中医方剂学第4讲泻下剂

1、第四节 泻下剂 一、定义：凡以泻下药为主组成，具有通导大便，泻下积 滞，攻逐水饮等作用，治疗里实证的方剂，统称泻下 剂。 属“八法”中的“下法”。 三、适用范围：便结不通与水饮内停所致的里实证。 如：热结、寒结、燥结、水结等。 二、立法依据：素问阴阳应象大论：“其下者， 引 而竭之” “其实者，散而泻之” 概 述 寒下里热积滞实证。 温下里寒积滞实证。 润下肠燥便秘。 逐水水饮壅盛于里的实证。 攻补兼施里实积滞而正虚者。 四、分类： 1、用于表证已解，里实已成。若表证未解，里实已成， 则应视表里证的轻重，先表后里，或表里双解。 五、使用注意： 5、注意饮食，油腻及不易消化的食物，不宜早进，以免

2、 重伤胃气。 4、泻下剂多为苦寒之品，易伤胃气，中病即止，慎勿过剂。 3、泻下剂除润下剂外，均属峻猛，多年老体弱，新产血 亏，病后伤津以及血亏者，慎用或先补后攻，或攻步 兼施。孕妇忌用。 2、兼有血瘀、虫积或痰饮，分别配伍相应药物治之。 大承气汤伤寒论 组成：大黄15g厚朴12g 枳实9g 芒硝6g 方歌： 大承气汤用硝黄，配以枳朴泻力强； 痞满燥实四症见，峻下热结第一方。 趣味记忆：小黄识谱。 （芒硝，大黄，枳实，厚朴） 用法：先煮枳朴，大黄后下，芒硝溶服。 痞自觉胸脘有闷塞压重感； 满脘腹胀满，按之有抵抗感； 燥肠有燥粪，干结不下； 实腹痛拒按，大便不通； 里热炽盛，伤阴化燥， 燥屎内结于

3、肠中 浊气填塞，腑气不通 热在阳明，旺于申酉时 热扰心神 阳明主四肢，热迫津液外泄 里热炽盛，热盛伤津， 燥热内结之体征 实热与积滞互结肠中 一、阳一、阳 明明 腑腑 实实 证证 大承气汤主治 大便不通 脘腑痞满 腹痛拒按 按之坚硬有块 甚或潮热 谵语 手中戢然汗出 舌黄燥起刺或焦黑燥裂 脉象滑实 2、热、热 结结 旁旁 流流 下利清水，色纯青 其气臭秽 脐腹疼痛 按之坚硬有块 热厥 痉病 发狂 3、里热实证之热厥、痉病、发狂、里热实证之热厥、痉病、发狂 腑热炽盛，积滞内结不出， 迫肠中津液从旁而出 里热津伤，燥屎积于肠中。 邪热积滞闭阻于内，阳气被遏不达四肢 里热伤津劫液，筋脉失于濡养 热扰

4、神明，心神浮越 （通因通用） （异病同治） 寒因寒用寒因寒用 急下存阴急下存阴 枳实苦辛破结，导滞消痞，以消“痞” 二者助硝黄推荡积滞攻下热结 君 大黄苦寒，泻热通便，荡涤肠胃以祛“实” 臣 芒硝咸寒泻热，软坚润燥通便以祛“燥” 二者相须为用，峻下热结之力更强 佐使 厚朴苦温下气，除满消胀以除“满” 峻 下 热 结 泻有形 之积滞 消无形 之痞满 方名相同 不 同 组成功效主治 大承气汤三 方 均 用 大 黄 荡 涤 胃肠积热， 均 可 治 疗 阳 明 腑 实 证。 大 黄 、 芒 硝、枳实、 厚朴 大黄后下 峻下热结痞 满 燥 实 俱 备 的 阳 明 腑 实 重 证。 小承气汤大 黄 、 枳

5、 实、厚朴 减 枳 朴 量 三药同煎 轻下热结痞 满 实 而 不 燥 的 阳 明 腑 实 轻 证。 调 胃 承 气 汤 大 黄 、 芒 硝、甘草 缓下热结阳 明 燥 实 内 结 而 无 痞满之证。 三承气汤比较表 邪 热 与 水 饮 结 于 胸 中 君 大黄苦寒峻下，荡涤肠胃热结 臣 芒硝咸寒，润燥软坚，助大黄破积散结，通腑泻热 佐 甘遂苦寒尤善峻下泻水逐饮并能泄热散结 与硝黄伍用以逐水泻实热，使结于胸中之水 热从二便而去 泻热逐水 大陷胸汤伤寒论 心下痞满而痛，甚则从心下至 水热互结 水 少腹硬满而痛不可近 气不得通 热 日哺小有潮热邪热误陷波及阳明，未达到腑实 结 短气烦躁邪热扰及胸膈 胸

6、 舌上燥而渴 邪热在胸，水饮 证 大便秘结 互结津液不能敷布 脉沉紧按之有力邪盛于里而正不虚 1、本方为“急下存阴”之剂。以数日不大 便，脘腹胀满，苔黄厚而干，或焦黑燥裂， 脉沉数有力为证治要点。 2、可用于单纯性的肠梗阻等病。 3、大承气汤、小承气汤、调胃承气汤的比较： 大承气汤泻下与行气并重，主治痞满燥实俱 备的阳明腑实证。小承气汤不用芒硝，枳实 厚朴用量亦轻，其功轻下，主治痞满实的阳 明腑实轻证。调胃承气汤其功缓下，主治阳 明腑实证，燥实同见，而无痞满之证者。 大黄附子（细心）汤金匮要略 组成：大黄9g附子9g细辛3g 功用：温阳散寒，通便止痛 主治：寒实腹痛。猝然心腹胀痛，痛如锥刺，

7、气急，大便不通。 方歌：大黄附子细辛汤，胁下寒凝疝痛方； 冷积内停成实证，温下寒实可复康。 趣味记忆： 三物备急丸。 寒 胁下偏痛虚寒之气上逆 里结 积 发热寒实内结肠胃，阳气内郁 寒阳 腹 腹痛便秘里寒积滞内结，阳气不运 积气 痛 手足不温或厥逆阳虚有寒不能达于四末 滞不 证 苔白腻，脉弦紧寒实内结之体征 内运 温通 君 附子辛热温里，散寒止腹胁疼痛 里便 臣 大黄泻下通便，荡涤里实积滞 散止 佐 细辛辛温宣通，散寒止痛，助附子温里散 寒痛 寒，合用以制大黄之寒性止痛 温脾汤备急千金要方 方歌：温脾附子与干姜，甘草人参及大黄， 寒热并进补兼泻，温通寒积振脾阳。 用法：大黄后下。 温脾汤备急千

8、金要方 便秘 腹痛 或久痢不止 手足不温 脉沉弦 脾阳不足，寒从中生， 或喜食生冷致寒实冷积阻于肠间 寒主收引主痛 寒湿久留，冷积不化，损伤肠络 脾阳不足不能达于四末 阳虚有寒，冷积内停之体征 冷 积 便 秘 证 脾阳不足冷积内停 使 甘草助人参补脾益气；防大黄泻下伤中； 调和诸药。 温 补 脾 阳 攻 下 冷 积 君 附子温补脾阳，祛除寒邪 大黄泻下攻逐积滞 臣 干姜温中助阳，助附子温阳祛寒 佐 人参甘温，补脾益气。 与附子温补阳气以扶脾弱。助阳先益气之意 温脾汤备急千金要方 麻子仁丸伤寒论 组成：组成：麻子仁15g 大黄12g 杏仁10g 枳实6g 厚朴9g 白芍9g 组成：组成：小承气汤

9、 + 麻仁、杏仁、芍药、蜂蜜 功用：功用：润肠泻热，行气通便。 主治：主治：脾约证由于肠胃燥热，脾津不足所致；脾为胃行其津 液，胃中燥热，脾受约束，津液不能四布，但输膀胱故小便频数； 燥热伤津，肠失濡润，则大便秘结。肠胃燥热，脾津不足，大便 秘结，小便频数。 方歌：方歌：麻子仁丸治脾约，枳朴大黄麻杏芍， 胃燥津枯便难解，润肠泻热功效确。 简捷记忆：简捷记忆：麻仁丸用小承气，杏芍麻仁治便秘。 麻子仁丸伤寒论 燥热伤津，肠失濡润 胃中燥热，脾受约束 津液不布，但输膀胱 大便秘结 小便频数 脾 约 证 肠胃燥热 脾津不布 肠失濡润 “饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精， 上归于肺，通调水道，下输

10、膀胱是脾主为 胃行其津液也。” 素问经脉别论 君 麻子仁质润多脂，滋脾润肠，润燥通便 臣 杏仁利肺降气，润燥通便 白芍养阴敛津，柔肝理脾 佐 大黄苦寒泻热，攻积通便 枳实下气破结 以加强降泄涌便之力 厚朴行气除满 使 蜂蜜润燥滑肠，调和诸药 润 肠 泻 热，行 气 通 便 津 大便干燥 津枯肠失濡润 津肠 枯 艰涩难出 大肠传导失司 枯传 便 年老或产后 津亏血少 肠导 秘 血虚便秘 肠失濡润 燥失 证 大司 君 杏仁滋肠燥，降肺气而利大肠 臣 桃仁润燥滑肠，以助杏仁之力 润 柏子仁性多润滑，润肺治燥，治虚秘 肠 佐 郁李仁质润性降，润滑肠道 通 专治肠胃燥热，大便秘结 便 松子仁润五脏，治虚

11、秘 佐 陈皮理气行滞，使气形则大肠得以运化 使 蜂蜜助润下之功 五仁丸五仁丸 世医得效方 君 肉苁蓉温肾益精，暖腰润肠 温润 臣 当归养血润肠 肾肠 牛膝补肾壮腰，善于下行 益通 枳壳宽肠下气而助通便 精便 佐 升麻清宣升扬使清阳升而浊阴自降 使 泽泻 甘淡泄浊，入肾补虚 配合枳壳使浊阴降，则大便得通 济川煎 景岳全书 肾 大便秘结，小便清长 肾虚津亏，开合 肾肠 虚 失司，肠失濡润 虚失 便 腰膝酸软肾虚失养骨髓不充 津濡 秘 头目眩晕肾虚脑髓空虚 亏润 证 舌淡苔白，脉沉迟肾虚之证 十枣汤伤寒论 方歌：十枣逐水效堪夸，大戟甘遂与芫花， 悬饮内停胸胁痛，水肿腹胀用无差。 四饮：痰饮饮留胃肠

12、悬饮饮停胸胁 溢饮饮溢肌肤 支饮支撑胸膈 咳唾胸胁引痛 心下痞硬 干呕 短气 头痛眩晕 甚则胸背掣痛不得息 舌苔滑，脉沉弦 十枣汤伤寒论 水停胸胁，气机被阻 水饮内停气结于胸 水饮内结犯胃，胃气上逆 水饮上迫于肺，肺失宣降 水饮内结，泛溢上攻 清阳受阻，不能上升于头 为饮为痛之体征 1、悬 饮 2、实水 一身悉肿，尤以下半身为重 腹胀喘满 二便不利 水停脘腹，气机不利 水饮泛溢肌肤 水水 饮饮 壅壅 盛盛 于于 里里 攻 逐 水 饮 甘遂苦寒有毒，善行经遂络脉之水湿 大戟苦寒有毒，善泻脏腑之水邪 芫花辛温有毒，善消胸胁伏饮痰癖 三药合用 攻逐水饮 之功甚著 大枣益脾缓中，防止逐水伤及脾胃； 并

13、缓和诸药毒性，使邪去而不伤正 使用注意： 1、三药为散，枣汤送服； 2、从小量开始，清晨空腹服，服后下少明日加量； 3、服药得快利后，糜粥以保养脾胃。 君 甘遂 峻下逐水，攻逐胸胁 君臣相配 大戟 脘腹经遂之水湿 使水热之邪 行 芫花 从二便分消 气 臣 大黄、黑丑荡涤肠胃，泻水泄热 逐 青皮疏肝气而破气散结 水 陈皮行肺脾之气而畅胸膈 使气畅水行肿消 佐 槟榔下气利水而破坚 使 木香疏利三焦而导滞 轻粉走而不守，逐水通便，协助诸药分消下泄 舟车丸丹溪心法 水肿鼓胀，腹大 水热内壅，气机阻滞，二便 水气 肿 二便不利 俱闭，水热壅盛，无从走泄 热机 水 口渴气粗水热内壅，气逆不下，津液不布 内阻 胀 脉沉数有力水热壅结于里，正气不虚 壅滞 证 自利清水 或大便秘结 腹痛拒按 身热口渴 神倦少气 神昏谵语甚或循衣撮空 肢厥 舌苔焦黄或焦黑 脉虚 黄龙汤伤寒六书 邪热入里与积滞互结 大肠为排除积滞而产生的假象 邪从热化伤津 邪热扰及心神 邪热入里，阳郁不达 里热实证耗气伤血 误治伤及阴血之体证 阳明腑实 气血不足证 阳明腑实 气血不足 使 甘草补脾胃以助扶正，且能调和诸药 泻热通便益气养血 君 大黄、芒硝 枳实、厚朴 臣 人参、当归 佐 桔梗宣肺