循证护理在ICU中的应用

1、 获取知识及查询资料的能力；获取知识及查询资料的能力； 整理资料及信息的能力；整理资料及信息的能力； 对所收集到的资料进行评价；对所收集到的资料进行评价； 采用所选取的标准进行护理项目的改采用所选取的标准进行护理项目的改 变（计划、沟通、执行、评价能力）。变（计划、沟通、执行、评价能力）。 循证护理人员应具有的能力循证护理人员应具有的能力 相关支持相关支持 是否具有相关工具：书籍、杂志、电是否具有相关工具：书籍、杂志、电 脑及网络；脑及网络； 是否有适当的循证护理培训人员指引是否有适当的循证护理培训人员指引 方向；方向； 如何成立循证护理工作小组；如何成立循证护理工作小组； 循证护理工作小组的

2、工作目标、定期循证护理工作小组的工作目标、定期 规划、预期成果；规划、预期成果； 是否有循证护理培训计划。是否有循证护理培训计划。 窒息、院内感染、非计划拔管、压窒息、院内感染、非计划拔管、压 疮等疮等 人员配置因素、设备设施因素、护人员配置因素、设备设施因素、护 理技术因素理技术因素 留置导尿管病人更换导尿管时间留置导尿管病人更换导尿管时间 实例实例1 1： 一、确定问题 对留置导尿管病人，更换导尿管的最对留置导尿管病人，更换导尿管的最 佳间隔时间是多少？佳间隔时间是多少？ 二、文献检索 通过系统的文献查寻，发现通过系统的文献查寻，发现： 一般硅胶导尿管在使用一般硅胶导尿管在使用3 34 4

3、周后才可能发生硬化现象周后才可能发生硬化现象 美国疾病控制中心推荐的实践原则是美国疾病控制中心推荐的实践原则是：应尽量减少更换：应尽量减少更换 导尿管的次数，以避免尿路感染，导尿管只是在发生堵导尿管的次数，以避免尿路感染，导尿管只是在发生堵 塞时才更换。塞时才更换。 随机控制设计的实验性研究结果表明随机控制设计的实验性研究结果表明：导尿管发生导尿管发生 堵塞的时间有较大的个体差异，其中病人尿液的堵塞的时间有较大的个体差异，其中病人尿液的pHpH值是值是 影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液尿液pH值值 6.86.8者发生堵塞的机率比者发生堵塞的机率比pH

4、 6.76.8-pH6.8-更换导尿管的时间为更换导尿管的时间为2 2周周 n pH6.7-4pH6.7-4周周 四、应用证据四、应用证据 将研究结果应用于临床护理实践中将研究结果应用于临床护理实践中 五、评价证据 评价新措施的护理效果评价新措施的护理效果 压疮病人的循证护理压疮病人的循证护理 实例实例2 2： 1、确定问题 在众多褥疮处理方法中，哪些措施 在众多褥疮处理方法中，哪些措施 最有效？最有效？ 对此患者应如何预防褥疮再发生？对此患者应如何预防褥疮再发生？ 2 2、 文献文献 检索词检索词 “ “bedsore and treatment or prevention”bedsore

5、and treatment or prevention” 检索资源检索资源 Cochrane LibraryCochrane Library（20022002年第年第2 2期）期） Medline(1996Medline(19962002.4)2002.4) Sumsearch Sumsearch 2 2、 文献文献 检索证据检索证据 Cochrane library Cochrane library 已完成的已完成的SR 3SR 3个个 MedlineMedline资料库资料库MetaMeta分析分析3 3个、个、RCT 144RCT 144个个 SumsearchSumsearch资料库系

6、统评价为资料库系统评价为3 3个，个，RCT RCT 101101个个 3. 文献文献 相关证据相关证据 Cochrane library 3 Cochrane library 3个个 MedlineMedline资料库资料库MetaMeta分析分析3 3个，个，RCT 38RCT 38个个 SumsearchSumsearch资料库系统评价资料库系统评价3 3个，个，RCT 91RCT 91个个 3. 文献文献 分析与评价分析与评价 （1 1）不同类型床垫对预防褥疮的发生是有效的）不同类型床垫对预防褥疮的发生是有效的 一个纳入一个纳入2929个个RCTRCT的的SRSR分析发现，不同类型分析

7、发现，不同类型 泡沫床垫与医院常用普通床垫相比，可减少褥疮泡沫床垫与医院常用普通床垫相比，可减少褥疮 高危患者褥疮的发生高危患者褥疮的发生 3. 文献文献 分析与评价分析与评价 （2 2）缩短褥疮愈合时间的方法）缩短褥疮愈合时间的方法 电磁治疗电磁治疗 不同敷料对褥疮愈合的效果不同敷料对褥疮愈合的效果 局部用药对促进褥疮愈合是否有效局部用药对促进褥疮愈合是否有效 营养支持对褥疮的预防或愈合是否有效营养支持对褥疮的预防或愈合是否有效 4.4.证据证据 循证后的护理方案循证后的护理方案 （1 1）局部创面用苯妥英钠粉剂，用康惠尔溃疡贴）局部创面用苯妥英钠粉剂，用康惠尔溃疡贴 （胶原敷料）保护伤口，

8、每（胶原敷料）保护伤口，每2 23 3天更换一次天更换一次 （2 2）使用预防褥疮气垫床，每）使用预防褥疮气垫床，每2 2小时翻身一次小时翻身一次 （3 3）加强营养支持疗法：留置胃管，管喂高热量、）加强营养支持疗法：留置胃管，管喂高热量、 高蛋白流汁饮食，热量高蛋白流汁饮食，热量1800kcal/1800kcal/日，蛋白质日，蛋白质 90g/90g/日日 5. 效果效果 患者褥疮经以上处理，创面患者褥疮经以上处理，创面1010天愈合天愈合 ，未再发生褥疮，未再发生褥疮 对照组使用传统、常规的预防压疮的护理措施卧对照组使用传统、常规的预防压疮的护理措施卧 于铺有薄海棉垫的硬板床上于铺有薄海棉

9、垫的硬板床上, ,保持床单平整、清洁、干保持床单平整、清洁、干 燥、无渣屑燥、无渣屑, ,两便后及时擦净两便后及时擦净, ,每天每天1 1次床上擦浴次床上擦浴, ,浴后扑浴后扑 上爽身粉上爽身粉, ,每天每天2 2次按摩受压部位次按摩受压部位, ,每每2 h2 h翻身翻身1 1次，营养次，营养 支持纠正负氨平衡。支持纠正负氨平衡。 试验组应用循证护理方法。观察两组压疮发生率、试验组应用循证护理方法。观察两组压疮发生率、 患者或家属的互动合作率及患者或家属满意度。患者或家属的互动合作率及患者或家属满意度。 研究方法研究方法: : 循证问题循证问题： 是否常规对受压位进行定时按摩是否常规对受压位进

10、行定时按摩? ? 应采取什么卧位应采取什么卧位? ? 多长时间翻身一次多长时间翻身一次? ? 选择哪种压力装置以减轻压力选择哪种压力装置以减轻压力? ? 针对老年患者针对老年患者, ,需要机械通时需要机械通时, ,应该采取预防措施中应该采取预防措施中 的哪一项的哪一项, ,还是需要哪几项联合？还是需要哪几项联合？ 循证支持循证支持 积极评估病人情况是预防疮关键的一步积极评估病人情况是预防疮关键的一步2;2;吴群等吴群等33发发 现现, ,急性压疮的发生与急性压疮的发生与AIS-SAIS-S评分评分( (简明损伤定级简明损伤定级- -创伤严重创伤严重 程度评分程度评分) )呈正相关呈正相关; ;

11、 tman4tman4提出与侧卧位相比提出与侧卧位相比, ,将患者侧倾将患者侧倾3030, ,并用枕头支并用枕头支 的这种体位的这种体位, ,使患者始终避开了自身骨突起部位使患者始终避开了自身骨突起部位, ,较好地散较好地散 了压力了压力, ,因此减低了压疮性溃疡的风险因此减低了压疮性溃疡的风险, ,一般每一般每2 h2 h翻翻1 1次次, ,平平 卧位时抬高床头不应超过卧位时抬高床头不应超过3030; ;体温每升高体温每升高11，代谢的氧，代谢的氧 需要量增加需要量增加10%,10%,持续压力引起组织缺血时持续压力引起组织缺血时, ,温度升高将增加温度升高将增加 褥疮的易发性褥疮的易发性5;

12、5;而国外护理不主张对受压部位进行按摩而国外护理不主张对受压部位进行按摩 文献分析与评价文献分析与评价: :按照特定病种的特定方法收集所有质量按照特定病种的特定方法收集所有质量 可靠的可靠的RCT(RCT(随机对照试验随机对照试验) )后所作的后所作的SR(SR(系统评价系统评价) )的措施在的措施在 本病区是否可行本病区是否可行? ?对病人的利弊对病人的利弊? ?病人及家属是否接受病人及家属是否接受? ?病人病人 因疾病能否按时变动体位等。因疾病能否按时变动体位等。 在临床护理过程中根据病人的病情危重程度对病人在临床护理过程中根据病人的病情危重程度对病人 发生压疮的危险因素作定性、定量的综合

13、分析发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析; ; 注意改善全身营养状况注意改善全身营养状况, ,合理补充营养成分合理补充营养成分; ; 皮肤压红禁按摩皮肤压红禁按摩, ,应避免继续受压应避免继续受压; ; 脑出血病人应卧床休息脑出血病人应卧床休息,23 h,23 h轻轻翻身左或右斜轻轻翻身左或右斜 3030, ,注意保持躯体稳定及垫空骨突部位注意保持躯体稳定及垫空骨突部位, ,并尽量采用水并尽量采用水 平体位平体位, ,以避免剪切力及摩擦力以避免剪切力及摩擦力; ; 严格卧床病人抬高床头不超过严格卧床病人抬高床头不超过3030, ,臀部放置水垫臀部放置水垫, , 可每隔可每隔12 h12 h

14、抬臀抬背抬臀抬背1 1次次, ,每次每次10 min10 min左右左右, ,抬臀时更换抬臀时更换 水垫水垫, ,并用吹风机吹并用吹风机吹23min,23min,或根据病人经济承受能力使或根据病人经济承受能力使 用充气式气垫床等。用充气式气垫床等。 制定护理方案制定护理方案: :将所获得的理论证据与临床护理经验和将所获得的理论证据与临床护理经验和 知识、病人的需求相结合知识、病人的需求相结合, ,制定出适合病人个体需要的完制定出适合病人个体需要的完 整护理方案整护理方案, ,根据系统文献回顾和实证查寻根据系统文献回顾和实证查寻, ,推荐的护推荐的护 理方法是理方法是: : 循证观察：循证观察：

15、 实施护理计划实施护理计划, ,评价证据评价证据, ,将确认后的护理计划实施到卧床病人的压疮预防将确认后的护理计划实施到卧床病人的压疮预防 中中, ,严密监测护理效果。试验组严密监测护理效果。试验组4949例卧床病人例卧床病人, ,均无压疮发生。通过对压疮均无压疮发生。通过对压疮 预防的循证护理预防的循证护理, ,实证转化为临床资料实证转化为临床资料, ,将其运用到护理将其运用到护理 操作程序中操作程序中, ,作为压疮预防的常规方法。并通过过程评价反馈作为压疮预防的常规方法。并通过过程评价反馈, ,改进方法改进方法, , 形成动态循环。形成动态循环。 评价指标评价指标: :主要包括压疮发生率、

16、患者或家属互动合作率、患者或家属主要包括压疮发生率、患者或家属互动合作率、患者或家属 满意度等。满意度等。 统计方法统计方法: :将资料输入计算机进行整理将资料输入计算机进行整理, ,采用采用2 2检验及检验及t t检验。检验。 两组主要观察指标比较两组主要观察指标比较, ,见表见表1 1。 表表1 1研究对象主要指标比较研究对象主要指标比较 组别压疮发生率组别压疮发生率(%) (%) 患者或家属互动合作率患者或家属互动合作率(%) (%) 患者或家属满意度患者或家属满意度(%)(%) 试验组试验组0 94270 9427405405* *96599659258258* * 对照组对照组185

17、 8575185 8575125 8926125 8926424424 注注: :两组各项指标比较两组各项指标比较, ,* *P005P005 循证护理在机械通气患者吸痰循证护理在机械通气患者吸痰 中的应用中的应用 实例实例3 3： 一、临一、临 床床 资资 料料 临床研究的资料为临床研究的资料为ICU48ICU48名机械名机械 通气的患者，我们按年龄、机械通通气的患者，我们按年龄、机械通 气的时间、诊断、机械通气前肺部气的时间、诊断、机械通气前肺部 状况等情况列表如下：状况等情况列表如下： 婴幼儿组婴幼儿组 15%15% 少儿组少儿组 21%21% 青壮年组青壮年组 47%47% 老年组老年

18、组 17%17% 年龄分组年龄分组 10 78 23 4 12 10 13 9 0 2 4 6 8 10 12 14 2小时内28小时824小时2472小时72小时以上 机械通气时间机械通气时间 ARDSARDS 8%8% COPDCOPD 10%10% 脑血管意外脑血管意外 6%6% 先天性心脏病先天性心脏病 32%32% 坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎 2%2% 风湿性心脏病风湿性心脏病 19%19% 冠心病冠心病 17%17% 重症肌无力重症肌无力 6%6% 诊断诊断 3 15 5 4 1 3 8 9 肺不张肺不张 肺部感染肺部感染 低氧血症低氧血症 心衰肺水肿心衰肺水肿 3 6 3 2 肺部

19、状况肺部状况 4040 6 6 气管插管气管插管 气管切开气管切开 呼吸机与病人连接方式呼吸机与病人连接方式 三、方法和步骤三、方法和步骤 循证问题 循证支持 循证观察 循证应用 1.1.应用循证护理进行吸痰护理的必要性应用循证护理进行吸痰护理的必要性 正确、有效的吸痰对于患者早日脱离机械通正确、有效的吸痰对于患者早日脱离机械通 气有重要作用。气有重要作用。 常规吸痰法已陈旧过时，不适于临床护理的常规吸痰法已陈旧过时，不适于临床护理的 发展。发展。 不同医院或病室对吸痰的临床实践差异极大。不同医院或病室对吸痰的临床实践差异极大。 循证问题 因此我们决定将循证护理用于因此我们决定将循证护理用于

20、“机械通气患者吸痰机械通气患者吸痰” ” 的护理中，的护理中， 确定的健康问题为：确定的健康问题为：“机械通气患机械通气患 者如何有效吸痰者如何有效吸痰”。主要循证吸痰。主要循证吸痰 间隔的时间、吸痰前是否气道灌洗、间隔的时间、吸痰前是否气道灌洗、 吸痰管插入的深度、以及吸痰前后吸痰管插入的深度、以及吸痰前后 是否供氧，用何种方法供氧。是否供氧，用何种方法供氧。 循证问题 2 2、根据提出的问题进行系统的文献检索，寻找来源、根据提出的问题进行系统的文献检索，寻找来源 于研究领域的实证。于研究领域的实证。 循证支持 通过检索查询数据库（医学索引在通过检索查询数据库（医学索引在 线、中国循证医学中

21、心数据等、万方线、中国循证医学中心数据等、万方 数据库、重症医学网），查阅了数据库、重症医学网），查阅了8989篇篇 期刊文献，并手检了相关杂志、会议期刊文献，并手检了相关杂志、会议 记录、参考文献等，寻找到与吸痰相记录、参考文献等，寻找到与吸痰相 关的关的117117篇文献篇文献。 适时吸痰法适时吸痰法 一致推荐适时吸痰法。吸痰过频可导致不必要的气管粘 膜的损伤，加重低氧血症和急性左心衰，刺激呼吸道造成 分泌物增多。吸痰不及时又可造成呼吸道不畅，通气量降 低，而适时吸痰时保证通气效果的关键。 吸痰管插入深度吸痰管插入深度 藤静等认为常规气管切开患者插入深度6-10cm，只能 吸出位于套管内的

22、痰液，而当分泌物布及支气管及深度时 应达12-18cm；季美香等认为要想吸尽深部痰液常规气管插 管患者插入深度10-15cm远远不够，推荐30-40cm；胡景英 等也认为原则上宁深勿浅。 气道灌洗气道灌洗 98%人认为气道灌洗可稀释痰液，应视为吸痰常规。但 孟宝珍等人为盐水对分泌物移动变稀不仅无效，而且有害， 影响氧合也增加感染。但无提供相关试验的研究结果。 吸痰前后供氧吸痰前后供氧 通过临床观察，大家认为吸痰前后应及时提高氧浓度， 可有效的防治低氧血症的发生。采用的方法有使用人工呼 吸囊进行高度氧合、过度通气+高度氧合、使用呼吸机行单 次控制性肺膨胀与提高氧浓度结合、CPAP+手动模式+提高

23、 氧浓度；有使用呼吸机叹息通气但王建荣等认为应用比较 广泛的人工呼吸囊行痰前氧合，有造成气压伤的危险。 有关文献资料有关文献资料 循证支持 观察项目观察项目观察者观察者样本和方法样本和方法结论结论 适时吸痰法廖征 刘敏 32例脑外科机械通气的 患者ICU29名重症机械通气 的患者，均采用常规法与适 时吸痰对照，得出的统计结 果有统计学意义。 适时吸痰能 有效的保证机械 通气的效果，减 少并发症，病人 满意率也高。 关于吸痰管 插入深度岳阳 对45例机械通气患者随 即分成三组，分别插入不同 深度，观察24小时呼吸音、 心率、SatO2 、肺不张发生率， 得出的结果有统计学意义。 吸痰深度应 达2

24、0-40厘米。 随机的对照实验随机的对照实验 循证支持 观察项目观察项目 观察观察 者者 样本和方法样本和方法结论结论 吸痰前后吸痰前后 供氧供氧 于风英于风英 对28例气管切开机械通气的患 者进行随机分组，对照组为常规吸 痰，实验组为吸痰前后增加氧浓度， 结果显示实验组在吸痰后SatO2下 降的程度、恢复的时间、下降率均 优于对照组。 吸痰前后应增 加氧浓度。 王建珑王建珑 对25例机械通气分别进行常规法、 通气过度后吸痰、高度氧合后吸痰、 通气过度+高度氧合后吸痰四种方 法比较，经统计学检验，通气过度 +高度氧合法有机显著意义。 吸 痰 前 给 于 100%氧供1分钟， 加大潮气量150%

25、， 能避免患者产生低 氧血症。 张琪霞张琪霞 采用20例机械通气的患者，待 自主呼吸恢复后分别吸10分钟空气 后和吸纯氧1分钟后的5秒、10秒、 15秒、吸痰，监测SatO2变化，发 现后种方法的SatO2比前种方法的 SatO2提高3%、6%、8% 。 吸痰前后应增 加纯氧，预防吸痰 后产生的缺氧。 项明真项明真 32例机械通气的患者随机分成 两组，使用人工呼吸囊，对照组吸 痰前只供给纯氧，实验组使用纯氧 +过度通气，吸痰后监测SatO2、 PO2、PCO2变化，所得的数据经 统计学检验有显著意义。 使用人工呼吸 囊吸痰前进行纯氧+ 过度通气可减少肺 不张的发生，有效 减少缺氧。 循证支持

26、医医 院院 适时吸痰适时吸痰 法法 气道灌气道灌 洗洗 吸痰前后供氧吸痰前后供氧 北京安贞医院 使用无 北京阜外医院 使用常规 上海儿医中心 使用常规 人工呼吸囊吸痰前进行纯 氧+过度通气 华西医科大附属 医院 使用无 吸痰后增加0呼吸机氧浓度 多伦多儿童医院 使用常规 人工呼吸囊吸痰前进行纯 氧+过度通气 使用常规 查尔斯王子医院 使用常规 人工呼吸囊吸痰前进行纯 氧+过度通气 国内外各大医院的吸痰常规国内外各大医院的吸痰常规 循证支持 麻州医学院附院 人工呼吸囊吸痰前进行纯 氧+过度通气 人工呼吸囊吸痰前进行纯氧 吸痰后增加0呼吸机氧浓度 对上述科研实证的有效性、实用对上述科研实证的有效性

27、、实用 性进行审慎评审，将获得的实证和临性进行审慎评审，将获得的实证和临 床专业知识、患者的需求及床专业知识、患者的需求及ICUICU设施设施 相结合，制定护理计划。相结合，制定护理计划。 循证支持 3、系统评价实证、系统评价实证 推荐出吸痰的方法为推荐出吸痰的方法为： 定时翻身排背体疗定时翻身排背体疗 按需吸痰按需吸痰 使用一次性吸痰管使用一次性吸痰管 吸痰前常规气道灌洗吸痰前常规气道灌洗 我们推荐吸痰深度气管切开病人我们推荐吸痰深度气管切开病人12-15cm,12-15cm,气管插管气管插管 病人病人25-35cm25-35cm 吸痰前后供氧吸痰前后供氧 应用人工呼吸囊高度氧合应用人工呼吸

28、囊高度氧合+ +过渡通气过渡通气 通过听诊呼吸音和监测通过听诊呼吸音和监测SatOSatO2 2检验吸痰效果检验吸痰效果 循证支持 循证支持 吸痰步骤吸痰步骤 我们将新的吸痰方法应用于我们将新的吸痰方法应用于4848名患者护理中，名患者护理中， 发现，患者肺部并发症发生率、低氧血症发生率、发现，患者肺部并发症发生率、低氧血症发生率、 机械通气的时间较往年同种病例相比显著减少。机械通气的时间较往年同种病例相比显著减少。 我们对护理人员就此方法进行问卷调查，内我们对护理人员就此方法进行问卷调查，内 容涉及机械通气吸痰的人数、常规法和新方法的容涉及机械通气吸痰的人数、常规法和新方法的 比较等，我们还对患者问卷调查，问题涉及你认比较等，我们还对患者问卷调查，问题涉及你认 为存在的自身问题，你对这种治疗方法满吗等。为存在的自身问题，你对这种治疗方法满吗等。 通过观察，我们认为上述吸痰方法能有效清通过观察，我们认为上述吸痰方法能有效清 除气道分泌物，保证机械通气效果，有利于病人