2型糖尿病病例管理

1、社区高血压及社区高血压及2型糖尿病型糖尿病 管理规范管理规范 社区社区2型糖尿病病例管理规范型糖尿病病例管理规范 人体血糖的调节人体血糖的调节 降糖激素降糖激素 胰岛素胰岛素 抑制糖吸收抑制糖吸收 促进骨骼肌摄取葡萄糖促进骨骼肌摄取葡萄糖 抑制肝糖原降解、促进糖原合成抑制肝糖原降解、促进糖原合成 升糖激素升糖激素 胰高血糖素胰高血糖素 皮质激素皮质激素 生长激素生长激素 药物的作用药物的作用 促进胰岛分泌促进胰岛分泌 提高外周组织对胰岛素的敏感性提高外周组织对胰岛素的敏感性 抑制糖吸收抑制糖吸收 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 糖尿病的损害糖尿病的损害 近期直接近期直接 酮症酸中毒酮症酸中毒 高渗性

2、昏迷高渗性昏迷 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 低血糖低血糖 远期潜在远期潜在 感染感染 肾损害肾损害 眼病眼病 神经病变神经病变 外周血管病变外周血管病变 心血管病变心血管病变 脑血管病变脑血管病变 社区糖尿病病例管理流程社区糖尿病病例管理流程 社区糖尿病病例管理流程图说明社区糖尿病病例管理流程图说明 病例范围病例范围 2型糖尿病型糖尿病 目的目的 早发现早发现 规范治疗规范治疗 减少并发症减少并发症 正常血糖 IFG IGT DM 11.1 6.1 7.0 7.8 第一节第一节 评估评估 危险情况和体征检查危险情况和体征检查 看：有意识改变吗？看：有意识改变吗？ 当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况

3、时，须当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须 在紧急处理后立即转诊。在紧急处理后立即转诊。 问：当时是否有如下症状？问：当时是否有如下症状？ 患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？ 患者是否心慌、出汗？患者是否心慌、出汗？ 是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？ 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？ 上述任何一项症状上述任何一项症状/体征出现异常，体征出现异常，须在紧急处理须在紧急处理 后立即转诊。后立即转诊。 评估（评估（1） 检查人群检查人群 第一次来机构的第一次来机构的35岁以

4、上居民岁以上居民 需要检测血糖的居民或病人需要检测血糖的居民或病人 检查血糖：空腹或随机血糖检查血糖：空腹或随机血糖 空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L（随机血糖（随机血糖20mmol/L） 怀疑酮症怀疑酮症 酸中毒酸中毒 空腹血糖（随机血糖）空腹血糖（随机血糖）2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急，怀疑低血糖，应紧急 处理后立即转诊处理后立即转诊 如果如果2.8mmol/L空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L（2.8mmol/L随机随机 血糖血糖20mmol/L），继续以下步骤），继续以下步骤 评估（评估（2） 询问询问 基本信息基本信息 病历号，姓名，就诊日期等病历号，姓名，就诊日期等

5、 询问是否确诊糖尿病询问是否确诊糖尿病 症状症状 多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、 手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染 询问是否有并存的临床情况询问是否有并存的临床情况 脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统 生活习惯生活习惯 吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态 评估（评估（3） 检查检查 一般情况一般情况 体重、身高、体重、身高、BMI、血压、血压 视力、眼底视力、眼底 相关检查相关检查 血糖、糖化血

6、红蛋白（血糖、糖化血红蛋白（HbA1C） 血常规、尿常规、血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白小时尿白蛋白定量或尿白蛋白 与肌酐比值与肌酐比值 总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三 脂、尿酸、脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原、血浆纤维蛋白原 心电图、超声心电图、超声X线检查等线检查等 建立健康档案，填写记录表建立健康档案，填写记录表 基本情况表基本情况表（表表1，粉红色表，粉红色表） 初诊发现血糖高于正常或既往被确诊为糖初诊发现血糖高于正常或既往被确诊为糖 尿病尿病 2型糖尿病患者年检表（型糖尿病患者年检表（表表2，

7、橙色表，橙色表） 确诊确诊II型糖尿病的患者型糖尿病的患者 2型糖尿病患者随访表（型糖尿病患者随访表（表表3，黄色表，黄色表） 2型糖尿病患者在每次管理过程中使用型糖尿病患者在每次管理过程中使用 分类分类 根据血糖情况，将居民分为两大类：根据血糖情况，将居民分为两大类： 血糖较理想：空腹血糖血糖较理想：空腹血糖7mmol/L 既往未诊断既往未诊断II型糖尿病的居民型糖尿病的居民 既往诊断既往诊断II型糖尿病的居民型糖尿病的居民 血糖正常，无药物副作用和并发症出现 血糖正常，有药物副作用 血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常 血糖较差（异常）：空腹血糖血糖较差（异常）：空腹血糖7mmol/

8、L 既往未诊断既往未诊断II型糖尿病的居民型糖尿病的居民 既往诊断既往诊断II型糖尿病的居民型糖尿病的居民 血糖异常，无药物副作用和并发症出现 血糖异常，有药物副作用 血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常 处理（处理（1） 分别对待，个性处理分别对待，个性处理 未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖 糖尿病高危人群，要告知定期进行复查糖尿病高危人群，要告知定期进行复查 已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类 管理管理 处理（处理（2） 未被确诊为糖尿病的居民未被确诊为糖尿病的居民 2.8 mmol/l 空

9、腹血糖空腹血糖7.0mmol/l 去除可能引起血糖升高的原因去除可能引起血糖升高的原因 三天后复查三天后复查 转诊与随访转诊与随访 处理（处理（3） 既往确诊为糖尿病的居民既往确诊为糖尿病的居民 血糖控制满意血糖控制满意 确认是否有药物副作用确认是否有药物副作用 是否有并存的临床症状是否有并存的临床症状 是否有新的并发症出现或并发症出现异常是否有新的并发症出现或并发症出现异常 血糖控制不满意血糖控制不满意 是否规律服药是否规律服药 是否存在药物副作用是否存在药物副作用 是否出现新的并发症或原有并发症出现异常是否出现新的并发症或原有并发症出现异常 处理（处理（4） 患者规律服药患者规律服药 考虑

10、药物无效考虑药物无效 换用其他药物换用其他药物 2周时随访周时随访 已调整过用药，仍无效已调整过用药，仍无效转诊转诊 考虑药物有部分效果考虑药物有部分效果 调整现用药物剂量调整现用药物剂量 或加用不同类的第二种药物或加用不同类的第二种药物 2周时随访；周时随访； 处理（处理（5） 患者未规律服药患者未规律服药 药物副作用大药物副作用大 对症治疗并换用不同类的另一种药物对症治疗并换用不同类的另一种药物 已调整过用药，仍然未达到控制目标已调整过用药，仍然未达到控制目标转诊转诊 2周内随访。周内随访。 经常遗忘或担心药物的副作用经常遗忘或担心药物的副作用 解释说明解释说明 督促服药督促服药 更换依从

11、性好的药物更换依从性好的药物 2周时随访。周时随访。 处理（处理（6） 出现新并发症或并发症出现异常出现新并发症或并发症出现异常 转诊转诊 在在2周内随访周内随访 按照上级医院的治疗意见进行病例管理按照上级医院的治疗意见进行病例管理 原因难以解释原因难以解释 转诊转诊 2周内随访周内随访 处理（处理（7）其他其他 合并症处理合并症处理 根据相关疾病诊疗规范管理根据相关疾病诊疗规范管理 告诉与教育告诉与教育 告知告知 参加病例管理花费少且危险性小。参加病例管理花费少且危险性小。 生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素 降低降糖

12、药物的数量和计量降低降糖药物的数量和计量 下次随访的时间。下次随访的时间。 有针对性的健康教育，有针对性的健康教育， 提出改进意见提出改进意见 制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方 式教育及指导式教育及指导 告诉患者糖尿病并发症的危险性告诉患者糖尿病并发症的危险性 处理（处理（8） 糖尿病教育糖尿病教育 ： 什么是糖尿病及严格控制血糖的意义什么是糖尿病及严格控制血糖的意义 糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减 轻轻 治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现治疗过程中要

13、警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现 并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。 个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻 炼的重要性。炼的重要性。 饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用 方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。 如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患 糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意糖尿病的妇女在妊娠期要

14、给予特别的注意 处理（处理（9） 特别注意特别注意 其他疾病可使血糖控制失败其他疾病可使血糖控制失败 不要随意停用口服降糖药或胰岛素。不要随意停用口服降糖药或胰岛素。 保证进食、运动和药物使用间的平衡保证进食、运动和药物使用间的平衡 避免过度饮酒避免过度饮酒 在病情不稳定时每天至少测在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天次血糖或每天 至少测至少测2次尿酮次尿酮 如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就 诊诊 处理（处理（10） 自我监测自我监测 血糖血糖 所有糖尿病患者均适用血糖自我监测所有糖尿病患者均适用血糖自我监测 尤其是用胰岛素的患者尤其是用胰岛素的患

15、者 尿糖：尿糖： 不能实行血糖监测者不能实行血糖监测者 监测时间：餐前、临睡前。监测时间：餐前、临睡前。 监测频率监测频率 稳定的病人应每周监测一天或两天稳定的病人应每周监测一天或两天 血糖控制差血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天不稳定的病人或患其他急性病者应每天 监测直到血糖得到控制。监测直到血糖得到控制。 尿糖和酮体的控制目标均为阴性尿糖和酮体的控制目标均为阴性 第三节第三节 处理处理 告诉患者及家属如有下列异常须立即复诊告诉患者及家属如有下列异常须立即复诊 意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况 呼气是否有酮臭味（烂苹果味）呼气是否有

16、酮臭味（烂苹果味） 心慌、出汗心慌、出汗 深大呼吸、皮肤潮红、发热深大呼吸、皮肤潮红、发热 视物模糊视物模糊 社区糖尿病病例管理社区糖尿病病例管理 糖尿病的药物治疗糖尿病的药物治疗 糖尿病的发生机制糖尿病的发生机制 胰岛素分泌不足和胰岛素利用障碍胰岛素分泌不足和胰岛素利用障碍 胰岛素利用障碍和胰岛素分泌不足胰岛素利用障碍和胰岛素分泌不足 代谢综合症代谢综合症 （metabolic syndrome,MS） 个体中多种代谢异常情况集结存在的现象个体中多种代谢异常情况集结存在的现象 糖尿病或糖调节受损、高血压、血脂紊乱、全糖尿病或糖调节受损、高血压、血脂紊乱、全 身或腹部肥胖、高胰岛素血症伴胰岛素

17、抵抗、身或腹部肥胖、高胰岛素血症伴胰岛素抵抗、 微量白蛋白尿、高尿酸血症及高纤溶酶原激活微量白蛋白尿、高尿酸血症及高纤溶酶原激活 抑制物抑制物 组织（肌肉、肝、脂肪、甚至胰岛组织（肌肉、肝、脂肪、甚至胰岛细胞）细胞） 对胰岛素不敏感，即发生胰岛素抵抗是代对胰岛素不敏感，即发生胰岛素抵抗是代 谢综合征中各种代谢异常集结出现的中心谢综合征中各种代谢异常集结出现的中心 环节及共同的发病机制环节及共同的发病机制 糖尿病药物糖尿病药物的作用机制的作用机制 促进胰岛素分泌促进胰岛素分泌 磺脲类磺脲类 列奈类列奈类 增加组织对胰岛素的应用增加组织对胰岛素的应用 双胍类双胍类 抑制糖的吸收抑制糖的吸收 双胍类

18、双胍类 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 格列酮类格列酮类 初治病人初治病人 体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂 类降糖药物或类降糖药物或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 1.磺脲类磺脲类 注意事项：注意事项： 用量过大可能导致低血糖。肾功能不全及孕妇忌用用量过大可能导致低血糖。肾功能不全及孕妇忌用 化学名 用法 格列苯脲 2.5mg早餐前1次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最大不超过15mg/日。 起效后减量至2.55毫克/日 格列齐特 80mg早餐前1次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最大不超

19、过240mg/日。 起效后减量至80240毫克/日 格列吡嗪 推荐剂量为520mg/日。分两次至三次餐前给药，可逐渐增大剂量，每次增加 剂量为2.55mg最大不超过30mg/日。15mg以下可一次服用 格列喹酮 推荐剂量为15120mg/日。30mg以下可一次服用。更大剂量分两次至三次餐 前给药，可逐渐增大剂量，每次增加剂量为15mg. 格列美脲1mg起，逐渐调整。日剂量在16mg，每日一次 初治病人初治病人 体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛 素促分泌剂类降糖药物或素促分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 2. 格列奈类格

20、列奈类 化学名用法 瑞格列奈0.5mg起，每周或每两周调整。主餐前030分钟服用,单次 最大剂量4mg,日最大剂量16mg 初治病人初治病人 体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛 素促分泌剂类降糖药物或素促分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 3. -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 化学名用法 阿卡波糖50mg3次/日起，在12周内增至100mg3次/日 伏格列波糖0.2mg3次/日，饭前服用。必要时可增至0.3mg3次/日 肥胖或超重的肥胖或超重的2型糖尿病患者型糖尿病患者 应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢应首先采

21、用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢 综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍 类药物或格列酮类，类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高 血糖的患者）血糖的患者） 1.双胍类双胍类 化学名用法注意事项 二甲双胍 0.250.85/次，每日23次，每 日最大剂量不超过1.5克 有胃肠道反应。肝肾功 能异常者忌用，糖尿病 昏迷和严重感染者禁用 肥胖或超重的肥胖或超重的2型糖尿病患者型糖尿病患者 应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢 综合征或伴

22、有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍 类药物或格列酮类，类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高 血糖的患者）血糖的患者） 2. 格列酮类格列酮类 化学名用法 罗格列酮 起始剂量每日4mg,12次口服，经12周治疗空腹 血糖控制不满意，可增至8mg/日 肥胖或超重的肥胖或超重的2型糖尿病患者型糖尿病患者 应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢 综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍 类药物或格列

23、酮类，类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高 血糖的患者）血糖的患者） 3. -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 化学名用法 阿卡波糖50mg3次/日起，在12周内增至100mg3次/日 伏格列波糖 0.2mg3次/日，饭前服用。必要时可增至0.3mg 3次/日 联合用药联合用药 经过饮食控制经过饮食控制 运动运动 单独使用一类药物单独使用一类药物 血糖控制不满意应当采取两种或三种不同机制血糖控制不满意应当采取两种或三种不同机制 的药物的药物联合使用联合使用 与胰岛素联合使用与胰岛素联合使用 可采用胰岛素补充治疗：口服降糖药可采用胰岛素补充治疗：口服降糖药+中效中

24、效 或长效胰岛素或长效胰岛素 空腹血糖控制不满意，餐后血糖尚可的患空腹血糖控制不满意，餐后血糖尚可的患 者：者： 正规口服药物正规口服药物 + 中效胰岛素中效胰岛素 1次次/晚晚 空腹、餐后血糖均不能满意控制的患者空腹、餐后血糖均不能满意控制的患者 正规口服药物正规口服药物 + 长效胰岛素长效胰岛素 1次次/日日 正规口服药物正规口服药物 + 中效胰岛素中效胰岛素 2次次/日日 建议建议 由上级医院由上级医院 社区糖尿病病例管理社区糖尿病病例管理 糖尿病的双向转诊糖尿病的双向转诊 转诊原则转诊原则 确保患者的安全和有效治疗。确保患者的安全和有效治疗。 尽量减轻患者的经济负担。尽量减轻患者的经济

25、负担。 最大限度的发挥社区医生和专科医生各最大限度的发挥社区医生和专科医生各 自的优势和协同作用。自的优势和协同作用。 转出转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（由社区卫生服务机构转向上级医院） （一）急症转诊及处理（一）急症转诊及处理 意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味 考虑：糖尿病酮症酸中毒考虑：糖尿病酮症酸中毒 处理：处理： 立即查血糖：通常血糖水平在立即查血糖：通常血糖水平在300400mg/dl 立即查尿酮体：阳性可以做出诊断立即查尿酮体：阳性可以做出诊断 开通通畅的静脉通路开通通畅的静脉通路 静脉补液：静脉补液： 生理盐水生理盐水 500ml

26、 快速静脉输入快速静脉输入 胰岛素：胰岛素：46u/小时小时 保护呼吸道保护呼吸道 急救车转诊急救车转诊 转出转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（由社区卫生服务机构转向上级医院） （一）急症转诊及处理（一）急症转诊及处理 意识障碍、脱水、低血压意识障碍、脱水、低血压 考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征 处理：处理： 立即查血糖：通常血糖水平在立即查血糖：通常血糖水平在400600mg/dl 立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断 开通通畅的静脉通路开通通畅的静脉通路 静脉补液：静脉补液： 生理盐水生理盐水 500ml 快速静脉输入快速静脉输入

27、 胰岛素：胰岛素：46u/小时小时 保护呼吸道保护呼吸道 急救车转诊急救车转诊 转出转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（由社区卫生服务机构转向上级医院） （一）急症转诊及处理（一）急症转诊及处理 有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心 率增快、低血压率增快、低血压 考虑：低血糖症考虑：低血糖症 处理：处理： 立即查血糖：立即查血糖：2.8mmol/L(50mg/dl)可以帮助诊断可以帮助诊断 轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解 重者应静脉推注重者应静脉推注50%葡萄糖葡萄糖40ml 反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊 转出转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（由社区卫生服务机构转向上级医院） （二）一般情况的转诊（二）一般情况的转诊 对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院 转诊转诊 空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L或或2.8mmol/L 收缩压收缩压180mmHg和和/或舒张压或舒张压110mmHg 出现代谢紊乱症状，如烦