ICU患者营养支持与护理

1、 v 营养支持基本概述营养支持基本概述 v ICU ICU患者代谢特点患者代谢特点 v ICU ICU患者营养评估与风险筛查患者营养评估与风险筛查 v ICU ICU患者营养需要患者营养需要 v 肠内营养治疗的途径肠内营养治疗的途径 v ICU ICU患者的血糖及代谢应激调理患者的血糖及代谢应激调理 v ICU ICU患者营养支持的护理患者营养支持的护理 营养支持营养支持 应用于20世纪上半叶 发展于20世纪下半叶 v临床营养支持临床营养支持为为ICUICU治疗的三大支柱技术之一，与治疗的三大支柱技术之一，与ICUICU技技 术、器官移植并称术、器官移植并称2020世纪医学发展世纪医学发展里程

2、碑里程碑 过剩过剩 通常描述蛋白质通常描述蛋白质- -能量营养不良能量营养不良, ,为能量或蛋白为能量或蛋白 质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏 症状。症状。 描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营 养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的 临床结局临床结局 Hill GL. JPEN,1992,16:197 H. Lochs, S.P. Allison, R. Meier et al. Introductory to the ESPEN Gu

3、idelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics ,Clinical Nutrition, Volume 25, Issue 2, April 2006, 180-186 流行病学流行病学( (营养不足）营养不足） v住院患者营养不良发生率住院患者营养不良发生率40-60%40-60% v年龄年龄7575岁住院患者营养不良发生率岁住院患者营养不良发生率65%65% v呼吸道疾病营养不良发生率呼吸道疾病营养不良发生率45%45% v恶性肿瘤营养不良发生率恶性肿瘤营养不良发生率85%85% vICU

4、ICU患者营养不良发生率患者营养不良发生率40-100%40-100% 营养不良在营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到 40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。，并且与发病率和死亡率的增加相关。 Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality. Heyland D

5、K et al, JPEN 2003; 27(5):355-373. ICU患者患者 营养不良营养不良 免疫功能损害换气动力损害 发病率死亡率 上升 呼吸肌衰弱 换气依赖延长 Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373. 需要营养支持治疗需要营养支持治疗 促进伤口愈合 减少损伤的 分解代谢反应 改善消化道结构 改善临床结果 降低并发症率缩短住院期减少相关花费 Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373. v 与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，在饥饿病人，与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，在饥饿病人， 机

6、体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在危重病人中脂肪机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在危重病人中脂肪 的利用也受到了限制。的利用也受到了限制。 v 危重病人在病程的初期：危重病人在病程的初期： 合并水、电解电解质与酸硷平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，代合并水、电解电解质与酸硷平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，代 谢性酸中毒谢性酸中毒 机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变 v 在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营 养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱养支持的目的，反而会引起更

7、多的代谢紊乱 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 早期早期 l侧重于对热侧重于对热 卡和多种基卡和多种基 本营养素的本营养素的 补充补充 现代现代 l超越了以往提供能量、恢复超越了以往提供能量、恢复“正正 氮平衡氮平衡”的范畴，而通过代谢调的范畴，而通过代谢调 理和免疫功能调节，从结构支持理和免疫功能调节，从结构支持 向功能支持发展，发挥着向功能支持发展，发挥着“药理药理 学营养学营养”的重要作用，成为现代的重要作用，成为现代 危重病治疗的重要组成部分。危重病治疗的重要组成部分。 v重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营 养支

8、持养支持 v重症患者的营养支持应尽早开始重症患者的营养支持应尽早开始 v重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐 受能力受能力 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高 血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) v营养评估营养评估 主观症状和体格检查：主观症状和体格检查：食欲、有无进食和吞食欲、有无进食和吞 咽困难、味嗅觉异常、腹胀腹泻等咽困难、味嗅觉异常、腹胀腹泻等 人体测量人体测量：体重

9、、体重指数、皮褶厚度和臂围体重、体重指数、皮褶厚度和臂围 实验室检查：实验室检查：血浆白蛋白（血浆白蛋白（30g/l30g/l）、净蛋白）、净蛋白 利用率、肌酐身高指数、利用率、肌酐身高指数、3-3-甲基组氨酸、免疫功甲基组氨酸、免疫功 能能 营养评估营养评估 人体测量体重 体重：最简单、最直接可靠的方法，总体上反映人 体营养状况。 北方理想体重（kg）=身高(cm)-1500.6+50 南方理想体重（kg）=身高(cm)-1500.6+48 标准测量方法：晨起时，空腹，排大小便后，拙内衣裤测定 。 体重减少：是营养不良的最重要指标之一 应结合内脏功能的测定指标（握力、血浆蛋白）综合评估。 v

10、（五）氮平衡（五）氮平衡（NBNB） v按下列公式计算按下列公式计算 vNB=NB=摄入氮量（摄入氮量（g/dg/d）- -尿中尿氮量（尿中尿氮量（g/dg/d）+3+3 v1 1克蛋白质中含有克蛋白质中含有16%16%的氮的氮 v+3+3指粪氮、体表丢失氮及非蛋白氮指粪氮、体表丢失氮及非蛋白氮 营养评估营养评估 营养评估营养评估 v（六）血浆氨基酸谱（六）血浆氨基酸谱 v营养不良时，血浆总氨基酸值明显下降，但不同营养不良时，血浆总氨基酸值明显下降，但不同 种类氨基酸浓度下降并不一致。种类氨基酸浓度下降并不一致。 v必须氨基酸下降较非必须氨基酸更明显必须氨基酸下降较非必须氨基酸更明显 v非必须

11、氨基酸非必须氨基酸/ /必须氨基酸必须氨基酸3 3，可考虑蛋白质营，可考虑蛋白质营 养不良养不良 营养风险筛营养风险筛查由医务人员进行的快速、简便方法，查由医务人员进行的快速、简便方法， 决定是否需要制订营养计划决定是否需要制订营养计划 营养评定营养评定由营养专业人员对患者的营养代谢、机体由营养专业人员对患者的营养代谢、机体 功能等进行全面检查，用于制订营养支持计划，功能等进行全面检查，用于制订营养支持计划， 考虑适应证和可能的副作用考虑适应证和可能的副作用 v营养风险营养风险 基于机体本身的营养状态，结合因临床基于机体本身的营养状态，结合因临床 疾病的代谢性应激等因素所造成营养代疾病的代谢性

12、应激等因素所造成营养代 谢及功能障碍的风险。谢及功能障碍的风险。 能够动态评估患者有无营养风险并籍此能够动态评估患者有无营养风险并籍此 判断有无进一步发生营养不足的危险。判断有无进一步发生营养不足的危险。 疾病严重程度营养需要量增加 没有：0分正常营养量 轻度：1分营养量轻度提高：髋关节骨折、慢性疾病有急性 并发症、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般肿瘤 患者 中度：2分营养量中度增加：腹部大手术、脑卒中、重度肺 炎、血液恶性肿瘤 重度：3分营养量明显增加：颅脑损伤、骨髓移植、大于 APACHE10分的ICU患者 0分正常营养状态 轻度（1分）3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要 量的5075

13、 中度（2分）2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正 常需要量的2550 或BMI18.5-20.5 伴有一般情况差 重度（3分）1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15 ）或BMI 18.5 并伴有一般情况差或者 前一周食物摄入为正常需要量的025 3项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准 v总评分与营养风险的关系总评分与营养风险的关系 总评分总评分 3 3分分者重度营养风险或营养不良可能，者重度营养风险或营养不良可能， 即应该使用营养支持即应该使用营养支持 总评分总评分310%-15%10%-15% BMI18.5BMI

14、18.5 NRSNRS 3 3分或分或SGA CSGA C级评分级评分 血浆白蛋白血浆白蛋白30g/l(1212小时小时 v对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为 第一需要第一需要 v营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要， 综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根 据需要予以调整据需要予以调整 vCRRTCRRT时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血 电解质电解质 v每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、每日常规所需要

15、的电解质主要包括钾、钠、氯、 钙、镁、磷钙、镁、磷 v推荐意见推荐意见5: 5: 维生素与微量元素应作为重症维生素与微量元素应作为重症 病人营养支持的组成成分。创伤、感染及病人营养支持的组成成分。创伤、感染及 ARDSARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（病人，应适当增加抗氧化维生素（C C级）级） 及硒的补充量（及硒的补充量（B B级）级） 可添加可添加VitCVitC、VitEVitE和和-胡萝卜素等抗氧胡萝卜素等抗氧 化物质化物质 -2006中华医学会重症医学分会指南 v维持和改善肠粘膜屏障功能维持和改善肠粘膜屏障功能 v促进肠蠕动功能的恢复促进肠蠕动功能的恢复 v加速门静脉系统的血液循

16、环加速门静脉系统的血液循环 v促进胃肠道激素的分泌促进胃肠道激素的分泌 v营养物质中的营养因子直接进入肝脏营养物质中的营养因子直接进入肝脏 黎介寿, 中国临床营养杂志 2003; 11(3):171-172. v胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正 常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养 v只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 v多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症， 肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是肠内营养无论是

17、在支持效果、花费、安全性还是 可行性上都要明显优于肠外营养可行性上都要明显优于肠外营养 经口摄食不能、不足或禁忌者；经口摄食不能、不足或禁忌者； 营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、 脓毒症、恶性肿瘤等；脓毒症、恶性肿瘤等； 胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰 腺疾病等；腺疾病等； 其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 Q：早期早

18、期肠内营养与肠内营养与延迟延迟肠内营养，哪个更好？肠内营养，哪个更好？ 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) v 当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成 肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔 v 严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力， 高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环 等功能进一步恶化等功能进一步恶化 v 对于严重腹胀、腹泻，

19、经一般处理无改善的病人，建议暂对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂 时停用肠内营养时停用肠内营养 v肠内营养途径肠内营养途径 经口经口 管饲管饲 鼻胃管鼻胃管 鼻空肠鼻空肠 经皮内镜下胃造口（经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)gastrostomy, PEG) 经皮内镜下空肠造口术（经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJjejunostomy, PEJ） 术

20、中胃术中胃/ /空肠造口空肠造口 经肠瘘口经肠瘘口 v 经鼻胃管途径经鼻胃管途径 常用于胃肠功能正常，非昏迷以及常用于胃肠功能正常，非昏迷以及 经短时间管饲即可过渡到口服饮食经短时间管饲即可过渡到口服饮食 的患者的患者 优点：优点：简单易行 缺点：缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼 吸道感染的发生率增加 v 经鼻空肠置管经鼻空肠置管 优点优点：返流与误吸的发生率降低、 患者对肠内营养的耐受性增 加 缺点缺点：喂养开始阶段，营养液渗透 压不宜过高 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 经鼻胃管途径经鼻胃管途径 经鼻空肠置管经鼻空肠置管 经胃经胃/空肠造口空肠造口 经皮内镜下胃造口

21、术经皮内镜下胃造口术 经皮内镜下空肠造口术经皮内镜下空肠造口术 肠内营养的途径肠内营养的途径 鼻胃管饲 否 鼻肠管饲 是 高度肺吸入风险 鼻胃(肠)管饲 否 胃造口术 否 空肠造口术 是 高度肺吸入风险 胃肠造口术 是 预测时间6周? 管饲喂养 v推荐意见推荐意见2 2：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高 风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B B级）级） 减少胃潴留、呕吐和误吸与肺炎的发生减少胃潴留、呕吐和误吸与肺炎的发生 提高重症病人的热卡和蛋白的摄取量提高重症病人的热卡和蛋白的摄取量 缩短达到目标肠内营养量的时间缩短达到

22、目标肠内营养量的时间 v分次给予：分次给予： 分次推注分次推注100-200ml100-200ml，10-20min10-20min完成完成 分次输注：每次量在分次输注：每次量在2-3h2-3h完成，间隔完成，间隔2-3h2-3h v连续输注：连续输注：20ml/h20ml/h起，逐渐维持滴速起，逐渐维持滴速100-120ml/h100-120ml/h 宜从少量开始，宜从少量开始，250-500ml/d250-500ml/d，5-7d5-7d达到全量达到全量 v推荐意见推荐意见3 3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）：重症病人在接受肠内营养（特别经胃） 时应采取半卧位，最好达到时应采取半卧位

23、，最好达到30304545 头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性 v在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠 内营养的耐受性：内营养的耐受性： 对肠内营养耐受不良（胃潴留对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml200ml、呕吐）的病人，、呕吐）的病人， 可促胃肠动力药物可促胃肠动力药物 肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓 使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增 在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠

24、内营养的耐受 病人能经口进食吗病人能经口进食吗? 否否 胃肠是否有功能？胃肠是否有功能？ 经口进食经口进食(能摄入80 以上的营养) 有有 消化吸收功能？消化吸收功能？ 肠外营养肠外营养 高高 血血 脂？脂？ 预消化配方预消化配方 否否否否 是是 无无 是是 是是 是是 是是 是是 否否 高高 血血 糖？糖？ 肠道功能问题？（腹泻便秘）肠道功能问题？（腹泻便秘） 需要限制水的摄入需要限制水的摄入 标标 准准 配配 方方 否否否否 膳食纤维配方膳食纤维配方 低低 糖糖 配配 方方 低低 脂脂 配配 方方 高高 热热 卡卡 配配 方方 腹泻高血糖 腹胀 v应激性高血糖 ICUICU中普遍存在的一种

25、临床现象中普遍存在的一种临床现象 直接影响各类重症患者预后的独立因素直接影响各类重症患者预后的独立因素 v高血糖的发病原因 接受高热卡膳：接受高热卡膳：(6.288.37) (6.288.37) 10103 3kJ/LkJ/L 糖尿病糖尿病 高代谢或皮质激素治疗期间高代谢或皮质激素治疗期间 老年患者：糖耐量不足老年患者：糖耐量不足 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364. v严格控制血糖的意义 降低病死率降低病死率 ( (多器官功能衰竭引起的死亡多器官功能衰竭引起的死亡) ) 降低并发症降低并发症 ( (感

26、染、脓毒血症等等感染、脓毒血症等等) ) 缩短机械通气时间与住院时间缩短机械通气时间与住院时间 降低住院总费用降低住院总费用 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) E理想的目标血糖：理想的目标血糖：6.1-8.3 mmol/L v 密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生 v 控制葡萄糖的摄入量与速度在控制葡萄糖的摄入量与速度在200g/d200g/d v 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动 E任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素任何形式的营养支持，应配合强

27、化胰岛素 治疗，严格控制血糖水平治疗，严格控制血糖水平8.3mmol/L， 并应避免低血糖发生并应避免低血糖发生 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) v 推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗， 严格控制血糖水平严格控制血糖水平150mg/dl150mg/dl，并应避免低血糖发生。，并应避免低血糖发生。 （A A级）级） 在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及 时调整胰岛素用量，防治低血糖发生时调整胰岛素用量，防治低血糖发生 重症病人的营养支持中，葡萄糖常

28、作为非蛋白质热量重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量 的主要组成部分的主要组成部分, ,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响 血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在 200g/d 200g/d 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波 动动 v同服治疗药物 抗生素治疗改变了肠道内正常菌群抗生素治疗改变了肠道内正常菌群 v营养不良或低蛋白血症 小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降 v膳食因素 膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压 v细菌污染 配制、输送、室温下时间过长配制、输送、室温下时