8(1) 普通内镜 色素内镜 放大内镜 超声内镜 诊断方法 n 影像学诊断: n 内镜诊断： 普通内镜 n 仔细观察 n 强调活检的重要性 n 隆起型病变顶端高低不平处 n 平坦型病变中心、交界处 n 凹陷型病变结节性隆起、溃疡边缘交界处 n 活检标本数与阳性率

13、呈正比 化学染色内镜 靛胭脂：早期胃癌正常胃小区结构消失，黏膜表面呈颗粒样 或结节样凹凸异常，颜色发红或褪色 亚甲蓝（美蓝）：0.30.5，不被正常胃黏膜吸收着色 而肠化、内瘤变及胃癌可吸收亚甲蓝而被染成蓝色 醋酸：1.5的醋酸喷洒于胃黏膜表面可使早期胃癌黏膜发 白，持续时间短 肾上腺素：喷洒0.05/肾上腺素后，非癌黏膜从粉红色 变为白色，而癌组织黏膜仍为粉红色 电子染色内镜：窄带成像（NBI） 对比染色法能显示出血管和粘膜表面的细小凹凸改变， 有助于确定病灶的范围和血管分布。 n 隆起病变，能更清楚显示出表面形状。 n 凹陷病变，能更清楚溃疡边缘粘膜的形态。 n 平坦病变，特别是a型早期胃

14、癌染色价值大。 放大内镜 放大胃腺开口部、胃小凹对微小胃癌的诊断非常有价值 粘膜早期癌（m）：第1、2层结构紊乱， 第3层保持连续性 粘膜下层早期癌（sm）： 第3层不规整狭窄，但无中断 浸润固有肌层（pm）： 第3层中断 进展期胃癌 有助于发现早期胃癌有无淋巴结转移 早期胃癌诊断正确率为7590 1.李某，男51岁，上海人 2.吸烟喝酒30年 3.胃痛2月，2016-4-11：胃 镜：胃体溃疡（A1） 4.2016-7门诊：根除HP治疗 失败（阿莫西林+克拉霉素） （克拉霉素+甲硝唑） PPI 铋剂 阿莫西林 1.0 tid 甲硝唑 0.4 qid 2周 停所有药物6周后复查 1. 胃溃疡治疗后要复查胃镜； 2. 白光检查要仔细； 3. 可疑处要做病理活检； 4. 根除HP治疗缩小或者模糊高分化早癌的边界 （