角膜移植诊疗常规

1、穿透性角膜移植诊疗常规一、 适应证（一） 角膜瘢痕1. 炎性瘢痕 细菌、真菌或病毒感染后所致的角膜瘢痕，要求病程稳定后36个月进行手术。因为炎症得到有效控制，上皮愈合后，角膜组织仍会有炎性水肿，需要有一个较长时间的炎症吸收和组织修复过称，瘢痕水肿消退后，使病灶直径缩小到最小程度，患者的视力也会有不同程度的恢复，应避免过早地施术给患者带来的不必要的损失。最终的瘢痕形成是否需要穿透性角膜移植，一是要看瘢痕是云翳、斑翳还是白班，另一方面还要看实力恢复到何种程度，如果视力=0.5，手术绝不应做；如果视力=0.3对有丰富经验的手术医师来说要很慎重考虑；如果视力=10mm/5min后才能进行手术。3. 眼

2、内活动性炎症 如葡萄膜炎、化脓性眼内眼等不宜手术。如果因角膜穿通伤形成化脓性眼内炎，角膜透明度不够，可以行穿透性角膜移植术联合玻璃体切除术。4. 麻痹行角膜炎 该病因角膜营养障碍导致角膜混浊，在原发病治愈之前不宜手术。5. 视网膜和视路功能障碍 弱视、严重的视网膜病变，视神经萎缩或视路的其他损害，术后难以达到增视效果的患者不宜手术。如果是因美容的要求可以考虑行美容性角膜移植术。6. 附属器化脓性炎症 如慢性泪囊炎、溃疡性睑缘炎等，要待化脓性感染治愈后再行穿透性角膜移植术。7. 患者全身情况不能耐受眼科手术 患者有严重高血压、心脏病或糖尿病，应在得到内科有效治疗后，再考虑行穿透性角膜移植术。8.

3、 获得性免疫缺陷病（AIDS） 不能行穿透性角膜移植术。三、 术前准备1. 抗生素眼药水滴眼，清洁结膜囊。正常人2小时一次，如有结膜囊或附属器化脓性炎症，炎症控制后，必须做结膜囊细菌培养，连续3次阴性后方可手术。2. 术前应洗眼、冲洗泪道。3. 角膜感染或穿孔的患者，20%甘露醇250ml术前1小时静滴，以减轻眶内和玻璃体腔内压力。4. 术前2小时，口服Diamox 0.5g和安定5mg。（非必须）5. 全麻患者，应按全麻准备。6. 角膜穿孔患者，术前不洗眼，应在麻醉后手术台上抗生素溶液冲洗结膜囊。7. 角膜移植联合白内障摘除患者，术前应计算植入人工晶体的屈光度，并准备人工晶体植入器械。8.

4、有角膜新生血管或虹膜新生血管者，应在术前应用止血药物。如角膜表面大量新生血管、假性胬肉等，首先应行眼表重建手术，等眼表稳定后才能进行穿透性角膜移植。四、 术中并发症及其处理1. 眶内压过高 麻醉不当，注入眼内药液过多或框内出血，均导致眶压过高，使眼内压相对过高。这种情况应较长时间的间歇加压，使眶内压下降，眼压高也自然缓解。如果眶压解决不好，眼内压过高，宁可终止手术改日在做，也不应强行手术。因为制备植床后，虹膜和晶体均会前突，增加术中缝合的难度和虹膜前粘连及眼内组织脱出的风险。2. 植床出血 常见于角膜有新生出血管的患者，因为治疗性穿透抑制植床或多或少的有新生血管，故钻切植床时出血实属常见。因为

5、肾上腺素能使瞳孔散大，故不宜应用肾上腺素类药物压迫止血，可以应用透明质酸钠注入到出血部位等待23分钟后可以止血，如不止血一定不要烧灼止血，还可用压迫止血以防组织灼伤。对有较多血管的植床不宜做常规穿透移植，应列为高危移植病例去处理。3. 植孔偏位 植床偏位关键是预防，通过术前压痕确定准确的穿透部位。一旦发生偏位，也不宜再作纠正。4. 虹膜损伤 压力过大突然钻透角膜而损伤下面的虹膜，当时不易发现，只在术后发现虹膜组织表面有环形或半环形损伤，虹膜损伤处萎缩，瞳孔轻度或中度散大或不圆。极个别情况下会出现钻透虹膜，使其部分环形断裂，更严重的损伤就是晶体也被钻破，形成外伤性白内障，属恶性并发症。一旦出现应

6、用11-0尼龙线缝合虹膜，并做晶体囊外摘除，二期再考虑植入人工晶体。常见的虹膜损伤是在剪切角膜片时，剪刀头把嵌入虹膜组织剪破，可用11-0尼龙线缝合。5. 晶体损伤 一种是上述钻切中失误，另一种是因为术前药物或其他原因瞳孔散大，术中缩瞳无效，在制备植孔时误伤晶体，只能做囊外摘除，二期植入人工晶体。6. 植孔边缘不规则 制备植孔时，植床周围钻切的深度不一致，故剪切时常不容易在原钻切部位剪切整齐。因经验不足，剪切时剪刀不与切口垂直，形成内外口的直径不同，这种情况不易形成水密状态，或易造成手术性散光。7. 眼内出血 因突然穿透角膜后房水溢出，眼压快速降低，视网膜片状出血现象会有发生，如不在黄斑区，术

7、后不容易发现，也不影响视力。严重的并发症是脉络膜出血，术中可发现虹膜逐渐贴近角膜组织，在穿透处有虹膜脱出，此时会感到眼压不仅不消失而且在升高。应立即间断缝合，关闭切口，终止手术。回病房应用降压和脱水药物。8. 供体内皮细胞损伤 发生于制备植片时，环钻不锋利或冲切时用力过猛，会使植片边缘部位内皮细胞受挤压伤而死亡，可在上皮面看到灰白色浑浊环，这种情况在治疗性移植时仍可使用，但术后植片内皮密度会受影响。手术技术不熟练，缝合是操作粗暴，是植片在书中多次推拉移位，或缝合时加持不当均会导致内皮细胞严重损伤。重建前房时不顺利，反复向前房注水注气，植片会立即水肿加剧。是否会恢复透明，取决于术中内皮损伤程度。

8、五、 穿透性角膜移植术后处理常规1. 常规检查（1） 视力、眼压。（2） 定期检查曲率、验光（术后1周、1月、3月、半年至1年）。（3） 裂隙灯检查注意植床有无睫状充血、新生血管长入、免疫排斥线、缝线情况等。2. 常规用药（1） 强的松a 术后1周内，按1mg/kg*d口服QDb 1周10天减量，按每周减5mg（儿童除外）。c 原则上，1.52约内停用口服强的松。（2） 糖皮质激素局部应用（眼水及眼膏）a. 术后1月内，每天点眼46次，眼膏每晚用。b. 眼膏QN，用至23周，无排斥迹象可停用。（3） 抗生素局部应用（眼水及眼膏）a 感染性角膜溃疡，术后根据情况继续局部抗感染治疗23周，每天点眼

9、46次，眼膏每晚用。b 光学性PKP一般不使用抗生素。（4） 环孢素Aa. 术后1014天，根据角膜上皮情况，开始用CsA眼水，qid，用至术后1年至1年半b. 对有经济能力的高危角膜移植患者，口服CsA胶囊50mg bid（成人量），同时强的松减至维持量。CsA可口服至术后6个月以上。（5） 辅助用药a. VitB、C、肌苷等。b. 服用糖皮质激素应同时补充K、Ca3. 原发病治疗 根据原发病继续抗感染等治疗。4. 术后拆线常规（1） 必须立即拆线a. 缝线周围有感染，应拆除并使用抗感染药物。b. 术后12月内发现缝线松动，应拆除松线并根据术后角膜曲率及验光结果，考虑是否重新缝合。（2） 发

10、现缝线处及周围有新生血管a. 术后1月内，应随诊观察。b. 术后1月后，应考虑拆除。（3） 术后6个月开始，根据角膜曲率和角膜地形图，考虑调整缝线，拆除屈光力大的子午线上的缝线。（4） 术后1年，原则上拆除全部缝线。5. 术后并发症的处理（1） 感染a. 角膜溃疡行涂片、培养，进行病原学检查。b. confocal检查c. 根据病原学检查结果用药；若病原学检查无明显证据，根据病史及临床表现用药。d. 正常用药35天，视力继续下降，角膜溃疡病灶大于5mm，且有增大趋势或趋于穿孔，应立即收入院，准备手术治疗。（2） 免疫排斥反应 应分清哪型排斥反应，并尽可能去除引起排斥反应的诱因，如心声血管、缝线

11、、泪液少等（3） 继发性青光眼 a 去除病因，对因治疗b 药物治疗c 手术治疗：虹膜广泛与植片前粘连造成前后房阻滞者，行透明角膜植床侧隧道切口，用healon注入一辅助分离前粘连和重建前房；瞳孔广泛后粘联用高效散瞳药不能使之扩大者，虹膜呈驼背状，充分控制炎症后，行YAG激光虹膜打孔术；严重化学伤，对药物不能控制眼压而结膜情况良好者，选择小梁切除术。结膜囊瘢痕严重的新生血管性青光眼、无晶体眼患者行抗青光眼阀植入术或行睫状体光凝术。（4）切口愈合不良、术后散光等六、 穿透性角膜移植术植片存活的评价一般而言，成功的穿透性移植术后，首次换药时植片透明，后弹力层没有皱褶，缝线在位，前房形成良好，瞳孔对光反应存在，裂隙灯观察厚度较正常角膜略增厚，约术后2周可恢复到正常厚