2013年药学课件新政下抗菌药物的管理与合理使用

1、新政下抗菌药物管理新政下抗菌药物管理 与合理使用与合理使用 南方医科大学南方医院 刘世霆 主要内容 抗菌药物管理办法制定背景 2. 抗菌药物管理办法解读 抗菌药物合理使用 比阿培南优化治疗 抗菌药物管理办法正式出台 一、抗菌药物管理办法制定背景 20世纪抗菌药物的诞生如同18世纪瓦特发 明蒸汽机一样，意义重大 青霉素、磺胺药和链霉素的发明分别获得 3次诺贝尔生理医学奖 抗感染治疗的昨天、今天与明天 今天，抗感染治疗没有变得越来越简单 而是恰恰相反，人类抗感染治疗面临新 的和更为严重的挑战 Sir Alexander Fleming 2011年，WHO世界卫生日主题 抗菌素耐药性 今天不采取行动

2、，明天就无药可用 细菌耐药性成为全球性公共卫生问题 VRE 万古霉素耐药肠球菌万古霉素耐药肠球菌 碳青霉烯类耐药革 兰阴性杆菌 泛耐药革兰阴性杆 菌(NDM-1,KPC-2) MRSA 我国滥用抗菌药物现象严重 世卫组织因此多次警告中国，如果中国不控制 抗生素的滥用，将害了全世界。 国际平均水平 卫生部抗生素合理使用管理之路 抗菌药物临床应用办法抗菌药物临床应用办法的发布的发布标志着标志着 我国抗菌药物临床应用管理迈入法制化、我国抗菌药物临床应用管理迈入法制化、 制度化轨道制度化轨道，为逐步建立抗菌药物临床应，为逐步建立抗菌药物临床应 用管理长效机制奠定了基础用管理长效机制奠定了基础 2004

3、年10月9日，卫生部颁布抗菌药物临床应用指导原则 2011年4月和8月分别进行抗菌药物管理办法意见征询 2011年开始抗菌药物专项整治活动 2012年继续抗菌药物专项整治活动 2012年4月24日卫生部颁布关于抗菌药物管理办法 实施抗菌药物管理办法的意义重大实施抗菌药物管理办法的意义重大 卫生部官网http:/ 1 2 3 加强对抗菌药物临床应用管理，控制细菌耐药，提升感染 性疾病治疗水平； 保障广大人民群众健康权益、维护全人类自身健康的必然 要求； 深化医药卫生体制改革、国家建立药品供应保障体系，建立 基本药物制度，解决患者适宜药品可获得性的基础。 概况和制定过程 共六章 59条 第六章 附

4、则 第五章 法律责 任 第四章 监督管理 第三章 抗菌药 物临床应用管 理 第一章 总则 第二章 组织机 构和职责 2011年4月15日起征求全国意见 2011年8月份再次征求全国意见 2012年4月24日卫生部84号令发布 2012年8月1日起施行 二、抗菌药物管理办法解读 抗菌药物分级管理制度 (抗菌药物管理目录由各省级卫生行政部门制定) 非限制使用 经长期临床应用证 明安全、有效，对 细菌耐药性影响较 小，价格相对较低 的抗菌药物。 限制使用 经长期临床应用证明 安全、有效，对细菌 耐药性影响较大，或 者价格相对较高的抗 菌药物。 特殊使用 1.具有明显或者严重不良反应， 不宜随意使用的

5、抗菌药物； 2.需要严格控制使用，避免细 菌过快产生耐药的抗菌药物； 3.疗效、安全性方面的临床资 料较少的抗菌药物； 4.价格昂贵的抗菌药物。 初级专业技术职务任职资格医师-非限制使用级抗菌药物处方权 中级以上专业技术职务任职资格医师-限制使用级抗菌药物处方权 高级专业技术职务任职资格医师-特殊使用级抗菌药物处方权 药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。 l紧急情况下，医师可越级使用抗菌药物，并应当于24小时内补办 越级使用抗菌药物的必要手续。 抗菌药物分级管理制度 特殊使用级抗菌药物严格掌握用药指征。 须经抗菌药物管理工作组认定的专业技术人员会诊同意后，由具有 相应处方权医师开

6、具处方。 会诊人员由感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、 药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高 级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。 外科手术预防使用抗菌药物应当在术前30分钟至2小时内；清洁手 术原则上不预防使用抗菌药物，确需使用的，用药时间原则上不得 超过24小时。 对本辖区医疗机构抗菌药物临床应用和细菌耐 药情况进行监测，开展抗菌药物临床应用质量 管理与控制工作 分析本机构抗菌药物使用情况，评估抗菌 药物使用适宜性。对使用的趋势进行分析 研究，对不合理使用现象应当及时采取有 效的干预措施 对全国抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测， 开展

7、抗菌药物临床应用质量管理与控制工作 省级卫生 行政部门 医疗机构 卫生部 建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测体系 细菌预警机制 预警信息通报 慎重经验用药 参照药敏结果用药 暂停针对此目标 细菌临床应用 监督管理 抗菌药物超常处方3次以上且无 正当理由的医师 限制特殊使用级和限制使用 级处方权 药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医 嘱，或发现处方不适宜、超常处方未进行药学 干预且无正当理由的 取消抗菌药物 调剂资格 医师出现下列情形之一： 1抗菌药物培训考核不合格； 2限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的； 3未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的； 4未按照规定使用抗菌药物，造成

8、严重后果的； 5开具抗菌药物处方牟取不正当利益的； 取消 处方权 法律责任 医师有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照执业医师法 第三十七条的有关规定，给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下 执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑 事责任： （一）未按照本办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的； （二）使用未经国家药品监督管理部门批准的抗菌药物的； （三）使用本机构抗菌药物供应目录以外的品种、品规，造成严重后 果的； （四）违反本办法其他规定，造成严重后果的。 史上最严厉的抗生素管理办法 如何用药？ 抗菌 药物 病原体 患者 感染 抵抗力 临床疗效 安全性 抗菌作

9、用 耐药性 感染严重程度 感染部位 是否为特殊人群 是否伴有基础疾病 肝肾功能 病原体种类病原体种类 耐药性耐药性 抗菌活性 组织浓度 毒副作用 PK/PD 三、抗菌药物合理使用 抗菌 药物 病原体 患者 指南 个体化 经验治疗 目标治疗 药物特性 PK/PD Matthew Dryden, J Antimicrob Chemother 2011; 66: 24412443 合理使用原则 新型碳青霉烯 广谱强效 时间依赖性 国家医保 特殊使用级 比阿培南特征 比阿培南是国内最新一代的碳青霉烯类抗生素 property of Dr. Xiao 药物单 次 剂 量 (mg) Cmax (ug/ml

10、) t(h)蛋白结合率 (%) 尿 排 泄 率 （%） 亚胺培南/ 西司他丁 500/5002112070 帕尼培南/ 倍他米隆 500/5003051.40.304257 美罗培南5002130196065 比阿培南30030.10463.4 厄他培南10001554.5859580 药代动力学参数比较 Johan W. Mouton ，Clin Pharmacokinet 2000,39(3):190-198 各药物说明书 比阿培南抗菌谱广 M. D. Smith ，Journal of Antimicrobial Chemotherapy (1996) 38, 409

11、-424 革兰阳性菌： 革兰阴性菌： 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 大肠埃希氏菌 肠杆菌属 克雷白氏菌属 流感嗜血杆菌 卡他莫拉氏菌 变形杆菌属 柠檬酸杆菌属 沙雷氏菌属等 厌氧菌： 脆弱拟杆菌属 消化链球菌属 酸杆菌属 产气荚膜梭菌 卟啉单胞菌属 艰难梭菌 普氏菌属等 比阿培南对G+、G-、厌氧菌以及各种耐药菌(ESBLs、Ampc)都有很强抗菌活性 初始杀菌能力强 Kouji Matsuda，日本化学疗法学会杂志，2005，53：1-4 比阿培南比阿培南= =亚胺培南亚胺培南= =帕尼培南帕尼培南 美罗培南美罗培南= =头孢他啶（头孢匹罗、头孢吡肟）头孢他啶（头孢匹罗、头孢吡肟） 抗菌活性强

12、朱冰，Anti Infect Pharm， 2009：191-193 比阿培南比阿培南= =美罗培南美罗培南 亚胺培南亚胺培南 耐药性低 病原菌病原菌抗生素抗生素 MIC90 （mg/L） 耐药率耐药率 （R%） 病原菌病原菌抗生素抗生素 MIC90 （mg/L） 耐药率耐药率 （R%） 大肠杆菌大肠杆菌 （ESBLs+） 比阿培南比阿培南0.0640 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 （AmpC+） 比阿培南比阿培南0.250 亚胺培南亚胺培南0.250亚胺培南亚胺培南0.250 美罗培南美罗培南0.0640美罗培南美罗培南10 大肠杆菌大肠杆菌 （ESBLs-） 比阿培南比阿培南0.0640 鲍曼不动

13、杆菌鲍曼不动杆菌 比阿培南比阿培南6436.7 亚胺培南亚胺培南0.1250亚胺培南亚胺培南6436.7 美罗培南美罗培南0.0160美罗培南美罗培南6446.9 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 （ESBLs+） 比阿培南比阿培南14.2 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 比阿培南比阿培南1612.8 亚胺培南亚胺培南0.54.2亚胺培南亚胺培南3231.9 美罗培南美罗培南16.2美罗培南美罗培南3217 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 （ESBLs-） 比阿培南比阿培南0.1250 甲氧西林敏感葡萄甲氧西林敏感葡萄 球菌球菌 比阿培南比阿培南0.0660 亚胺培南亚胺培南0.250亚胺培南亚胺培南0.0260

14、 美罗培南美罗培南0.0320美罗培南美罗培南0.1390 徐英春，中国感染与化疗杂志，2010:468-471 来自2008-2009协和医院等5所教学医院分离出细菌的体外活性比较 南方医院分离菌体外活性比较南方医院分离菌体外活性比较 分离细菌（分离细菌（ 株）株） 比阿培南（株）比阿培南（株）美罗培南（株）美罗培南（株） 敏感敏感中介中介耐药耐药敏感敏感中介中介耐药耐药 大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌5656005600 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌50180321733 铜绿色假单胞菌铜绿色假单胞菌48353103747 肺炎克雷伯氏菌肺炎克雷伯氏菌4242004200 奇异变形杆菌奇异变形杆菌1

15、212001101 嗜麦芽寡养单胞菌嗜麦芽寡养单胞菌1510141014 粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌9900900 产气肠杆菌产气肠杆菌8800800 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌5410500 洋葱伯克霍尔德氏菌洋葱伯克霍尔德氏菌3201201 恶臭假单胞菌恶臭假单胞菌3003003 无色杆菌某些种无色杆菌某些种3300300 脑膜脓毒性金黄杆菌脑膜脓毒性金黄杆菌3300300 弗劳地氏枸橼酸杆菌弗劳地氏枸橼酸杆菌1100100 沙门氏菌某些种沙门氏菌某些种1100100 食神鞘氨醇杆菌食神鞘氨醇杆菌1100100 猪霍乱沙门氏菌猪霍乱亚种猪霍乱沙门氏菌猪霍乱亚种1100100 土生丛毛单胞菌土生丛毛

16、单胞菌(过滤弧菌过滤弧菌)1101100 合计合计262198461199459 南方医院分离菌体外敏感率比较南方医院分离菌体外敏感率比较 细菌细菌数量数量比阿培南比阿培南美罗培南美罗培南 大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌56100100 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌503634 铜绿色假单胞菌铜绿色假单胞菌4872.9277.08 肺炎克雷伯氏菌肺炎克雷伯氏菌42100100 奇异变形杆菌奇异变形杆菌1210091.67 嗜麦芽寡养单胞菌嗜麦芽寡养单胞菌156.676.67 粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌9100100 产气肠杆菌产气肠杆菌8100100 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌580100 洋葱伯克霍尔德氏菌洋

17、葱伯克霍尔德氏菌366.6766.67 恶臭假单胞菌恶臭假单胞菌300 无色杆菌某些种无色杆菌某些种3100100 脑膜脓毒性金黄杆菌脑膜脓毒性金黄杆菌3100100 弗劳地氏枸橼酸杆菌弗劳地氏枸橼酸杆菌1100100 沙门氏菌某些种沙门氏菌某些种1100100 食神鞘氨醇杆菌食神鞘氨醇杆菌1100100 猪霍乱沙门氏菌猪霍乱亚种猪霍乱沙门氏菌猪霍乱亚种1100100 土生丛毛单胞菌土生丛毛单胞菌(过滤弧菌过滤弧菌)1100100 合计合计26275.5775.95 靶组织穿透能力高 Toshiaki Niwa, Respiratory Medicine (2006) 100, 324331

18、与其他碳青霉烯类相比，比阿培南的血浆和胸膜液的AUC更高 试验性胸膜炎模型研究中 中枢安全性最高 PTZ（戊四氮）诱导的小鼠惊厥阈值模型研究 Ivana P. , Toxicol.Lett,76(1995)239243 比阿培南美罗培南亚胺培南 l喹诺酮诱导对美罗培南交叉耐： 喹诺酮诱导的外排泵表达会导致细菌对美罗培南交叉耐因此使用过 喹诺酮类药物的重症感染病人加用美罗培南时要谨慎，但是比阿培 南不受此影响。 l美罗培南激活外排泵系统，导致对其他药物耐药： 如喹诺酮、青霉素、头孢菌素、大环内酯和磺胺。 Clin Infect Dis 2002;34:634-640. 低诱导耐药 ANTIMIC

19、ROBLAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, 1992：1847-1851 四、比阿培南优化治疗 根据PK/PD结果 比阿培南增加剂量、给药次数、滴注时间 比阿培南不同给药方式达标率 2021-7-19property of Dr. Xiao32 肖永红，最新研究结果 比阿培南0.3q6h0.3q8h0.6q12h0.3q12h 不同药物达标率 /通用格式 /通用格式 /通用格式 /通用格式 /通用格式 /通用格式 /通用格式 E.coliK.pneuP.miraE.aeroPA.baumall B 0.3g q6h I 1g q8h M 1g q8h P/T 3.25 q6h C/S 2g q8h 比阿培南达标率最高 肖永红，最新研究结果 延长滴注时间增加组织穿透性 0 10 20 30 40 50 60 滴注0.5h 滴注3h Cmax（ug/ml)AUC（ug*h/ml）肺组织穿透性（%） Eiki Kikuchi, ANTIMICROBI