临床实习手册内容.doc

1、目录 1 1 1 2 2 4 4 4急危重症病人的护理病历1、正文统一使用宋体小四号，1.5 倍行距2、每个标题另起一行附件 1：中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历科别骨科病室1 1 床 住院号1503468入院时间一一般资料姓名董玉霞性别男女年龄56岁民族婚姻已婚职业工人医疗费用支付方式公费自费大病统筹医保资料来源病人家属其他入院方式入院诊断左股骨骨折确定诊断左股骨骨折2015年 10月 16日13时汉族籍贯 河北邯郸文化程度中专其他步行扶行轮椅平车入院原因（主诉现病史） 主诉外伤至左疼痛、下肢活动受限一小时余。现病史：患者于入院前一小时，骑车不慎摔伤左下肢，既感疼痛，活动受限，来我院

2、就诊。伤后无意识障碍，无二便失禁。随行相关检查及 X 线检查，以“左股骨骨折 ”收入院。自发病以来，患者精神良好，饮食及二便正常。既往史无有 糖尿病年高血压 7 年 冠心病年 脑血管病年 其他家族史无 有过敏史无 有 药物食物其他嗜 好无 有 吸烟史年支 /天，饮酒史年两 /天，其他生育月经史月经史35年，孕产史孕2，产2二日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）1饮食情况3大便情况5睡眠情况平时近 2 天平时近 2 天平时近 2 天食欲正常无变化次数1 次/天1 次/天时间68h68h食量正常无变化性状正常正常质量可可体重无变化无变化颜色正常正常药物无嗜好正常无变化其他其他其他2饮水

3、情况4小便情况6自理情况平时近 2 天平时近 2 天平时近 2 天量正常正常次数正常正常独立种类量正常正常协助其他颜色正常正常依赖尿管正常正常其他其他7目前自我感觉很好，只是活动肢体的时候还有些顾虑。8精神情绪稳定焦虑紧张恐惧其他9对疾病认识不了解部分了解完全了解（希望了解不希望了解）三与护理诊断相关的辅助检查结果血常规WBC5.62 10血生化PT： 11.4STT ： 11.9SAPTT ：26.8SFg： 4.68g/L总胆红素24.3umol/L肌酐： 98umol/L余化验结果均正常ECG窦律过速 x ray 左股骨骨折，石膏外固定术后其他四身体评估生命体征T 36.6P76 次/分

4、R 20 次/分BP156/94mmHg一般状态发育正常异常营养正常异常体位自主被动强迫神志清醒嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查合作不合作皮肤粘膜颜色正常潮红苍白发绀黄染其他完整性完整不完整压疮（部位及程度）其他护理诊断相关体征、伤口、引流等左下肢肿胀、触痛，活动受限。五主要治疗与护理1主要治疗（原则与药物/手术名称）活血，消肿，抗炎等药物治疗；完善相关检查，2主要护理 （医嘱内容）给予及护理， 流食， 卧气垫床，定时翻身拍背， 预防并发症，监测生命体征变化，观察末梢血运循环。护理计划单姓名科室床号住院号日期时间护理诊断预期目标护理措施签名201513 时疼痛疼痛缓解1、 观察记录疼痛的性质、 部

5、年 10位、伴随症状及诱发原月 16因，如有异常， 及时通知日医生。2、 了解疼痛的发作规律及不舒适程度， 以改善舒适的状态。教患者放松的方法，如深呼吸、听音乐。3、 使患者处于舒适体位， 抬高患肢于心脏水平以上，以促进血运循环， 预防患者患肢肿胀疼痛加重。4、 尽量分散患者的注意力，以减轻病人的疼痛及焦虑与不适。5、 关心体贴患者， 给予患者心里支持及生活照顾。201513 时焦虑患者能积极配合1、 告诉患者疾病康复过程，年 10治疗，情绪稳定使患者了解并掌握疾病月 16康复过程，增强自信心。日2、 做好患者心理护理： 耐心倾听患者倾诉， 对患者提出的问题给予明确有效的信息，正确引导患者，耐

6、心详细介绍特殊检查、治疗及配合要点， 争取患者及家属的支持。3、 给予积极暗示， 介绍同病种、已恢复的患者与起交流。201513 时躯体移动障碍患者感觉舒适1、 协助患者进食、 排便及个年 10人卫生。月 162、 移动患者躯体时动作应日稳、准、轻，以免加重肢体损伤。3、 指导并协助患者进行适当的功能锻炼， 预防关节僵硬。201513 时自理缺陷患者未感觉方便1、 留陪护一名。年 102、 护理人员定时巡视病人，月 16及时询问， 解决生活上的日需要。3、 将常用物品放于床头易取处，并将呼叫器放于病人枕边，便于呼叫。201513 时潜在便秘的可患者无便秘情况1、 嘱患者多食水果、蔬菜、年 10

7、能的发生进低盐、 低脂、易消化且月 16富含维生素的食物。 、禁日食有刺激的食物。2、 进行腹部热敷，按摩腹部，刺激肠蠕动。附件 2：中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准学号 :姓名：考核地点 :成绩：项目ABCD 得分仪表仪表端庄，着装整洁，符合规定21.510.5对病人和主考教师有礼貌21.510.5素质精神饱满，稳重大方，心理素质好21.510.58 分关心病人，体位舒适，随时询问21.510.5备齐物品，问诊自然、流畅3210称呼病人，介绍本次交流的目的、时间3210条理清晰，层次分明4321评估重点突出，有深度，全面评估病人全部病情642036评估一般状况项目齐全10864分

8、评估自理能力2100评估近日自我感觉2100评估心理社会情况2100评估相关部位 /引流管 /伤口4321资料按要求填写，无漏项6420病历护理诊断全面、准确、有针对性5421护理诊断陈述正确，排列顺序合理432129护理目标陈述规范、切实可行5321分护理措施合理、有针对性，具体、可实施6420字迹工整，卷面干净，无错别字3210技能操作前，备齐用物4321操作中，动作熟练、规范10864操作操作后，处理用物得当432127不违反无菌原则6420分保护病人隐私，病人无明显不适3210合计评价教师签字：日期：附件 3：中央电大护理专业本科通科实习鉴定表学号：姓名：实习地点：成绩：等级评价要点得

9、分ABCDE整体护理能力（护理病历书写）302418126独立分析问题、解决问题能力20161284护理管理实践情况20161284学习态度及工作表现20161284出勤情况108642合计评价教师签字：日期：附件 4：中央电大护理专业本科临床小讲课教案姓名授课日学时对象期学号授课名称教学目的及重点：参考资料：授课主要内容及时间分配：指导教师意见：指导教师签字：附件 5：中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表学号：姓名：授课题目：成绩：等级得分评价要点ABCDE教学目的明确、重点突出108642内容充实，观点正确，科学性强20161284教学过程设计恰当，时间分配合理20161284教学手段多样、恰当108642口齿清楚，语调适中，语言表达准确、生动、简洁、流畅108642教案书写规范、课程设计合理20161284对授课过程的整体评价108642合计评价教师签字：日期：专科定向实习报告（不少于 1000 字）1、正文统一使用宋体小四号，1.5 倍行距2、每个