抗心绞痛药学习目标

1、抗 心 绞 痛 药 第二十章 学习目标 p掌握硝酸甘油、普萘洛尔、钙拮抗剂 抗心绞痛的作用、用途、不良反应 p熟悉抗心绞痛药物之间的合用 概念 是一种是一种 冠状动脉供血不足引起的心肌急剧冠状动脉供血不足引起的心肌急剧 的、短暂的缺血与缺氧综合征。的、短暂的缺血与缺氧综合征。 胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛，胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛， 闷痛或压榨性痛感，疼痛可放射至闷痛或压榨性痛感，疼痛可放射至 左肩，左上肢及肢端。左肩，左上肢及肢端。 发作一般持续数分钟，很少超过发作一般持续数分钟，很少超过 1015min1015min，休息或用药物治疗后常，休息或用药物治疗后常 可缓解。可缓解。 临

2、床表现 胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛，胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛， 闷痛或压榨性痛感，疼痛可放射至闷痛或压榨性痛感，疼痛可放射至 左肩，左上肢及肢端。左肩，左上肢及肢端。 发作一般持续数分钟，很少超过发作一般持续数分钟，很少超过 1015min1015min，休息或用药物治疗后常，休息或用药物治疗后常 可缓解。可缓解。 概述 心绞痛产生的机制 1.心肌的供血，供养来源于冠脉。 2. 正常情况下，当剧烈活动，其它交 感活性增高，缺氧，冠脉可适当扩张， 增加冠脉血流，增加氧供。 一侧管壁明显增厚，向腔内突出呈 月牙状，管腔明显狭窄，不规则。 病变冠状动脉横切面 概述 冠状动脉的近端为主动脉根

3、部，远端冠状动脉的近端为主动脉根部，远端 深入心肌（可分为壁外段和壁内段，深入心肌（可分为壁外段和壁内段， 前者输送血液，后者血氧交换）前者输送血液，后者血氧交换） 舒张期供血，是冠状动脉血流的重要特点 O2 耗耗 O2供供 心绞痛的发生机制 供O2,需O2 心肌缺血 供O2 需O2 冠A粥样硬化狭窄 心肌收缩力 冠A痉挛 心率 （运动、 情绪改变） 冠A血栓形成 心室容积 影响心肌供氧、耗氧的因素 室 内 压 室 内 容 积 心肌收缩力 每分射血时间= 每搏射血时间心率 心室壁张力 O2 耗O2供 冠脉灌注压 冠脉血流量 冠脉灌注时间 病因及病理机制 心肌 缺血缺氧 无氧代谢产物乳酸、丙酮酸

4、、组 胺、k+等聚积，刺激神经末梢 传入中枢 心 绞 痛 心 肌 耗 氧 量 心室壁 张力 心肌 收缩力 心率 心 肌 供 氧 冠 脉 狭 窄 冠 脉 痉 挛 冠脉 血栓 冠脉 粥样 硬化 临床估计心肌耗氧量的指标 三项乘积： 收缩压心率左心室射血时间 二项乘积： 收缩压心率 临床分型 劳累，情绪激动时发作，常见，休息或舌下含服硝酸甘油缓解； 稳定型(劳累型)心绞痛: 01 夜间和休息时发作，冠状动脉痉挛引起，严重，时间长； 变异型(自发型)心绞痛 02 为劳累性和自发性心绞痛混合出现，不定时频繁发作，由血小 板聚集和血栓形成有关 不稳定型(混合型)心绞痛： 03 如何解决 1.增加心肌供O2

5、：舒张冠脉，解除痉挛或促进侧 枝循环；供血时间,冠脉供血。 2.减少心肌耗氧：舒张血管，心脏前后负荷 ； HR ，每分射血时间及心肌收缩力 。 3.改善心肌代谢：降低细胞内Ca 2+浓度，保护 线粒体功能，促进脂代谢转化为糖代谢，纠正心 肌代谢紊乱。 影响心肌供氧和耗氧的主要因素及药物的作用 抗心绞痛药物 p 硝酸酯类及亚硝酸酯类： 三酰甘油 硝酸异山梨酯 硝酸戊四醇酯 单硝酸异戊酯 p 受体阻断药：普萘洛尔等 p 钙通道阻断药：硝苯地平等 目录 01 硝酸酯类硝酸酯类 01. 硝酸甘油 02. 硝酸异山梨酯 03. 单硝酸异山梨酯 04. 戊四硝酯 硝酸甘油(NITROGLYCERIN) 【

6、体内过程】 n舌下含服，从口腔粘膜吸收，避免了首关消 除，可迅速达到有效血药浓度，12分钟起效， 维持2030分钟（控制急性发作）； n可制成贴膜剂或软膏经黏膜、皮肤迅速吸收， 维持时间较长（预防）。 【药理作用】 松弛血管平滑肌，舒张全身动脉（A） 和静脉（V），对较大的A、V作用强， 对小A和毛细血管作用弱 硝酸甘油(NITROGLYCERIN) 【作用机制】 Nitroglycerin -SH NO或SNO（亚硝巯基） (+) 鸟苷酸环化酶 cGMP 激活蛋白激酶 血管舒张 【药理作用】 耗 O2 室壁张力 心脏冠脉解剖特征 冠脉有输送血管（大）、阻力血管（小） 之分，呈单枝楔状供应心肌

7、。左、右冠 脉存在侧支循环，但建立起来较慢。 冠脉在心脏的走向是由心外膜移行然后 垂直穿插心肌间隙供应心内膜，心舒张 期压力小，流速增加。 非缺血区缺血区 输送血管 阻力血管 硝酸甘油(NITROGLYCERIN) 【药理作用】 2.改变扩张冠脉血流的分布， 增加心肌缺血区的血流量 心绞痛时，室壁张力，心内膜下层血流 心肌缺血时局部代谢物聚集，使缺血区小A（阻力血管）极度扩张 舒张容量血管回心血量左室舒张末期压力减轻心内膜下层血管压 迫利于血从心外膜区流向心内膜下层缺血严重的心内膜下层血液供应 舒张冠脉大的输送血管和侧支血管(对小A舒张作用弱) 增加侧支循环 使血流经侧支血管较多流入缺血区已高

8、度舒张的阻力血管， 缺血区血供 给药前 输 送 血 管 阻力血管 正常区病变区 动 脉 硬 化 斑 块 侧枝血管 给药后 输 送 血 管 阻力血管 侧枝血管 正常区病变区 动 脉 硬 化 斑 块 硝酸甘油 输送血管 阻力血管 硝酸甘油 临床应用 心绞痛 舌下含服或气雾吸入预防、 迅速缓解各型心绞痛发作（首选）， 为稳定型首选药。透皮制剂 预防；对于发作频繁的心绞痛，宜 采用iv 急性心肌梗死 早期、小剂量、短 时iv，降低病死率，减少心肌梗死 并发症的发生。 心功能不全 舒张外周血管，减轻 心脏负荷，用于治疗重度、难治性 心功能不全，需与强心药物合用。 不良反应 血管扩张反应： 1）常见的有搏

9、动性头痛，颅内压增高， 皮肤潮红，体位性低血压，升高眼内压 2）bp反射性引起HR ，耗氧量； 3）药量过大，降压减少冠脉灌注量， 扩大缺血范围 高铁血红蛋白血症： 大剂量长期应用，消耗-SH 耐受性： 长期使用造成-SH 耗竭。停药后敏 感性可恢复。预防耐受：小剂量及间 歇给药。每天停药间歇需在8h以上； 补充SH供体。 硝酸甘油(NITROGLYCERIN) 【注意事项】 n从小剂量开始。 n颅内高压和青光眼患者禁用。 n长期用药应在2周内逐步减量停药。 n药物相互作用 硝酸甘油(NITROGLYCERIN) 【注意事项】-药物相互作用 硝酸甘油(NITROGLYCERIN) 【制剂及用法

10、】 片剂：普通片剂，主要有0.3mg/片、0.5mg/片、0.6mg/片几种规格。心绞痛发作 时舌下含服1片，每日不超过2mg。约25分钟即发挥作用，作用大约维持30分钟。用 时可靠在坐椅上效果较好(直立可能产生晕厥)。缓释硝酸甘油片(长效硝酸甘油片)，每片 含2.5mg。口服，每12小时一片，作用可延续810小时； 喷雾剂：心绞痛发作时喷于口腔粘膜或舌上12次， 0.4mg次； 注射剂：主要有1mg(1ml)、2mg(2ml)、5mg(1ml）、10mg(1ml)几种规格。常 以10mg溶于10葡萄糖液500ml中静滴，开始为510g/min，以后每隔35min 增加剂量1次，大剂量时每分钟

11、滴入可超过40微克； 硝酸甘油(NITROGLYCERIN) 【制剂及用法】 膜剂：每格含硝酸甘油0.5mg，每次1格，舌下含服。据报道本品具有作 用迅速、性能稳定的特点； 软膏：均匀涂于皮肤上，经过皮肤透入后吸收，每次涂药面积直径2.5 5厘米，涂药6090分钟可达最大疗效，可维持46小时； 贴片：利用一种特殊的制剂工艺，将药储存于贴片之中，贴在皮肤上， 药物透过皮肤而吸收，并能控制药物的释放速度。用药后1小时可达到治疗 效果，在24小时内可维持稳定的治疗作用。常用的贴片每贴含硝酸甘油20 毫克，但能经皮肤透入体内的只有约5毫克。 处方分析 徐某，男，64岁，劳累后反复发作胸骨后压榨性疼痛6

12、个月就诊，医生 诊断为冠心病心绞痛，开处方如下，分析是否合理用药，为什么？ Rp： 硝酸甘油片 0.5mg30 Sig. 0.5mg p.o. p.r.n. 硝酸异山梨酯（消心痛） 长效，比硝酸甘油相强度稍弱，起效慢。 口服吸收完全，相对F约为20，1530分钟生效，作用持续68小时。 舌下含化1530分钟生效，作用持续24小时； 用于预防心绞痛发作和心梗后心衰的长期治疗。 硝酸酯类药物特点比较 药物 给药方法 一次用量 起效时间 持续时间 (mg) （分） （小时） 硝酸甘油 舌下 0.30.6 12 2030分 口服 2.5 30 8 气雾吸入 0.40.8 25 1030分 贴片 102

13、0 3060 24 硝酸异山梨酯 舌下 510 1530 68 口服 10 1530 68 单硝酸异山梨酯 口服 20 4560 810 硝酸酯类-戊四硝酯 Z长效抗心绞痛药，作用较硝酸甘油缓慢而持久， Z口服40min生效，持续46小时， Z用于预防心绞痛 目录 02 受体阻断药 01. 普萘洛尔(propranolol) 02. 美托洛尔(metoprolol) 03. 阿替洛尔（atenolol） 04. 醋丁洛尔（labetalol） 阻断1、2或单阻断 1受体 01020304 普萘洛尔药理作用普萘洛尔药理作用 降低心肌的耗氧量增加缺血区血液供应抑制血小板聚集，促 进氧合血红蛋白解离

14、， 增加组织供氧 改善心肌代谢：改善 缺血心肌对葡萄糖的 摄取，保护线粒体的 结构和功能，维持缺 血区ATP和能量供应 普萘洛尔普萘洛尔 药理作用1 1降低心肌的耗氧量 心绞痛时交感活性心肌及血液儿 茶酚胺 (+)心收缩力、HR 耗氧量心绞痛加重 普萘洛尔() 1 心 收 缩 力 、 HR耗氧量 普 萘 洛 尔 ( ) 1 肾 素 分 泌 RAAS功能血管扩张 心脏 前、后负荷耗氧量 药理作用2 2增加缺血区血液供应 普萘洛尔(-)1HR舒张期 冠脉灌注时间 血流由心外膜进 入心内膜 心肌缺血区供血 普萘洛尔普萘洛尔 临床应用 不良反应与注意事项 稳定型心绞痛：主要用于对硝酸酯类 不敏感或疗效

15、差的稳定型心绞痛，疗效 肯定。尤其是伴有高血压、快速型心律 失常者 。 不稳定型心绞痛：预防缺血复发和猝 死 变异型心绞痛不宜应用：阻断受体 后，使受体作用占优势，易致冠脉痉 挛，从而加重心肌缺血症状。 1.个体差异大，小剂量逐渐增量； 2.心脏功能抑制，心动过缓，低血压， 严重心功能不全者禁用； 3.舒张期，回心血量增加，心室容 积增加 4.诱发和加重哮喘，禁用； 5.反跳现象，加重，甚至出现室性心 律失常、心肌梗死或猝死。渐减量停 药； 6.长期应用，血脂增高，禁用于血脂 异常者 普萘洛尔普萘洛尔 药物相互作用 1.与维拉帕米合用，加重心脏的抑制 及降压作用。 2.与地高辛合用，使心率明显

16、减慢， 而致心动过缓。 3. 西咪替丁使受体阻断药在肝内代 谢减少，半衰期延长。 4.与硝酸酯类合用，协同、取长补短 WHY? 硝酸酯类与硝酸酯类与受体阻断药合用治疗心绞痛的效应受体阻断药合用治疗心绞痛的效应 作用 硝酸酯类 受体阻断药 硝酸酯类+受体阻断药 血压 心率 （反射性） 心肌收缩力 （反射性） 抑制或不变 射血时间 缩短 延长 不变 舒张期灌流时间 缩短 延长 延长 心室壁张力 不变或降低 目录 03 钙通道阻滞药 药理作用药理作用 降低心肌耗氧 抑制钙内流 心肌收缩力、心率，维拉帕米地尔硫卓硝苯地平； 舒张血管(尤其A)，外周阻力，心脏后负荷，硝苯地平最强（反射性HR）； 抑制“

17、Ca2依赖性胞裂外排”，抑制交感神经递质释放 增加缺血区血流量 舒张冠脉，冠脉流量，促进侧枝循环； HR舒张期 冠脉灌注时间 保护缺血心肌 抑制Ca2沉淀于动脉壁；阻滞钙内流，减少细胞内及线粒体钙 超载，保护线粒体功能和结构，改善缺血对心肌的伤害。 临床应用临床应用 各类心绞痛及心肌梗死，尤其是变异型心绞痛（冠脉痉挛） 硝苯地平： 扩血管作用最强，对变异型心绞痛及心肌梗死疗效最好， 尤其伴有高bp者（普 萘洛尔合用） 维拉帕米： 心脏抑制作用强，冠脉作用弱，稳定型疗效好，变异型不单用 （不宜与受体阻断药合用 ） 地尔硫卓： 作用强度介于两者之间用 临床应用临床应用 （1）稳定型：维拉帕米、地尔

18、硫卓、硝本地平均有效。发作次数 硝酸甘油用量运动耐量，改善心电图。 （2）不稳定型：维拉帕米（不+阻断药）、地尔硫卓，硝苯地平， 不单用 。 （3）变异型：三药均有效，常首选硝苯地平。 抗心绞痛药的联合应用抗心绞痛药的联合应用 必要时可三类药合用。 氧供需决定因素 硝酸酯类 受体阻断药 钙通道阻滞药 室壁张力 心室压力 心率 心收缩性 内外膜血流比率 侧支血流量 血压 抗心绞痛药的使用抗心绞痛药的使用 n偶尔发生心绞痛的人，不必每天服药， 只须把药带在身边，备而不用 n面临体力劳累或情绪激动的情况，担心 发病，可在事先服一次药 n容易在上班时发病的，可在早晨和中午 服药 n在频发心绞痛的情况下才需要每日服用3、 4次，但持续7 10天即应试行停药 n如果停药即发心绞痛，应交替使用其他抗心 绞痛的药物 n受体阻滞剂和钙离子拮抗剂作用较稳定，适 于较长期使用。但少数长期服用大剂量受体 阻滞剂者，突然停药可能诱发心绞痛，故宜 逐渐减量再停，较为妥当 n老年人使用维拉帕米，应注意心率减慢的程 度。个别老年人可致心率显著缓慢，甚至诱 发传导阻滞或病窦综合征 习题 n1简述硝酸甘油抗心绞痛作用的机制及临床应用。 n2.简述硝酸酯类、受体阻断药、钙通道阻滞药抗心绞痛 作用的特点及不良反应。 n3叙述硝酸酯类与受体阻断药合用治疗心绞痛的意义 。 近年应用或正在用于心肌缺血治疗的药物有