李勇-中国高血压防治指南更新要点20110712教学课件

1、 修订的主要宗旨 努力提高人群高血压的知晓率、治疗率和控制率： q坚持预防为主，防治结合的方针 q符合我国人群特点的防治策略 q从控制危险因素 、早诊早治和病人规范化管理入手 q加强对公众的健康教育和高血压的社区防治 20102010年中国高血压防治指南要点年中国高血压防治指南要点 1我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高 血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。 2高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑 血管疾病发病及死亡的增长态势。 3我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防

2、脑卒中的关键 。 4降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降 压目标为140/90 mm Hg以下；在可耐受情况下还可进一步降低。 5钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、受 体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗 的药物选择。联合治疗有利于血压达标。 6高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多 种心血管危险因素的综合干预。 7高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利 于预防和控制高血压。 8关注儿童与青少年高血压，预

3、防关口前移;重视继发性高血压的筛查与诊治。 9. 加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血 压知晓率、治疗率和控制率的根本。 2010年中国高血压防治指南要点年中国高血压防治指南要点 1 1我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5 5个成人中个成人中 就有就有1 1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2 2亿亿 ；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。 2 2高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要

4、 危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死 亡的增长态势。亡的增长态势。 The upward trend of prevalence of hypertension from 1959 and 2002 The upward trend of stroke mortality from 1985 to 2005 Stroke IHD The trend of stroke mortality in age group from 1987 to 2001 The Changing Burden of Hypertension for Heal

5、th Care Services 19912002 Change (%) Pop. Aged 15-84y815 million954 million17.1 Prevalence of HPT14%18%28.6 HPT patients114 million171 million50.5 Aware of HPT30 million52 million73.6 Treated HPT14 million42 million207.2 BP controlled3.5 million10.5 million227.8 Registered doctors and nurses 2.3 mil

6、lion2.7 million16.7 我国高血压流行病学和防治状况 q目前全国有高血压患者至少2亿人，每10个成年人中 有2人患有高血压。 地区地区年份年份年龄年龄 （岁）（岁） 调查调查 人数人数 高血压高血压 人数人数 高 血 压 知高 血 压 知 晓率（晓率（% %） 高 血 压 治高 血 压 治 疗率（疗率（% %） 高血压控制高血压控制 率（率（% %） 30省市199115950,356129,03926.312.12.8 30省市200218272,02351,10430.224.76.1 我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查

7、我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查 我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查 我国我国1515组人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率的变化（组人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率的变化（1992-20051992-2005年）年） 调查年份调查年份知晓率（）知晓率（）治疗率（）治疗率（）控制率（）控制率（）治疗者控制率（）治疗者控制率（） 1992-199432.422.62.812.2 19985.219.2 2004-200548.438.59.524.0 高血压与心血管风险 q 不论采用哪种测量方法，诊室血压、动态血压或家庭血压，

8、 血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直 接的正相关关系。 q 与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切。 q 目前，冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群 最主要的并发症。 亚洲人群血压升高与脑卒中、冠心病事件的关系比 澳大利亚与新西兰人群更强，每升高10mmHg收缩压， 亚洲人群脑卒中与致死性心肌梗死风险分别增加53%与 31%，而澳大利亚与新西兰人群只分别增加24%与21%。 0.25 0.5 1 2 4 8 16 32 =180 RR 女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（ 300mg/24h） 外周血管疾病 视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿

9、糖尿病：空腹血糖：7.0mmol/L( 126mg/dL)、餐后血糖： 11.1mmol/L( 200mg/dL）、糖化血红蛋白：（HbA1c）6.5% -伴临床疾患（原为并存的临床情况（伴临床疾患（原为并存的临床情况（ACC） ） 微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比： 30mg/g（3.5mg/mmol） 高血压患者心血管风险水平分层 血压(mmHg) 1级2级3级 SBP 140159或 SBP 160179或 SBP180或 DBP 9099 DBP 100109 DBP110 I无其它危险因素低危中危高危 II12个危险因素中危中危很高危 III3个危险因素高危高

10、危很高危 或靶器官损害 IV并存临床情况、很高危很高危很高危 其它危险因素和病史 高血压治疗的基本原则 q高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性 “”，常伴有其它危险因素、靶器官损 害或临床疾患，需要进行综合干预。 q抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患 者需长期、甚至终身坚持治疗。 q定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能 实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。 高血压防治经验与现状高血压防治经验与现状 q首钢人群防治经验： 控制高血压， 降低 脑卒中 发病率； q近年来我国高血压防治工作取得长足进步； q新医改将高血压纳入社区卫生服务范畴； q高血压社区管理，血

11、压控制率提高； q但总体上知晓率，治疗率，控制率仍低。 治疗目标 ：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上， 使用的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日 1次使用能够的降压药物，使血压达到治疗目 标，同时，并对检出的亚临床靶 器官损害和临床疾病进行有效干预。 ：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上， 使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗 高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目 标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚 临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。 治疗目标值 q高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发 生与死亡

12、的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、 亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。 20052005年年20102010年年 一般高血压患者一般高血压患者140/90140/90 高血压伴慢性肾病高血压伴慢性肾病130/80130/80 高血压伴糖尿病高血压伴糖尿病130/80130/80 高血压冠心病高血压冠心病-130/80 高血压合并心力衰竭高血压合并心力衰竭-130/80 高血压伴脑卒中高血压伴脑卒中-140/90 老年高血压老年高血压SBP150SBP150 高血压非药物治疗措施及效果 内容内容目标目标手段措施手段措施收缩压下降范围收缩压下降范围 减 少 钠 盐减 少 钠 盐

13、摄入摄入 每人每日食盐量逐步 降至 日常生活中食盐主要来源为腌制、卤制、泡制的食品以及烹 饪用盐，应尽量少用上述食品。 建议在烹调时尽可能用量具（如盐勺）称量加用的食盐。 用替代产品，如代用盐、食醋等。 2-8mmHg 规律运动规律运动 强度：中等量；每周 35次；每次持续30 分钟左右。 运动的形式可以根据自己的爱好灵活选择，步行、快走、慢 跑、游泳、气功、太极拳等均可。 应注意量力而行，循序渐进。运动的强度可通过心率来反映， 可参考脉率公式。 目标对象为没有严重心血管病的患者。 4-9mmHg 合理膳食合理膳食 营养均衡； 食用油，包括植物油（素油）每人0.5两/日。 少吃或不吃肥肉和动物

14、内脏。 其它动物性食品也不应超过1-2两/日。 多吃蔬菜、每日400，水果。 每人每周可吃蛋类5个。 适量豆制品或鱼类；奶类每日。 8-14 mmHg 控制体重控制体重 BMI（kg/m2）24; 腰 围：男性；女性。 减少总的食物摄入量。 增加足够的活动量， 肥胖者若非药物治疗效果不理想，可考虑辅助用减肥药物。 5-20 mmHg/减重 戒烟戒烟 彻底戒烟； 避免被动吸烟。 宣传吸烟危害与戒烟的益处。 为有意戒烟者提供戒烟帮助。一般推荐采用突然戒烟法，在 戒烟日完全戒烟。 戒烟咨询与戒烟药物结合。 公共场所禁烟；避免被动吸烟。 - 限制饮酒限制饮酒 每天白酒1两、葡萄 酒2两、啤酒1 危险因

15、素危险因素 Alderman M et al. N Eng J Med 1991;324:10981104 q 即使患者的血压已经获得良好控制，随着RAAS活性增强，高血压患 者发生心肌梗死的危险性仍显著增加 血管紧张素血管紧张素II的病理生理作用的病理生理作用 Burnier M, Brunner HR. Lancet. 2000;355:637645. 血管紧张素血管紧张素 II 异常血管收缩异常血管收缩 激活激活交感神经交感神经 醛固酮醛固酮 抗利尿激素抗利尿激素 胶原胶原 收缩性收缩性 PAI-1/tPA 血栓形成血栓形成 血小板聚集血小板聚集 过氧化物产物过氧化物产物 内皮功能内皮功

16、能 血管平滑肌细胞生长血管平滑肌细胞生长 心肌细胞肥大心肌细胞肥大 Angiotensin II Plays a Central Role in Organ Damage GFR Proteinuria Aldosterone release Glomerular sclerosis A II AT1 receptor Atherosclerosis* Vasoconstriction Vascular hypertrophy Endothelial LV hypertrophy Fibrosis Remodeling Apoptosis Stroke DEATH *Preclinical d

17、ata. LV = left ventricular; MI = myocardial infarction; GFR = glomerular filtration rate. Hypertension Heart failure MI Renal failure dysfunction Candido, R. et al. Circulation 2004;109:1536-1542 Aortic plaque area in total aorta (A) and in arch and thoracic and abdominal parts of aorta (B) Diabetes

18、-associated Atherosclerosis Is Ameliorated by ARB But Not by CCB -SMA immunostaining in sections of aorta 吳 ICE研究：厄贝沙坦治疗依从性 显著优于其他抗高血压药物 * P=0.001； P=0.009,+Vs厄贝沙坦厄贝沙坦 除厄贝沙坦以外的除厄贝沙坦以外的ARB 包括氯沙坦包括氯沙坦 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 34.4 42.0 * * 43.6 * 44.7 * 49.7 * 51.3 + 60.8 利尿剂利尿剂 (n=422) 血管紧张血管

19、紧张 素转换酶素转换酶 抑制剂抑制剂 (n=333) 钙拮抗剂钙拮抗剂 (n=466) 氯 沙 坦氯 沙 坦 (n=188) 受体受体 阻滞剂阻滞剂 (n=441) 血管紧张血管紧张 素素II受体受体 拮抗剂拮抗剂 (n=374) 厄贝沙坦厄贝沙坦 (n=380) 持续服用初始处方单药持续服用初始处方单药 治疗的患者比例治疗的患者比例(%) 高血压药物治疗的目的 减少总的心血管病死率和病 残率，而不仅仅是降低血压 抗高血压治疗的策略 联合治疗：降压达标是基础 靶器官保护是关键 以RAS抑制剂为基石 Journal of the American Society of Hypertension

20、2(4) (2008) S10S15 降压药物的选择 年轻年轻年老年老 血管收缩血管收缩 提高外周阻力提高外周阻力 血管重建血管重建 RAAS和和SNS激活激活 GFR下降下降 钠潴留钠潴留 提高心脏输出量提高心脏输出量 大动脉硬化大动脉硬化-收缩性高血压收缩性高血压 药物数药物数 血浆肾素血浆肾素 A：ACEI/ARB B：阻滯劑 C：钙拮抗剂 D：利尿剂（噻嗪类） RAS 激活 Na+ 丢失 利尿剂利尿剂 血管 肾脏 血管紧张素血管紧张素 II 血管收缩血管收缩 血管舒张 ARB 血压下降 X q 摄盐多或容量负荷增加摄盐多或容量负荷增加 q 老年老年 / ISH高血压高血压 q 合并心功

21、能不全合并心功能不全 q 糖尿病高血压糖尿病高血压 q 肥胖（代谢综合征）高血压肥胖（代谢综合征）高血压 q 难治性高血压难治性高血压 ARB / HCTZ 联合方案的适宜人群联合方案的适宜人群 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 2122 23 0 1 2 3 4 5 6 7 8 -26.6 Peak -25.8 Trough T/P ratio and SI of irbesartan 300/ HCTZ 25 for systolic blood pressure in responders 180 160 140 120 100 Coca A et a

22、l. Clin Ther 2003;25:2849-64. -16.7 Peak -14.4 Trough 110 100 90 80 70 60 50 T/P ratio and SI of irbesartan 300/ HCTZ 25 for diastolic blood pressure in responders 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 2122 23 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Coca A et al. Clin Ther 2003;25:2849-64. 安博诺治疗 中国轻中度原发性高血压 的疗效和安全性研究 发表于中华心

23、血管病杂志2005年7月 孙宁玲, 等. 中华心血管病杂志, 2005, 33(7): 618-621. 迅速强效降压迅速强效降压 第第1周即可显著降低周即可显著降低SBP12mmHg 第第8周收缩压平均值下降周收缩压平均值下降22mmHg 0 -5 -10 -15 -25 -20 -12* -16* -20* -22* N=920 * 与治疗前比较，与治疗前比较，P0.01 SBP(mmHg) 1W2W4W8W 治疗8周降压达标率超过94% 孙宁玲, 等. 中华心血管病杂志, 2005, 33(7): 618-621. *舒张压（DBP）90mmHg 100 80 60 40 20 0 2周

24、4周8周 治疗时间 治疗血压达标率(%) 78% 88% 94.4% IRMA 2: Blood Pressure Response 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 ControlIrbesartan 150 mg Baseline On Treatment 84 153153 145143142 9084908491 153 Irbesartan 300 mg (n = 201) (n = 195)(n = 194) mm Hg Parving HH et al. N Engl J Med. 2001;345:870-878. Target BP

25、at 3 months: 135/85 mm Hg Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):870-8 随访时间随访时间(月月) 糖尿病肾病发生率糖尿病肾病发生率(%) P0.001 IRMA-2研究研究 厄贝沙坦厄贝沙坦显著降低糖尿病肾病发生率显著降低糖尿病肾病发生率 安慰剂安慰剂 厄贝沙坦厄贝沙坦 150mg 厄贝沙坦厄贝沙坦 300mg IDNT: Blood Pressure Response Irbesartan and Amlodipine had equivalent BP lowering 0 20 40 60

26、80 100 120 140 160 180 200 Control Baseline On Treatment 77 160 158 144 140141 87 80 87 77 87 158 (n = 569) mm Hg Irbesartan (n = 579) Average dose: 269 mg/d Amlodipine (n = 567) Average dose: 9.1 mg/d Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860. Target BP at 3 months: 135/85 mm Hg Parving HH, et

27、 al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878 厄贝沙坦厄贝沙坦300mg厄贝沙坦厄贝沙坦150mg安慰剂安慰剂 UAE降低比例降低比例(%) P0.001 (n=201) (n=195) (n=194) IRMA-2研究研究 厄贝沙坦厄贝沙坦有效降低微量有效降低微量白蛋白尿白蛋白尿 厄贝沙坦厄贝沙坦300mg氨氯地平氨氯地平10mg安慰剂安慰剂 UAE降低比例降低比例(%) (n=569) (n=567) (n=579) Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860 IDNT研究研究 厄贝沙坦厄贝沙坦降低大量蛋白尿优于降低大量蛋白尿优于CCB 随访时间随访时间(月月) 主要终点事件发生率主要终点事件发生率(%) Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860 vs 氨氯地平氨氯地平 P=0.006 IDNT研究研究 厄贝沙坦降低肾脏终点事件显著优于厄贝沙坦降低肾脏终点事件显著优于CCB 0612 18243036424854 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 厄贝沙坦厄贝沙坦(N=579) 安慰剂安慰剂(N=569