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文档简介

动物诊疗许可证申请表申请单位：地 址：邮政编码：申请日期：德昌县畜牧局制动物诊疗许可证申请表附件内容1. 申请单位基本情况；2. 法人身份证及有效证件；3. 执业兽医资格证书；4. 执业兽医人员（人畜共患病）体检证明；5. 治疗场所位置图、平面图；6. 动物诊疗管理制度（包括治疗程序、病历登记、免疫 登记、处方制度、化验制度、兽药出入库单、诊疗病例统计、 卫生消毒隔离等制度）；7. 动物防疫条件合格证明；8. 产权证明或房屋租赁合同。以上附件打印装订成册，与动物诊疗许可证申请表一同报审批机关三份。申请编号:负 责 人姓名性别年龄照片情况住址电话身份证号码姓名性别年龄学历职称工作年限技能鉴疋情况人诊员状疗况所情诊办公室药房所治疗室况面手术室积m2化验室设 施 设 备诊所动物 防疫条件县动物疫病 预防控制中 心意见负责人（签名）：（单位公章）年月日畜牧局审批 意见负责人签字：（单位公章）年月日许可证编号有效期自年月日至年月日备注

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