社区获得性呼吸道感染病原学研究新进展

1、社区获得性呼吸道感染的热点问题社区获得性呼吸道感染的热点问题 内内 容容 社区获得性呼吸道感染病原学特点社区获得性呼吸道感染病原学特点 致病菌耐药性热点问题致病菌耐药性热点问题 社区获得性呼吸道感染常见致病菌社区获得性呼吸道感染常见致病菌 检出率检出率% 肺炎链肺炎链 球菌球菌 克雷克雷 伯菌伯菌 流感流感 嗜血嗜血 杆菌杆菌 铜绿铜绿 假单假单 胞菌胞菌 金黄色葡金黄色葡 萄球菌萄球菌 卡他卡他 莫拉莫拉 菌菌 非典非典 型病型病 原体原体 1、Song JH et al.International Journal of Antimicrobial agents. 2008;31:107-1

2、14 一项来自亚太地区的研究表明一项来自亚太地区的研究表明 肺炎链球菌肺炎链球菌是社区获得性呼吸道感染的常见致病菌是社区获得性呼吸道感染的常见致病菌 近年来随着检测手段的提高，近年来随着检测手段的提高，非典型病原体非典型病原体亦是社区获得性呼吸道亦是社区获得性呼吸道 感染的常见致病菌之一感染的常见致病菌之一 我国的我国的CAP流行病学流行病学 2、刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8. 阳性率阳性率(%) 一项自一项自2003年年-2004年我国年我国7个城市个城市12个研究中心，对个研究中心，对665例例CAP患者病原体监测结果患者病原体监

3、测结果 肺炎链球菌和肺炎支原体是主要致病菌肺炎链球菌和肺炎支原体是主要致病菌 混合感染所致肺炎并不少见混合感染所致肺炎并不少见 欧洲一项回顾性研究评价了欧洲一项回顾性研究评价了1511例例CAP患者病原学研究结果患者病原学研究结果(1996-2001年年) 共计共计610例患者有病原学证据可供评价，其中细菌例患者有病原学证据可供评价，其中细菌/非典型病原体所致感染患者采用常规方法检测病原体，混合感染和非典型病原体所致感染患者采用常规方法检测病原体，混合感染和 化脓性肺炎患者具有血清学诊断证据化脓性肺炎患者具有血清学诊断证据 *主要包括肺炎衣原体、肺炎支原体、军团菌属、呼吸道病毒主要包括肺炎衣原

4、体、肺炎支原体、军团菌属、呼吸道病毒 3、Roux A et al. Eur Respir J 2006; 27: 795800 * 混合感染在我国混合感染在我国CAP中占重要地位中占重要地位 10.2% 2、刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. 2006; 29(l): 3-8. 混合感染率混合感染率 细菌学诊断方法检测：细菌学诊断方法检测：混合感染占混合感染占4% 细菌学诊断方法和血清学方法：细菌学诊断方法和血清学方法：15%38%，其中细菌合并其中细菌合并 非典型病原体、病毒感染多见，前种混合感染尤多非典型病原体、病毒感染多见，前种混合感染尤多 CAP混合感染率地区差异混合感染率地区差异 英

5、国为英国为28%，在肺炎链球菌感染患者中约在肺炎链球菌感染患者中约47%存在其它致病存在其它致病 菌感染菌感染 我国为我国为11.5%，以细菌合并非典型病原体的混合感染居多以细菌合并非典型病原体的混合感染居多 混合感染常常被低估混合感染常常被低估 4、王辉，中国实用内科杂志。王辉，中国实用内科杂志。2009;29(8):772775. 混合感染对预后的影响混合感染对预后的影响 老年老年CAP患者的死亡率较高患者的死亡率较高 5、Gutierrez F et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2005) 24: 377383 同年龄段老同年龄段老 年年CA

6、P患者患者 死亡率约死亡率约6% 混合感染对预后的影响混合感染对预后的影响 CAP患者住院天数延长患者住院天数延长 肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎衣原体肺炎衣原体 肺链和肺炎衣肺链和肺炎衣 原体混合感染原体混合感染 得到充分治疗患者比例（得到充分治疗患者比例（%） 50 40 30 20 10 0 住院天数（天）住院天数（天） 6、Kauppinen MT, et al. Thorax. 1996:51:185-9. n=13n=25 13/13 9/25 n=9 小结小结 肺炎链球菌和非典型病原体是我国社区呼吸道感染常见的致肺炎链球菌和非典型病原体是我国社区呼吸道感染常见的致 病菌病菌 混合感染在

7、社区呼吸道感染中占有重要地位，并且常常被低混合感染在社区呼吸道感染中占有重要地位，并且常常被低 估，以细菌合并非典型病原体的混合感染居多估，以细菌合并非典型病原体的混合感染居多 混合感染如未给予充分治疗，往往会延长住院时间，增加死混合感染如未给予充分治疗，往往会延长住院时间，增加死 亡率亡率 内内 容容 社区获得性呼吸道感染病原学特点社区获得性呼吸道感染病原学特点 致病菌耐药性的热点问题致病菌耐药性的热点问题 肺炎链球菌肺炎链球菌 肺炎支原体肺炎支原体 肺炎链球菌耐药对临床治疗是否有影响肺炎链球菌耐药对临床治疗是否有影响? 耐药率耐药率(%) 7、王辉等。中华抗感染化疗杂志。、王辉等。中华抗感

8、染化疗杂志。2001;1(3) 8、王辉等，中华结核和呼吸杂志、王辉等，中华结核和呼吸杂志 。2004;27(3):155-160. 9、王辉等。中华检验医学杂志。、王辉等。中华检验医学杂志。2006;29(10):873-877. 10、王辉等。中华检验医学杂志。、王辉等。中华检验医学杂志。2007;30(11):1242-1247. 热点问题热点问题1 1 我国肺炎链球菌对青霉素耐药较高我国肺炎链球菌对青霉素耐药较高 2007年中国年中国10所教学医院肺链的敏感率所教学医院肺链的敏感率 肺肺 炎炎 链链 球球 菌菌 敏敏 感感 率率 % 11、 孙宏莉等。中国感染与化疗杂志，孙宏莉等。中国

9、感染与化疗杂志，2009年年2期期 152152株肺链，株肺链，1414株来自血液，株来自血液，1010株其他，余自呼吸道标本株其他，余自呼吸道标本 内酰胺交叉耐药问题内酰胺交叉耐药问题 大环内酯敏感率极低大环内酯敏感率极低 PNSP导致肺炎病死率明显升高导致肺炎病死率明显升高 病死率病死率(%) PSSP PNSPPSSP PISPPSSPPRSP 222/1140361/2290142/707361/229080/433356/2275 12、Tleyjeh et al. CID 2006:42 (15 March) 778-797 PNSP肺炎组病死率为肺炎组病死率为19.4%，PSSP

10、肺炎组病死率为肺炎组病死率为15.7% PNSP延长患者住院天数延长患者住院天数 住院天数住院天数(天天) 内内 容容 社区获得性呼吸道感染病原学特点社区获得性呼吸道感染病原学特点 致病菌耐药性的热点问题致病菌耐药性的热点问题 肺炎链球菌肺炎链球菌 肺炎支原体肺炎支原体 2007年一项全球前瞻性研究收集了年一项全球前瞻性研究收集了2个国际综合数据库个国际综合数据库CAP患者数据患者数据 Louisville大学感染性疾病数据库大学感染性疾病数据库 1996-2004年，年，4337例例 CAPO(社区获得性肺炎组织社区获得性肺炎组织) 2001-2006年，年，2878例例 对非典型病原体的检

11、出率和初始治疗覆盖非典型病原体的疗效进行了分析对非典型病原体的检出率和初始治疗覆盖非典型病原体的疗效进行了分析 14、Arnold FW, et al, AJRCCM 2007; 175:1086-93 热点问题热点问题2： CAPCAP初始治疗是否应覆盖非典型病原体？初始治疗是否应覆盖非典型病原体？ 覆盖非典型病原体治疗优于非覆盖覆盖非典型病原体治疗优于非覆盖 时间时间(天天) 住院时间住院时间 获得临床稳定用时间获得临床稳定用时间 P 0.001P 0.01 不覆盖非典型病原体将显著增加患不覆盖非典型病原体将显著增加患 者住院时间及获得临床稳定时间者住院时间及获得临床稳定时间 百分比百分比

12、(%) CAP相关死亡率相关死亡率总体死亡率总体死亡率 P 20% 肺炎支原体培养肺炎支原体培养 临床实验室已经能够从鼻咽拭子、痰和中耳流出临床实验室已经能够从鼻咽拭子、痰和中耳流出 液中培养分离出肺炎支原体，偶尔也可以从其他液中培养分离出肺炎支原体，偶尔也可以从其他 感染部位获得的标本中培养。感染部位获得的标本中培养。 肺炎支原体的培养比较困难，需要专门的培养基肺炎支原体的培养比较困难，需要专门的培养基 和培养技术，并且孵育时间长达和培养技术，并且孵育时间长达4 4周。周。 肺炎支原体培养的敏感性低肺炎支原体培养的敏感性低，一旦培养阳性，其，一旦培养阳性，其 特异性是特异性是100%100%

13、。 多用于科研多用于科研 肺炎支原体的肺炎支原体的PCRPCR检测检测 PCR扩增肺炎支原体扩增肺炎支原体P1P1粘附蛋白粘附蛋白 标本可来自体液如如胸腔积液、关节液、鼻咽拭标本可来自体液如如胸腔积液、关节液、鼻咽拭 子等子等 可同时检测肺支及对大环内酯类的耐药点突变可同时检测肺支及对大环内酯类的耐药点突变 18.赵季文等.支原体学第2版. 既往认为红霉素等大环内酯类药物对非典型病原既往认为红霉素等大环内酯类药物对非典型病原 体敏感性高，无耐药菌株产生；因此，临床考虑体敏感性高，无耐药菌株产生；因此，临床考虑 非典型病原体感染时，多选择大环内酯类治疗非典型病原体感染时，多选择大环内酯类治疗 但

14、随着大环内酯用量的增加及检测手段的改进，但随着大环内酯用量的增加及检测手段的改进， 国内外纷纷报道临床分离到对红霉素等大环内酯国内外纷纷报道临床分离到对红霉素等大环内酯 高度耐药的肺炎支原体高度耐药的肺炎支原体 氟喹诺酮类和四环素类仍然保持很好的体外抗菌氟喹诺酮类和四环素类仍然保持很好的体外抗菌 活性，尚未发现肺炎支原体的耐药菌株活性，尚未发现肺炎支原体的耐药菌株 热点问题热点问题4： 肺炎支原体的耐药性肺炎支原体的耐药性 15.中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2009.33(9);643-645 肺炎支原体耐药率% 我国肺炎支原体对大环内酯类耐药水平我国肺炎支原体对大环内

15、酯类耐药水平 显著高于国外显著高于国外 我国北京、上海两家医院，儿童呼吸道感染患者中肺炎支我国北京、上海两家医院，儿童呼吸道感染患者中肺炎支 原体对大环内酯类抗生素的耐药率已经超过了原体对大环内酯类抗生素的耐药率已经超过了80% 德国德国 法国法国 日本日本 上海上海 北京北京 15、中华医学会呼吸病学分会感染学组中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志. 2010.33(9):643-645 19、Deli Xin et al.ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY .2009;53(5):21582159. 20、Yang L

16、iu et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease . 2010;67:355358. 2010年曹彬等发表在年曹彬等发表在CID上的上的 关于肺炎支原体最新的研究进关于肺炎支原体最新的研究进 展，成为临床关注的热点展，成为临床关注的热点 在在356例例成人患者成人患者中共分离到中共分离到 67株肺炎支原体株肺炎支原体 69%(46株株) 肺炎支原体对于红肺炎支原体对于红 霉素耐药霉素耐药(MIC值值32 g/mL) 我国成人患者耐药肺炎支原体检出率同样较高我国成人患者耐药肺炎支原体检出率同样较高 21、Bin Cao et al.

17、 Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2): 189-94 对于大环内酯抗生素治疗对于大环内酯抗生素治疗72小时小时仍无明显改善的仍无明显改善的 肺炎支原体肺炎患者，应考虑肺炎支原体肺炎患者，应考虑大环内酯耐药菌株大环内酯耐药菌株 感染的可能感染的可能 建议换用建议换用呼吸喹诺酮类药物呼吸喹诺酮类药物或四环素类抗生素或四环素类抗生素 来自成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识的建议来自成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识的建议 15、中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志. 2010.33(9):643-645 临床如何判断大环内酯耐药肺炎支原体感染？临床

18、如何判断大环内酯耐药肺炎支原体感染？ 肺炎支原体对大环内酯类耐药与肺炎支原体对大环内酯类耐药与23S rRNA 突变密切相关突变密切相关 耐药机制主要包括：耐药机制主要包括：A2063G、 A2064G、 A2063T突变；其中突变；其中 A2063G、 A2064G突变与高水平大环内酯耐药相关突变与高水平大环内酯耐药相关 全新的突变全新的突变A2063T与红霉素中等耐药相关与红霉素中等耐药相关 热点问题热点问题5： 肺炎支原体对不同元环的大环内酯类是否均耐药？肺炎支原体对不同元环的大环内酯类是否均耐药？ 突变菌株数突变菌株数 A2063GA2064GA2063T 21、Bin Cao et

19、al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2): 189-94 我国肺炎支原体对大环内酯类的耐药机制我国肺炎支原体对大环内酯类的耐药机制 抗菌药物对肺炎支原体体外活性比较抗菌药物对肺炎支原体体外活性比较 所有肺炎支原体均对所有肺炎支原体均对莫西沙星保持较高敏感率莫西沙星保持较高敏感率 14环环 15环环 21、Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2): 189-94 日本临床研究结果日本临床研究结果显示：显示：大环内酯类治疗耐药肺大环内酯类治疗耐药肺 炎支原体感染退热时间显著延长炎支

20、原体感染退热时间显著延长 22、Antimicrob Agents Chemother. 2006;50: 709712 热点问题热点问题6: 耐药肺炎支原体对临床疗效有影响吗？耐药肺炎支原体对临床疗效有影响吗？ MRMR：大环内酯类耐药：大环内酯类耐药 n=11 n=11 MSMS：大环内酯类敏感：大环内酯类敏感 n=26n=26 大环内酯类耐药大环内酯类耐药( (红霉素红霉素) )肺炎支原体感染患者的肺炎支原体感染患者的 发热时间长于敏感肺炎支原体感染患者发热时间长于敏感肺炎支原体感染患者 初始使用抗菌药物后发热时间初始使用抗菌药物后发热时间(天天) 大环内酯类敏感肺炎支原体大环内酯类敏感

21、肺炎支原体 大环内酯类耐药肺炎支原体大环内酯类耐药肺炎支原体 (2-5) (1.75-4) P=0.043 我国调查结果：大环内酯类耐药肺炎支原体我国调查结果：大环内酯类耐药肺炎支原体 显著延长患者发热时间显著延长患者发热时间 21、Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2): 189-94 大环内酯类耐药肺炎支原体感染的抗菌治疗时间大环内酯类耐药肺炎支原体感染的抗菌治疗时间 长于敏感肺炎支原体感染的治疗时间长于敏感肺炎支原体感染的治疗时间 抗菌药物使用时间抗菌药物使用时间(天天) 大环内酯类敏感肺炎支原体大环内酯类敏感肺炎支

22、原体 大环内酯类耐药肺炎支原体大环内酯类耐药肺炎支原体 (7-12) (6-11) P=0.032 我国调查结果：大环内酯类耐药肺炎支原体我国调查结果：大环内酯类耐药肺炎支原体 显著延长抗菌药物使用时间显著延长抗菌药物使用时间 21、Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2): 189-94 我国调查结果：我国调查结果：初始大环内酯类治疗的初始大环内酯类治疗的 1010例肺支感染患者多数需要换药例肺支感染患者多数需要换药 10 10例初始使用大环内酯类治疗患者，例初始使用大环内酯类治疗患者，9 9例红霉素耐药者例红霉素耐药者7

23、 7例例72h72h、2 2例例 48h48h后体温不退，需要换药，换药后后体温不退，需要换药，换药后121248 h 48 h 热退；热退；1 1例敏感者热退例敏感者热退 S 21、Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2): 189-94 抗感染治疗的疗程通常需要抗感染治疗的疗程通常需要10-1410-14天天，部分难，部分难 治性病例的疗程可延长至治性病例的疗程可延长至3 3周左右周左右 不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的 指征指征 热点问题热点问题6:6: 肺炎支原体肺炎的

24、抗感染治疗肺炎支原体肺炎的抗感染治疗 15、中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志. 2010.33(9):643-645 治疗治疗肺炎支原体肺炎支原体感染感染常用常用抗菌药物比较抗菌药物比较 大环内酯类：红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等大环内酯类：红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等 最为经典的一类药物最为经典的一类药物 优点：有口服、静脉制剂，品种多，可用于儿童优点：有口服、静脉制剂，品种多，可用于儿童 缺点：目前发现肺支耐药株缺点：目前发现肺支耐药株 四环素类：多西环素、米诺环素四环素类：多西环素、米诺环素 优点：药效学佳优点：药效学佳 缺点：不良反应多：胃肠道反应、肝毒性、四环素牙；多

25、为口服缺点：不良反应多：胃肠道反应、肝毒性、四环素牙；多为口服 制剂制剂 氟喹诺酮类：左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等氟喹诺酮类：左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等 以往认为药效学不如前以往认为药效学不如前2 2类，新喹诺酮类作用明显加强类，新喹诺酮类作用明显加强 有口服、静脉制剂有口服、静脉制剂 临床应用增多趋势临床应用增多趋势 15、中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志. 2010.33(9):643-645 氟喹诺酮类药物特点比较氟喹诺酮类药物特点比较 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 抗菌药物抗菌药物 特点特点 莫西沙星、莫西沙星、左氧氟沙左氧氟沙 星、吉米沙星星、吉米沙星 对肺炎支原体的体外抗菌活性良好，而且具有较好的肺组织穿透对肺炎支原体的体外抗菌活性良好，而且具有较好的肺组织穿透 性和较高的