心瓣膜病治疗

1、心脏瓣膜病心脏瓣膜病 ValvularValvular Heart Heart DiseaseDisease 概念：由于炎症、粘液样变性、退行概念：由于炎症、粘液样变性、退行 性改变、缺血性坏死、先天性畸形、性改变、缺血性坏死、先天性畸形、 创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结 构（包括瓣叶、瓣环、腱索、或乳头构（包括瓣叶、瓣环、腱索、或乳头 肌）的功能或结构异常，导致瓣口狭肌）的功能或结构异常，导致瓣口狭 窄及（或）关闭不全。窄及（或）关闭不全。 二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。 风湿性心瓣膜病是风湿性炎症过程所致的瓣膜损害。风湿性

2、心瓣膜病是风湿性炎症过程所致的瓣膜损害。 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 Mitral Stenosis 病理病理 Pathology 二尖瓣粘连融二尖瓣粘连融 合、瓣叶钙化合、瓣叶钙化 右心室扩大右心室扩大 肺淤血肺淤血 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 左心房扩大左心房扩大 左心房内附壁血栓左心房内附壁血栓 病理生理病理生理 Pathophysiology 二尖瓣口面积 正常：46cm2 轻度狭窄：1.52.0cm2 中度狭窄：11.5cm2 重度狭窄：1cm2 肺静脉压肺静脉压 肺动脉压肺动脉压 右室肥厚右室肥厚 左房压左房压 右室扩张右室扩张 三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全 右心衰竭右心衰竭 二尖瓣狭窄二尖瓣

3、狭窄 肺动脉瓣关闭不全肺动脉瓣关闭不全 1.呼吸困难: 2.咯血：咯血： 临床表现临床表现 Clinical features （1） 突然咯大量鲜血突然咯大量鲜血 （2）痰中带血：见于阵发性夜间呼吸困难。）痰中带血：见于阵发性夜间呼吸困难。 （3）粉红色泡沫样痰：见于急性肺水肿）粉红色泡沫样痰：见于急性肺水肿 （4）肺梗死伴咯血）肺梗死伴咯血 3.咳嗽咳嗽 4.声嘶声嘶 5、其他、其他 ：声音：声音 嘶哑、吞咽困难等。嘶哑、吞咽困难等。 体格检查体格检查 Physical Findings 二尖瓣面容二尖瓣面容 心尖区第一心音亢进心尖区第一心音亢进 开瓣音开瓣音 心尖区舒张中晚期隆隆样杂音心

4、尖区舒张中晚期隆隆样杂音 肺动脉瓣区第二心音亢进肺动脉瓣区第二心音亢进 心房颤动心房颤动 肺部感染肺部感染 感染性心内膜感染性心内膜炎炎 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 血栓栓塞血栓栓塞 急性肺水肿急性肺水肿 并发症并发症 Complications 辅助检查辅助检查 Investigation n心电图心电图 Electrocardiography (1) 二尖瓣型二尖瓣型P波波 (2) 房颤房颤 (3)右室肥厚右室肥厚 (1)心脏呈梨形，左房扩大，右室扩心脏呈梨形，左房扩大，右室扩 大，肺动脉段突出，主动脉结缩小。大，肺动脉段突出，主动脉结缩小。 (2)肺瘀血及间质肺水肿肺瘀血及间质肺水肿(

5、keler B线线)。 胸片胸片 Chest radiography 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 右前斜位见左房增大压右前斜位见左房增大压 迫食管向后移位迫食管向后移位 右室增大使心前间隙缩右室增大使心前间隙缩 小小 二尖瓣狭窄左房增大二尖瓣狭窄左房增大 后前位右侧看到后前位右侧看到 双弧影双弧影 左侧看到第三弓左侧看到第三弓 诊断诊断 1.心尖区舒张中晚期隆隆样杂音心尖区舒张中晚期隆隆样杂音 2.胸部胸部X线示左房增大线示左房增大 3.超声心动图示二尖瓣病变超声心动图示二尖瓣病变 治疗治疗 (1) 预防风湿热、感染性心内膜炎预防风湿热、感染性心内膜炎 (2) 限制活动限制活动 (3) 控制心律失常

6、控制心律失常 (4) 心脏方面治疗心脏方面治疗 （5）介入和手术治疗）介入和手术治疗 经皮球囊二尖瓣成形术、闭式分离术、经皮球囊二尖瓣成形术、闭式分离术、 直视分离术、人工瓣膜置换术。直视分离术、人工瓣膜置换术。 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 左心室舒张末期容量负荷左心室舒张末期容量负荷 左室心搏量增加左室心搏量增加 心腔离心性扩大心腔离心性扩大 左心房扩大左心房扩大 最终左心衰、右心衰最终左心衰、右心衰 病理生理病理生理 Pathophysiology 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 临床表现临床表现 n轻症：无明显症状或轻度不适。 n重症：疲乏无力 n 劳力性呼吸困难 体格检查体格检查 (1

7、) 心尖搏动左下移位心尖搏动左下移位 (2) 心尖区全收缩期吹风样杂音心尖区全收缩期吹风样杂音 (3) 第一心音弱、第二心音分裂第一心音弱、第二心音分裂 (4) 闻及第三音、第四音闻及第三音、第四音 (5) 收缩中期喀喇音（二尖瓣脱垂）收缩中期喀喇音（二尖瓣脱垂） 辅助检查辅助检查 心电图心电图 (1) 房颤房颤 (2) 心房扩大心房扩大 (3) 心室肥厚心室肥厚 胸片胸片 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 后前位左室、右室增大后前位左室、右室增大 肺动脉段突出肺动脉段突出 超声心动图超声心动图 (1) 彩色多普勒超声：左心房内探及收缩彩色多普勒超声：左心房内探及收缩 期反流束期反流束 (2) 二

8、尖瓣病变二尖瓣病变 (3) 左室扩大左室扩大 (4) 局部室壁运动异常局部室壁运动异常 诊断诊断 (1) 临床表现：呼吸困难、心尖区收缩期临床表现：呼吸困难、心尖区收缩期 杂音、左室扩大杂音、左室扩大 (2) 超声心动图超声心动图 并发症并发症 n感染性心内膜炎感染性心内膜炎 n炎炎 心房颤动心房颤动 血栓栓塞血栓栓塞 心力衰竭心力衰竭 治疗治疗 (1) 预防感染性心内膜炎、风湿活动预防感染性心内膜炎、风湿活动 (2) 房颤病人使用地高辛控制心室率房颤病人使用地高辛控制心室率 (3) 如果左室功能正常，二尖瓣脱垂病人使用如果左室功能正常，二尖瓣脱垂病人使用受受 体阻滞剂。体阻滞剂。 (4) 心

9、力衰竭：限制钠盐摄入、使用利尿剂、血心力衰竭：限制钠盐摄入、使用利尿剂、血 管紧张素转换酶抑制剂、管紧张素转换酶抑制剂、 受体阻滞剂和洋地受体阻滞剂和洋地 黄黄 (5) 外科治疗外科治疗 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 Aortic Valve Stenosis 临床表现临床表现 Clinical features 症状症状 呼吸困难呼吸困难 心绞痛心绞痛 晕厥晕厥 体格检查体格检查 (1) 脉压减少脉压减少 (2) 晚期心界向左下扩大，心尖晚期心界向左下扩大，心尖 部抬举性搏动。部抬举性搏动。 (3) 主动脉区收缩期喷射性杂音，主动脉区收缩期喷射性杂音， 伴震颤，第二心音减弱，病理性伴震颤，第二心

10、音减弱，病理性 第四心音。第四心音。 辅助检查辅助检查 n胸片胸片：左室、左房增大左室、左房增大 心电图心电图(1)左心室、左心房肥厚左心室、左心房肥厚 (2)房室阻滞房室阻滞 (3) 左束支传导阻滞左束支传导阻滞 (4)左前分支阻滞左前分支阻滞 (5) 心房颤动心房颤动 n超声心动图：超声心动图： n主动脉瓣瓣膜病变主动脉瓣瓣膜病变 连续多普勒测定主动脉瓣最大血流速度连续多普勒测定主动脉瓣最大血流速度 心腔大小、左室肥厚及功能心腔大小、左室肥厚及功能 诊断诊断 1）主动脉瓣区收缩期喷射性杂音）主动脉瓣区收缩期喷射性杂音 （2）超声心动图主动脉瓣病变、连续多）超声心动图主动脉瓣病变、连续多 普

11、勒测定主动脉瓣最大血流速度普勒测定主动脉瓣最大血流速度 鉴别诊断鉴别诊断 n先天性主动脉瓣上狭窄先天性主动脉瓣上狭窄 n先天性主动脉瓣下狭窄先天性主动脉瓣下狭窄 n梗阻性肥厚型心肌病梗阻性肥厚型心肌病 n其他：二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不其他：二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不 全、室间隔缺损全、室间隔缺损 治疗治疗 (1) 抗生素治疗抗生素治疗 (2) 限制活动限制活动 (3) 预防或控制心律失常预防或控制心律失常 (4) 心脏治疗心脏治疗 心力衰竭：心力衰竭： 限制钠盐摄入限制钠盐摄入 小心使用正性肌力药小心使用正性肌力药 小心使用血管扩张剂（不可应用小动脉扩张剂）小心使用血管扩张剂（不可应用小

12、动脉扩张剂） 小心使用利尿剂（防血压过低）小心使用利尿剂（防血压过低） 心绞痛：硝酸酯类药心绞痛：硝酸酯类药 (5) 瓣膜置换术瓣膜置换术 (6)经皮球囊主动脉瓣成形术经皮球囊主动脉瓣成形术 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 Aortic Incompetence 舒张期血流由主动脉反流入左心室舒张期血流由主动脉反流入左心室 左心室容量负荷左心室容量负荷 左心室舒张压左心室舒张压 左心房压左心房压 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 肺水肿肺水肿 肺淤血肺淤血 左心室收缩功能降低左心室收缩功能降低左心衰竭左心衰竭 病理生理病理生理 左心室扩张左心室扩张 临床表现临床表现 n急性左心衰竭急性左心衰

13、竭 低血压低血压 心悸心悸 心前区不适心前区不适 头部强烈搏动感头部强烈搏动感 体格检查体格检查 1. 脉压增大脉压增大 周围血管征：周围血管征： 点头征（点头征（De Musset征）征） 水冲脉水冲脉 股动脉枪击音（股动脉枪击音（Traube征）征） 杜氏双期杂音（杜氏双期杂音（Duroziez征）征） 毛细血管搏动征毛细血管搏动征 2.心尖搏动向左下移位，心尖抬举性心尖搏动向左下移位，心尖抬举性 搏动搏动 3.主动脉瓣第二音减弱主动脉瓣第二音减弱 4.主动脉瓣区舒张期叹气样杂音主动脉瓣区舒张期叹气样杂音 5.Austin-Flint杂音杂音 胸片胸片 辅助检查辅助检查 (1) 左室扩大左室扩大 (2) 升主动脉扩张升主动脉扩张 (3) 主动脉瓣钙化主动脉瓣钙化 n心电图心电图 (1) 左室肥厚左室肥厚 (2) 传导异常传导异常 超声心动图超声心动图 (1) 二尖瓣前叶舒张期振颤二尖瓣前叶舒张期振颤 (2) 左心室增大左心室增大 (3) 升主动脉扩张升主动脉扩张 诊断诊断 （1）主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音。）主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音。 （2）心脏超声：左室大、主动脉瓣病变。）心脏超声：左室大、主动脉瓣病变。 鉴别诊断鉴别诊断 Graham Steell杂音：见于严重肺动杂音：见于严重肺动 脉高压伴肺动脉扩张所致相对性肺脉高压伴肺动脉扩张所致相对性肺