神经系统的基础与临床

1、1.神经病学的地位 1)源于内科学而截然不同于内科学。 2)与诸多的相关学科和基础学科互相交叉、 渗透。 3)神经系统最复杂最精细的系统。 4)影像学和其它相关检查的发展提供了新 的诊断方法。 2.神经病学的组成 1)按结构分：按结构分： CNS brain spine PNS cranial nerves spinal nerves 2)按功能分：按功能分： somatic nervous system autonomic nervous system 3.神经病学的研究范围 1)脑部疾病脑部疾病 2)脊髓疾病脊髓疾病 3)周围神经疾病周围神经疾病 4)神经神经-肌肉接头疾病肌肉接头疾病 5

2、) 肌肉疾病肌肉疾病 1)详细的询问病史；详细的询问病史； 2)准确、全面的神经系统检查；准确、全面的神经系统检查； 3)必要的辅助检查。必要的辅助检查。 5.神经病学的重要性及前景 1)二十一世纪是“大脑”的世纪； 2)许多神经系统疾病发病率逐渐增高（包 括脑血管病，肿瘤等）； 3)研究热点很多，有一些突破但突破不多； 4)治疗进展较少； 5)预防是关键。 第一节第一节 感觉系统感觉系统 l 特殊感觉：视、听、嗅、味特殊感觉：视、听、嗅、味 l感觉感觉浅感觉：痛、温觉、一般性触觉浅感觉：痛、温觉、一般性触觉 l 一般感觉：一般感觉： 深感觉：运动觉、位置觉、震动深感觉：运动觉、位置觉、震动

3、l 觉、觉、 识别性触觉识别性触觉 l复合感觉：实体觉、图形觉、重量复合感觉：实体觉、图形觉、重量 l 觉、定位觉觉、定位觉 1、1.痛、温觉痛、温觉 l皮肤、粘膜皮肤、粘膜周围周围N后根后根N节节后根后根N后角后角脊髓丘脊髓丘 脑侧束脑侧束丘脑外侧核丘脑外侧核内囊后肢内囊后肢中央后回中央后回 2、2.触觉触觉 l 后角后角脊髓丘脑前束脊髓丘脑前束 l皮肤皮肤周围周围N后根后根N节节后根后根N l 后索后索 3、3.深感觉深感觉 l肌肉、关节、肌腱肌肉、关节、肌腱周围周围N后根后根N节节后根后根N后索后索 l延髓薄、楔束核延髓薄、楔束核内侧丘系内侧丘系丘脑外侧核丘脑外侧核内囊后肢内囊后肢 中央

4、后回中央后回 l特点 1）均有其末梢特有感受器）均有其末梢特有感受器 l2）均由）均由3个向心的感觉个向心的感觉N元互连组成元互连组成 l3）在第二级）在第二级N元换元后交叉元换元后交叉 l4）感觉中枢与外周的关系是对侧性支）感觉中枢与外周的关系是对侧性支 配配 lC2:枕枕 T8:肋缘肋缘 lC3:颈颈T10:脐脐 lC4:肩峰肩峰 T12:腹股沟腹股沟 lC5-T2:上肢上肢（由桡（由桡尺）尺）L1-5:下肢前面下肢前面（由上（由上下）下） lT4: 乳头平面乳头平面 S1-2:下肢后面下肢后面（由下（由下上）上） lT6:剑突剑突S3-5:肛周、鞍区肛周、鞍区 l1、脊髓丘脑束：由内、脊

5、髓丘脑束：由内外外:C、T、L、S l2 、薄、楔束：由内、薄、楔束：由内外外:S、L、T、C l1、末梢型：、末梢型： l多数周围多数周围N损害：损害：四肢对称性、套式四肢对称性、套式 l各种感觉均障碍各种感觉均障碍 l2、神经干型：、神经干型： l单一或多个单一或多个N干损害：所支配皮肤区域各干损害：所支配皮肤区域各 种感觉障碍种感觉障碍 l3、神经根型：、神经根型： l根痛、节段性分布的各种感觉障碍根痛、节段性分布的各种感觉障碍 l4、脊髓型：、脊髓型： l（1）后角：后角：节段性分布节段性分布 l分离性感觉障碍分离性感觉障碍 : 痛痛、触（、触（）、深（）、深（） l（2）前联合：前联

6、合：双侧对称性节段性分布双侧对称性节段性分布 l 分离性感觉障碍分离性感觉障碍 l（3）半侧损害：损害平面以下半侧损害：损害平面以下 同侧深感觉障碍同侧深感觉障碍 l 对侧浅感觉障碍对侧浅感觉障碍 l（4）横贯性损害：横贯性损害：损害平面以下各种感觉障碍损害平面以下各种感觉障碍 l5、脑干型：、脑干型： l（1）延髓：交叉性感觉障碍延髓：交叉性感觉障碍: 同侧面部同侧面部 l 对侧偏身对侧偏身 l（2）脑桥、中脑脑桥、中脑:对侧偏身、面部感觉障碍对侧偏身、面部感觉障碍 常合并同侧颅常合并同侧颅N下单位瘫下单位瘫 l6、内囊型内囊型：对侧偏身、面部感觉障碍：对侧偏身、面部感觉障碍 l7、皮质型：

7、对侧单肢皮层觉障碍、皮质型：对侧单肢皮层觉障碍 l 锥体系统（上运动神经元）锥体系统（上运动神经元） 随意运动随意运动 l 组成组成: 下运动神经元下运动神经元 l锥体外系统锥体外系统 不随意运动不随意运动 l 小脑系统小脑系统 l（一）上运动神经元（一）上运动神经元:中央前回运动中央前回运动C及其发出的及其发出的 l纤维纤维 l功能：支配、控制、兴奋下运动功能：支配、控制、兴奋下运动N元元 l（二）下运动神经元（二）下运动神经元:颅神经运动核及其发出的纤维颅神经运动核及其发出的纤维 l 脊髓前角运动细胞极其发出的纤维脊髓前角运动细胞极其发出的纤维 l功能：保持肌张力和反射活动，传递功能：保持

8、肌张力和反射活动，传递N营养及冲动营养及冲动 l锥体束传导通路：锥体束传导通路： l中央前回中央前回锥体束锥体束内囊内囊脑干脑干 l皮质脑干束皮质脑干束颅颅N运动核运动核颅颅N面面,颈部肌肉颈部肌肉 l皮质脊髓束皮质脊髓束脊髓前角脊髓前角C脊脊N四肢四肢,躯干肌躯干肌 肉肉 l 特点：特点： la.二级神经元，一次交叉二级神经元，一次交叉 lb除面除面N下半核和舌下下半核和舌下N核外，余颅核外，余颅N核均受核均受 双侧支配双侧支配 lc锥体束与躯体是对侧支配关系锥体束与躯体是对侧支配关系 l 小脑半球小脑半球 l包括包括 小脑蚓部小脑蚓部 l 小脑三对脚小脑三对脚 l功能：维持肌张力平衡及姿势

9、的平衡，功能：维持肌张力平衡及姿势的平衡， 协调随意动作协调随意动作 (一一) 上、下运动神经元损害的症状：上、下运动神经元损害的症状： 瘫痪瘫痪 体征上运动神经元瘫痪 （中枢性瘫痪） 下运动神经元瘫痪 （周围性瘫痪） 瘫痪分布 整个肢体为主:单瘫,偏瘫,截瘫肌群为主 肌张力增高，呈痉挛性瘫痪降低 腱反射增高减低或消失 病理反射有无 肌萎缩无或轻度废用性萎缩明显 肌束性颤动无可有 肌电图神经传导正常，无失神经电位 神经传导异常，有 失神经电位 l1）皮质皮质： l刺激性：对侧肢体局限性阵发性抽搐刺激性：对侧肢体局限性阵发性抽搐 l 破坏性：对侧单瘫（上运动神经元瘫破坏性：对侧单瘫（上运动神经元

10、瘫） l2）内囊内囊： l 对侧肢体偏瘫（上运动神经元瘫）对侧肢体偏瘫（上运动神经元瘫） l3）脑干脑干： l交叉性瘫痪交叉性瘫痪 同侧颅神经下运动神经元瘫同侧颅神经下运动神经元瘫 l 对侧肢体上运动神经元瘫对侧肢体上运动神经元瘫 l4）脊髓脊髓： l 截瘫或四肢瘫（损害平面以下为上运动神经元瘫）截瘫或四肢瘫（损害平面以下为上运动神经元瘫） l5）前角：前角： l 刺激性：刺激性： 肌束颤动肌束颤动 l 破坏性：节段性分布下运动神经元瘫破坏性：节段性分布下运动神经元瘫 l 无感觉障碍无感觉障碍 l6）前根：前根： l 节段性分布的下运动神经元瘫节段性分布的下运动神经元瘫 l 或伴根痛和节段性感

11、觉障碍（后根同时受累）或伴根痛和节段性感觉障碍（后根同时受累） l7）周围神经：周围神经： l 受损神经支配区下运动神经元瘫受损神经支配区下运动神经元瘫 l 相应区域的感觉障碍相应区域的感觉障碍 l症状症状： l1、共济失调、共济失调 3、构音障碍、构音障碍 l2、肌张力减低、肌张力减低 4、意向性震颤、意向性震颤 l定位定位： 同侧共济失调同侧共济失调 l1、半球损害：、半球损害： 意向性震颤意向性震颤 l眼震眼震 l躯干共济失调躯干共济失调 l2、蚓部损害：、蚓部损害： 醉汉步态醉汉步态 l肌张力减低肌张力减低 l3、弥漫性损害：、弥漫性损害： 躯干和言语共济失调躯干和言语共济失调 l 眼

12、震眼震 l反射弧组成及分类：反射弧组成及分类： l 感受器感受器 l 传入神经元传入神经元 l组成组成：联络神经：联络神经 元元 l 传出神经元传出神经元 l 效应器效应器 l 浅反射：皮肤、粘膜反射浅反射：皮肤、粘膜反射 l分类分类： 深反射：腱反射深反射：腱反射 l 病理反射：病理反射： l 肱二头肌反射（肱二头肌反射（C5-6） l肱三头肌反射（肱三头肌反射（C6-7） l1、包括包括 桡骨膜反射（桡骨膜反射（C5-6） l 膝反射（膝反射（L2-4） l踝反射（踝反射（S1-2） l2、临床意义：临床意义： l 下运动神经元损害、肌肉病变下运动神经元损害、肌肉病变 la. 减弱或消失：

13、脑、脊髓损害的神经性休克期减弱或消失：脑、脊髓损害的神经性休克期 l其他：深昏迷、深麻醉、镇静剂等其他：深昏迷、深麻醉、镇静剂等 lb. 增强增强：上运动神经元损害上运动神经元损害 l其他：神经官能症、甲亢等其他：神经官能症、甲亢等 l 角膜反射、咽反射角膜反射、咽反射:属于颅神经属于颅神经 l 腹壁反射腹壁反射:上上(T7-8)中中(T9-10)下下(T11-12) l1、包括包括: 提睾反射提睾反射:L1-2 l 跖反射跖反射:S1-2 l 肛门反射肛门反射:S4-5 l1、临床意义临床意义: l减弱或消失：减弱或消失： 上、下运动神经元损害上、下运动神经元损害 l昏迷、麻醉、深睡昏迷、麻

14、醉、深睡 l Babinski 征征 l1、包括、包括 Gondon征征 l Babinski 等位征等等位征等 Chadduck征征 l Oppenheim征征 l2、临床意义：、临床意义： 正常时不出现正常时不出现 l锥体束损害时才出现锥体束损害时才出现 l颅神经共颅神经共12对对： l I、II、VIII 感觉神经感觉神经 l V、VII、IX、X混合神经混合神经 l III、IV、VI、XI、XII 运动神经运动神经 l神经核位置神经核位置: l 中脑中脑: III-IV (2对对) l 桥脑桥脑: V-VIII (4对对) l 延髓延髓: IX-XII（4对）对） l除舌下除舌下N核

15、及面核及面N核下部外，余脑神经均受双核下部外，余脑神经均受双 l侧皮质核束支配。侧皮质核束支配。 l（一）解剖生理：（一）解剖生理： l双极嗅双极嗅N元（鼻粘膜）元（鼻粘膜）嗅嗅N嗅球嗅球嗅嗅 束束嗅中枢（颞叶钩回嗅中枢（颞叶钩回 、海马回前部杏、海马回前部杏 仁核）仁核） l（二）临床症状（二）临床症状 l1、嗅觉丧失嗅觉丧失 鼻腔病变鼻腔病变 l 嗅沟病变嗅沟病变 l2、幻嗅：嗅中枢病变、幻嗅：嗅中枢病变 l（一）解剖生理（一）解剖生理 l视网膜神经节细胞视网膜神经节细胞视神经视神经视交叉（鼻侧交叉）视交叉（鼻侧交叉）视束视束 l外侧膝状体外侧膝状体视辐射视辐射视中枢（枕叶）视中枢（枕叶）

16、 l（二）临床症状（二）临床症状： l1、视力障碍及视野缺损、视力障碍及视野缺损： l视神经视神经 全盲全盲 l视交叉中央部视交叉中央部 双眼颞侧偏盲双眼颞侧偏盲 l视交叉外侧部视交叉外侧部 同侧眼鼻侧偏盲同侧眼鼻侧偏盲 l视束视束 双眼对侧视野同向偏盲，光反射消失双眼对侧视野同向偏盲，光反射消失 l视辐射视辐射 象限盲或同向偏盲象限盲或同向偏盲 l视中枢视中枢 对侧视野同向偏盲，光反射存在对侧视野同向偏盲，光反射存在 l2、视乳头异常：水肿：见于颅内高压时、视乳头异常：水肿：见于颅内高压时 l 萎缩：分原发性和继发性萎缩：分原发性和继发性 l（一）（一） 解剖生理：解剖生理： l 上丘上丘

17、E-W核核 瞳孔括约肌、瞳孔括约肌、 l 睫状肌睫状肌 l中脑中脑 眼眼N核核 动眼动眼N 眶上裂眶上裂 上、下、内上、下、内 l 直及下斜肌直及下斜肌 l 下丘下丘滑车滑车N核核滑车滑车N 海绵窦海绵窦 上斜肌上斜肌 l桥脑桥脑 外展外展N核核 外展外展N 外直肌外直肌 l1、眼肌麻痹：、眼肌麻痹： l（1）周围性眼肌麻痹：）周围性眼肌麻痹： l 动眼动眼N：上睑下垂，外斜视，向上、上睑下垂，外斜视，向上、 l 内、下视受限内、下视受限 l 单一单一N麻痹麻痹 瞳孔大且光反射消失，瞳孔大且光反射消失， l 有复视有复视 l 滑车滑车N：向下外方视受限，有复视向下外方视受限，有复视 l 外展外

18、展N：内斜视、外视受限，有复视内斜视、外视受限，有复视 l 三三N合并麻痹：合并麻痹： 眼球固定，瞳孔大且光反射消失，眼球固定，瞳孔大且光反射消失， l 可无复视可无复视 l（2）核性眼肌麻痹：）核性眼肌麻痹： l选择性眼肌麻痹，眼肌瘫痪不完全选择性眼肌麻痹，眼肌瘫痪不完全 l常合并临近组织损害症状常合并临近组织损害症状 l可出现斜视、复视可出现斜视、复视 l（3）核间性眼肌麻痹：）核间性眼肌麻痹： l一侧眼外展正常一侧眼外展正常 l内侧纵束损害内侧纵束损害另侧眼不能同时内收另侧眼不能同时内收 l双眼会聚功能正常双眼会聚功能正常 l（4）核上性眼肌麻痹：产生双眼同向偏斜）核上性眼肌麻痹：产生双

19、眼同向偏斜 l 皮层侧视中枢皮层侧视中枢 刺激性病灶刺激性病灶:视病灶对侧视病灶对侧 l水平性凝视障碍水平性凝视障碍 破坏性病灶破坏性病灶:视病灶同侧视病灶同侧 （水平同向偏斜）（水平同向偏斜） 桥脑侧视中枢桥脑侧视中枢 刺激性病灶刺激性病灶:视病灶同侧视病灶同侧 l 破坏性病灶破坏性病灶:视病灶对侧视病灶对侧 l垂直性凝视障碍垂直性凝视障碍刺激性刺激性:动眼危象动眼危象 l （上丘）（上丘） 破坏性破坏性:双眼向上同向运动不能双眼向上同向运动不能 l 无复视无复视 核上性眼肌麻痹特点核上性眼肌麻痹特点： 双眼同时受累双眼同时受累 l麻痹眼肌反射活动仍保麻痹眼肌反射活动仍保 l2、复视、复视

20、l3、瞳孔大小及光反射改变、瞳孔大小及光反射改变 l 动眼神经麻痹动眼神经麻痹 l（1）瞳孔散大：见于）瞳孔散大：见于 脑疝脑疝 l （5mm） 失明失明 l Horners 征征 l（2）瞳孔缩小：见于）瞳孔缩小：见于 桥脑出血桥脑出血 l（2mm） 有机磷中毒等有机磷中毒等 l（3）对光反射消失：反射弧损害）对光反射消失：反射弧损害 l视网膜视网膜视视N视交叉视交叉中脑顶盖前区中脑顶盖前区E-W核核 动眼动眼N睫状神经节睫状神经节节后纤维节后纤维瞳孔括约肌瞳孔括约肌 l（一）（一） 解剖生理解剖生理 l1、感觉：、感觉： l头面部皮肤头面部皮肤 眼支眼支 l眼眶眼眶 上颌支上颌支 半月半月

21、N节节三叉三叉N l鼻口腔粘膜鼻口腔粘膜 下颌支下颌支 感觉主核感觉主核(脑桥脑桥) 扇形扇形交叉交叉三叉丘系三叉丘系 脊束核脊束核(延髓延髓-C3后角后角) l丘脑外侧核丘脑外侧核中央后回中央后回 l2、运动、运动 l 颞肌颞肌 l三叉三叉N运动核（脑桥）运动核（脑桥）下颌支下颌支 咬肌咬肌 翼内、外肌翼内、外肌 l3、角膜反射：、角膜反射： l角膜角膜三叉三叉N（眼支）眼支）三叉三叉N感觉住核感觉住核面面N核核 （双）（双）面面N眼轮匝肌眼轮匝肌 l1、感觉障碍：、感觉障碍： l刺激性：三叉神经痛刺激性：三叉神经痛 l破坏性：破坏性：面部感觉减退面部感觉减退 l 周围性：同侧相应分支各种感

22、觉障碍周围性：同侧相应分支各种感觉障碍 l 中枢性：葱皮样、分离性感觉障碍中枢性：葱皮样、分离性感觉障碍 l2、运动障碍：、运动障碍： l咀嚼肌瘫痪，张口时下颌偏向瘫痪侧咀嚼肌瘫痪，张口时下颌偏向瘫痪侧 l3、角膜反射：消失、角膜反射：消失 l（一）一） 解剖生理：解剖生理： l1、运动：、运动： l面面N核核面面N出脑桥出脑桥入内耳孔（经面入内耳孔（经面N管）管）出茎出茎 乳孔乳孔支配支配 额、皱眉、眼轮匝肌（核上部）额、皱眉、眼轮匝肌（核上部） l 颊肌、口轮匝肌颊肌、口轮匝肌 （核下部）（核下部） l2、感觉：舌前、感觉：舌前2/3味觉（孤束核）味觉（孤束核） l3、副交感纤维：唾液腺、

23、泪腺分泌（下、副交感纤维：唾液腺、泪腺分泌（下 涎核）涎核） l 部位：面部位：面N核或面核或面N干损害干损害 l 周围性周围性 表现：表现：病灶侧病灶侧: 额纹消失、眼睑不能闭合额纹消失、眼睑不能闭合 l面瘫：面瘫： 鼻唇沟变浅、口角下垂鼻唇沟变浅、口角下垂 l l 中枢性中枢性 部位：皮层运动区或皮质延髓束受损部位：皮层运动区或皮质延髓束受损 l 表现：表现：病灶对侧病灶对侧: 鼻唇沟变浅、口角下垂鼻唇沟变浅、口角下垂 l 常伴偏瘫常伴偏瘫 l 蜗蜗N：司听觉司听觉 l（一）（一） 解剖生理：解剖生理： l（二）（二） 临床症状临床症状 l1、耳聋：传导性：中耳、外耳道疾患、耳聋：传导性：

24、中耳、外耳道疾患 l 神经性：耳蜗、蜗神经性：耳蜗、蜗N l2、耳鸣：主观的听到持续性声响耳鸣：主观的听到持续性声响 l前庭神经：司平衡前庭神经：司平衡 l（一）（一） 解剖生理解剖生理 l（二）（二） 临床症状临床症状 l1、眩晕：周围物体或自身旋转的感觉、眩晕：周围物体或自身旋转的感觉 l2、平衡障碍：易向患侧倾斜、平衡障碍：易向患侧倾斜 l3、眼震、眼震 l（一）（一） 解剖生理：解剖生理： l 感觉：舌后感觉：舌后1/3味觉，咽、软腭等感觉（孤束核）味觉，咽、软腭等感觉（孤束核） ll 舌咽舌咽N 运动：咽部肌肉（疑核）运动：咽部肌肉（疑核） l 付交感：腮腺分泌（下涎核）付交感：腮腺

25、分泌（下涎核） l感觉感觉： 外耳道、耳廓凹面皮肤（三叉外耳道、耳廓凹面皮肤（三叉N脊束核）脊束核） ll 迷走迷走N 内脏感觉（孤束核）内脏感觉（孤束核） l运动：咽肌、软腭（疑核）运动：咽肌、软腭（疑核） l付交感：胸腹腔内脏（迷走付交感：胸腹腔内脏（迷走N背核）背核） 临床表现真性球麻痹真性球麻痹假性球麻痹假性球麻痹 损害部位损害部位疑核、疑核、IX、X双侧皮质延髓束双侧皮质延髓束 声嘶、鼻音声嘶、鼻音+ 吞咽困难、呛咳吞咽困难、呛咳+ 软腭上抬软腭上抬+ 悬雍垂偏健侧悬雍垂偏健侧+- 咽反射咽反射-+/- 伴随下颌反射亢进伴随下颌反射亢进-+ 强哭、强笑强哭、强笑-+ l（一）解剖生理

26、：一）解剖生理： l延髓支：疑核延髓支：疑核 喉返喉返N：支配声带支配声带 l脊髓支：脊髓支：C1-5前角前角 入颅入颅 胸锁乳突肌胸锁乳突肌 l 斜方肌斜方肌 l（二）临床症状：（二）临床症状： l胸锁乳突肌、斜方肌萎缩，转颈、耸肩胸锁乳突肌、斜方肌萎缩，转颈、耸肩 l无力，肩下垂无力，肩下垂 。 l（一）一） 解剖生理解剖生理 l舌下神经核（延髓）舌下神经核（延髓）舌下舌下N 舌下舌下N管管 舌肌舌肌 l（只接受对侧支配）（只接受对侧支配） l（二）（二） 临床表现：舌肌瘫痪临床表现：舌肌瘫痪 l 周围性（核性、核下性）周围性（核性、核下性） 舌肌萎缩、舌肌纤颤舌肌萎缩、舌肌纤颤 l伸舌偏向病