医学伦理学与医疗纠纷防范

1、 追求广大人群的健康而不只是减少病人的痛苦 追求生理心理社会全方位的良好状态而不只是没 有病痛 追求延长期望寿命的同时，重视生活质量 承认死亡是人类生活的组成部分，提供安乐而舒 适的死亡也是医学目的之一 不谋求消灭疾病，而是尽量减少疾病 医学目的医学目的（中华医学会伦理学会（中华医学会伦理学会19951995） 临床医疗：救死扶伤 继承 临床研究：探索奥秘 创新 均以人为对象，道德约束格外重要 卫生部伦理审查1998年12月1日起实施 道德：通过社会舆论，人们内心信念，传统 习惯的力量来调整人与人、人与社会 之间关系的 行为规范。 临床医学临床医学医学科学的重要部分医学科学的重要部分 发展 每

2、个医学行动始终涉及两类当事人：医师和病 员，或更广泛地说医学团体和社会，医学无非 是这两群人之间的多方面的关系。 医学史专家。西格里斯 医患关系三种模式： 主动被动型： 引导合作型： 共同参与型： 患者的权利与义务 权利： 科学诊治；平等医疗； 了解病情、诊治措施和转归 医患关系医患关系 义务：正确叙述病情、医疗顺应、尊重医务人员 文明就医，遵守院规，不提不合理要求。 两个独立人格的陌生人关系：契约性。反面义务为主 传统医学具有家长主义(paternalism)倾向 现代医学强调自己决定的权利，知情同意、 保密隐私权、基本医疗权 信托关系(fiduciary relationship) ： 利

3、他性。正面义务为主 相关知识缺乏 依赖（信任为基础） 健康生命威胁 相关利益者：家属、单位、保险公司以及医院 定义：因患方对医务人员或医疗机构的医疗服 务不满意，而与医方发生的争执，是民事法律 关系基础上，医疗活动中的特殊的民事纠纷。 分类与原因： 事故分级： 医疗缺陷（过失） 责任程度： 医疗纠纷医疗纠纷 意外 非医疗缺陷（过失） 并发症 自然转归 处理：处理：自行协商；行政调解；司法诉讼 防范：防范：提高医疗技术水平 优化设备、环境、管理 恪守医学伦理原则 研究生命科学和卫生保健领域中人类 行为的道德可允许度（原则）的科学。 生命伦理学生命伦理学 医学伦理学医学伦理学 研究医学活动中的道德

4、关系和道德现 象一门科学。具体内容由医学科技与伦理 道德共同作用形成。 道德(morality)和伦理(ethics)都是人类行动的社会规范。 区别：伦理学是道德的哲学研究，又称道德哲学(moral philosophy)。道德作为一种传统或文化的一部分留传 下来，体现在习俗、惯例、公约、规定之中，往往未 经论证（argument) 。伦理学则要对现存的或建议的行 动规范进行分析、论证和批判。 论证是哲学学科的特点。 “道德”容易被理解为如何“做人” “伦理”则更重视行动及其后果的探讨。 医德（medical morality)与医学伦理学(medical ethics) 的异同亦然。 道德与

5、伦理的异同道德与伦理的异同 人类行动的三个要素：行动者/动因（agent)、行动 (action)、后果 (consequence)。 行动者：德性论(virtue ethics)做人、品格、美德 行动：道义论 (deontologist theory)行动是否符合 伦理原则为准。 后果：后果论 (consequentialist theory) 行动后果的评估 (符合最大多数的最大幸福)。 这些规范可以在个人和结构层次（国家、国际）。 伦理学是人类行动的社会规范伦理学是人类行动的社会规范 以问题为取向(problem oriented) 鉴定伦理问题：技术发展引起新的伦理问题（应该告知少 男

6、少女有致癌基因吗？）,或重新提出应该问题（应该抢 救脑死病人吗？）。 探索解决伦理问题的办法。 提供伦理辩护：理由、推理、论证、反论证。 伦理论证 v. 非伦理论证：克隆人是为了家庭幸福，为了 科技进步，因为禁不住 医学伦理学专业的特点医学伦理学专业的特点 内容上：稳定、延续 形式上：具体、生动 发展上：继承性、普遍性 是否该做 Ought to be done 是否能做 What can be done 伦理是法律政策的基础，司法监督 强制执行（他律） 伦理是自觉行动的准则，舆论谴责 良心责备（自律） “人而无仁，如礼乎”（孔子） 医疗行为需法律、伦理双重制约 医学伦理与医学科技医学伦理与医

7、学科技 医学伦理与法律医学伦理与法律 儒家思想影响深远 多为科举失败，官场失意的读书人（济世 救民的第二选择）,“不为良相，便为良医” “医本仁术”、“仁者爱人” “良医当勤其行学，忠其行事， 出其热忱，修其仪表” 理论层面 临床层面 研究层面（人、动物） 政策层面 文化层面 医学伦理学的主要内容医学伦理学的主要内容 医生应当是怎样的人医生应当是怎样的人 克己 利人 同情 正直 合理的自我利益 应当做什么和怎样做应当做什么和怎样做 医生：言行、技能 政策：法规、政策 割股之心 “回扣、红包 公益为上 悬壶济世 走穴、吃请” 诚实守法 耻言金钱 医者贪婪 平等竞争 植杏为酬 患者抱怨 利人利已

8、义务性(泛道德化) (非道德化) 公益性+双利性 社会要求（平民义务）市场价值取向市场价值取向 包容运用利已之心 人们期望（生命神圣）医者厌倦清高医者厌倦清高 协调形成利人之举 医者自许（救人济世）患者坚持传统患者坚持传统 竞争规范公益之业 有利(beneficence)原则 应当产生的结果 不伤害(nonmaleficence)义务，不该做的事 医疗行为的双重效应(double effect） 为保生命而截肢 为保母亲而流产胎儿 尊重（ respect）原则 自主(autonomy）权：有行为能力且时间允许，家属、病人医生 协商决策 知情同意(informed consent）权： 1946

9、年审判纳粹医生后发布的纽伦堡法则的基本原则： 1、必须有利于社会； 2、符合伦理道德与法律。知情同意 知情选择 信息告知 理解 自愿表示同意 医学伦理学基本原则医学伦理学基本原则 公平(justice）原则 享受基本医疗的权力，“人类生来平等” 互助（solidarity）原则 有限卫生资源及众多病人救治时轻重缓 急，适当调节 医学伦理学基本原则医学伦理学基本原则 1、病人利益高于医学目的 2、医学目的原则 3、知情同意原则 4、利益补偿原则 临床科研中的伦理学原则临床科研中的伦理学原则 附1： 案例：一位妇女T度完暑假回家，被一男子杀害。这 位男子过去曾向他的精神病医生坦白他想杀她。这 位精

10、神病医生考虑到医生对病人负有保密义务，没 有向她或其家庭报告。医生设法将病人送进精神病 院，但没有成功。T被该男子杀害。 问题：（1）这位医生做得对不对？ （2）如果你是这位医生， 你会如何处理？为什么？ 案例: 一中美合作研究项目在中国A省某山区农村收集DNA样本研 究疾病与基因的关系。在征求知情同意的过程中，样本提供者 同意通过采血获取DNA样本，但后来由于某种原因改为采集尿样 获取DNA，但没有再向样本提供者获得知情同意。过几年后，对 此项目进行检查时，该样本提供者否认曾获知此事，经查阅档 案，该样本提供者确实在知情同意书签了字。后找他核对时， 他表示他已忘记此事。 问题： （1）在主要

11、是文盲的人群中进行流行病学调查或人体研究， 知情同意是必须进行的吗？ （2）如果像上面案例提示的那样，仅仅改变取样方式， 也必须重新获得知情同意吗？ （3）后续检查发现，样本提供者先是否认、后又表示忘记， 是否说明该项研究中研究人员的知情同意工作有问题？ 如果有问题，是什么问题? 案例： 两个病人需要肝移植。病人Z，45岁，男性， 因多年酗酒患严重肝硬化。另一病人L，25岁，男性， 待业青年，在购物时因协助捉 拿歹徒刺伤，肝脏破裂，危在旦夕。正好医院有一 个可供移植的肝脏。因检查两者的组织配型均符合。 Z有钱，能付全部费用，但L付不起移植费用。 问题 （1）应该移植给谁？ （2）为什么？ 纽伦

12、堡法典的全文如下: 1、受试者的自愿同意绝对必要。这意味着接受试验的人有 同意的合法权力；应该处于有选择自由的地位，不受任何势 力的干涉、欺瞒、蒙蔽、挟持，哄骗或者其他某种隐蔽形式 的压制或强迫；对于试验的项目有充分的知识和理解，足以 做出肯定决定之前，必须让他知道试验的性质、期限和目的; 试验方法及采取的手段；可以预料得到的不便和危险，对其 健康或可能参与实验的人的影响。确保同意的质量的义务和 责任，落在每个发起、指导和从事这个实验的个人身上。这 只是一种个人的义务和责任，并不是代表别人，自己却可以 逍遥法外。 2. NUREMBERG CODE (1946) 2、实验应该收到对社会有利的富有成效的结果，用其他研究 方法或手段是无法达到的，在性质上不是轻率和不必要的。 3、实验应该立足于动物实验取得结果，对疾病的自然历史和， 别的问题有所了解的基础上，经过研究，参加实验的结果 将证实原来的实验是正确的。 4、实验进行必须力求避免在肉体上和精神上的痛苦和创伤。 5、事先就有理由相信会发生死亡或残废的实验一律不得进 行，除了实验的医生自己也成为受试者的实验不在此限。 6、实验的危险性，不能超过实验所解决问题的人道主义的重 要性。 7、必须作好充分准备和有足够能力保护受拭者排除那怕是微之 又微的创伤、残废和死亡的可能性。