社区获得性肺炎-从静脉注射到口服

1、从静脉到口服的优化转换 社区获得性肺炎治疗 L.CN.MKT.GM.04.2016.4990 社区 社区获得性肺炎静脉转口服治疗优势 社区获得性肺炎静脉转口服治疗影响因素 主要内容 社区 不同抗菌药物治疗方案比较 2014年国家药品不良反应监测年度报告 2014年国家药品不良反应/事件报告中， 注射剂发生率高达60.9% 2014年药品不良反应/事件报告中，注射剂所占比例较2013年升高了2.2个百 分点，口服制剂比例降低了2.1个百分点 58.7 60.9 37.3 35.2 43.9 0 20 40 60 80 2013年2014年 注射剂口服制剂其他制剂 不良反应/事件发生率(%) 抗菌

2、药物临床应用指导原则指出： 接受注射用药的感染患者经初始注射 治疗病情好转并能口服时，应及早转 为口服给药 2015年抗菌药物临床应用指导原则.国卫办医发201543 号附件 2015年抗菌药物临床应用指导原则提倡 及早选用口服给药 1. 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志. 2007;30(1):8-17. 2. Mandell LA,et al.Clin Infect Dis.2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72. 3. Woodhead M et al.Clin Microbiol Infect.2011;17(Suppl. 6):124

3、4. 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):225-264. 年份指南或共识推荐 2006年社区获得性肺炎诊治指南1 对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量 推荐生物利用度良好的口服抗感染药物治疗 2007年成人社区获得性肺炎管理2 当患者血流动力学稳定，临床症状改善，能够口服药 物及胃肠道功能正常时，给药方式应从静脉向口服转 换(强烈推荐，二级证据) 2011年成人下呼吸道感染诊治指南3 对于门诊呼吸道感染患者，开始时应给予口服用药治 疗。对部分严格选择的住院患者，也可给予口服用药 治疗 2013年慢性阻塞性肺疾病诊治指南4 药物治疗途

4、径(口服或静脉给药)取决于患者的进食能 力和抗菌药物的药代动力学特点，最好给予口服治疗 相关指南或共识指出： 推荐优先考虑口服给药治疗呼吸道感染 临床上静脉转口服治疗的常用方法 a b C 降级疗法又称下行疗法，是指相同或不同种类抗生素 由静脉给药改为口服给药, 其药效下降 序贯疗法是指同一种抗生素不同剂型间的转换，即由 静脉给药变为口服，其药效不变 转换疗法是指不同抗生素由静脉给药改口服给药， 其药效不变 Kuper KM. Text Book of Competence Assessment Tools for Health System Pharmacies, 4th ed. ASHP

5、2008. p. 347 60 静脉转口服常用疗法，主要包括序贯疗法、降级疗法及转换疗法 序贯疗法特点及应用 莫西沙星 Sequential therapy: 序贯疗法 同一药物，疗效不变 静脉注射口服 莫西沙星 Cyriac JM et al. J Pharmacol Pharmacother. 2014 Apr;5(2):83-7 序贯疗法 左氧氟沙星左氧氟沙星 转换疗法特点及应用 头孢曲松(静脉) 头孢哌酮(静脉) Switch therapy：转换疗法，不同药物，疗效不变 头孢克肟(口服) 莫西沙星(口服) 1. Cyriac JM et al. J Pharmacol Pharmac

6、other. 2014 Apr;5(2):83-7 2. 贾东岗等. 药学实践杂志. 2004, 22(3): 144-148 转换疗法1 同一类型药物2 不同类型药物2 为什么选择转换治疗1 没有同样的口服制剂 同样的口服制剂生物利用度差 AA B B 降级疗法特点及应用 头孢噻肟环丙沙星(口服) Step-down therapy：降级疗法，药物相同 或不同，疗效下降 Cyriac JM et al. J Pharmacol Pharmacother. 2014 Apr;5(2):83-7 降级疗法 氨苄西林/舒巴坦(静脉)阿莫西林/克拉维酸(口服) 上呼吸道感染 下呼吸道感染 泌尿系感染

7、其它感染呼吸道感染 急性膀胱炎 尿道炎 急性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎急性发作 结石并感染 细菌性痢疾 急性胃肠炎 恶性血液病 术后感染 胆道感染 静脉转口服治疗适应症 贾东岗等. 药学实践杂志. 2004, 22(3): 144-148 下呼吸道感染常见类型 Woodhead M,Blasi F,Ewia S,et al. Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1E59. 支气管扩张症急性加重(AEBX) 急性支气管炎(AB) 社区获得性肺炎(CAP) 1 2 4 3 下呼吸道 感染 COPD急性加重(AECOPD) 发病率高 死亡率高 患者 获益

8、 减少患者痛苦 降低药品购置成本 缩短住院时间 降低并发症：导管相关感 染、静脉炎、血管损伤 减少注射工作量 减少护理时间 减少医疗器材使用 患者可移动性 静脉转口服治疗CAP优势 Bque L et al.Can J Hosp Pharm. 2015 Jul-Aug;68(4)318-26 医院 获益 83 17 85 15 0 20 40 60 80 100 临床治愈临床失败 静脉转口服组 静脉注射组 95CI (-10 to 7) 重症CAP治疗：静脉转口服组与 静脉注射组临床治愈率相当 患者比例(%) 95CI (-7 to 10) Athanassa Z et al. Drugs.

9、2008;68(17)2469-81 荷兰的一项研究，纳入265例非ICU住院的重症CAP患者，比较常规静脉注射7天抗生素与静脉转口服组(静脉注射3天， 病情稳定后改为口服药治疗)治疗重症CAP患者的有效率及治疗天数 95%CI表示置信区间：若95%CI包含了0，等价于p0.05，无统计学意义；若95%CI不包含0，等价于p0.05，无统计学意义；若95%CI不包含0，等价于p0.05，有统计学意义 重症CAP治疗： 静脉转口服组不良反应发生率显著较低 Castro-Guardiola A et al. Am J Med. 2001 Oct 1;111(5):367-74 16 34 0 5

10、10 15 20 25 30 35 静脉转口服组静脉注射组 不良反应发生率(%) 一项西班牙研究，纳入235例CAP患者，比较常规静脉注射治疗与静脉转口服治疗CAP的临床疗效 P0.01 重症CAP治疗： 静脉转口服治疗费用显著较低 Castro-Guardiola A et al. Am J Med. 2001 Oct 1;111(5):367-74 1247 1833 0 500 1000 1500 2000 静脉转口服组静脉注射组 治疗费用(欧元) P0.001 一项西班牙研究，纳入235例CAP患者，比较常规静脉注射治疗与静脉转口服治疗CAP的临床疗效 社区 社区获得性肺炎静脉转口服治

11、疗优势 社区获得性肺炎静脉转口服治疗影响因素 社区 不同抗菌药物治疗方案比较 主要内容 静脉转口服治疗时应考虑的因素 刘劲,陈栢义.中国呼吸与危重监护杂志.2008;7(1)：12-14. 考虑因素 患者因素 药物因素转换时机 静脉转口服治疗对患者的要求： 能够口服、胃肠吸收良好 1. 贾东岗等. 药学实践杂志. 2004, 22(3): 144-148 2. Bque L et al.Can J Hosp Pharm. 2015 Jul-Aug;68(4)318-26 序贯治疗对患者的要求：能够口服、胃肠吸收良好1 以下患者不适合进行序贯疗法2： 患者因素 威胁生命 的感染 嗜中性白血球 减

12、少症患者 潜在吸收 障碍患者 静脉转口服治疗对患者的要求： 急性感染、中重度感染 急性感染一般病情较急、较重, 医生通过对病情的初步判 断, 首先经验性的静脉给予适当抗生素治疗, 以达到迅速 控制感染、挽救生命的目的 急性感染 中重度感染 患者如是轻度的感染则无须住院治疗或进行门诊留观, 只要 诊断明确, 口服抗生素治疗即可。只有中重度感染患者才适 合进行抗生素的序贯治疗 刘劲,陈栢义.中国呼吸与危重监护杂志.2008;7(1)：12-14. 患者因素 静脉转口服治疗对患者的要求：急性感染、中重度感染 中重度CAP有哪些特点？ 中重度CAP的死亡率较高 1.4 6.9 21.6 0 10 20

13、 30 PSI -PSI PSI 死亡率(%) 2 8.1 19.2 0 10 20 30 CURB-65 0-1 CURB-65 2 CURB-65 3-5 死亡率(%) 一项对纳入的3,524例CAP患者(15%门诊患者,85%住院患者)进行的流调研究，其中1,463例CAP患者病原学检测阳性 Cillniz C, et al. Thorax. 2011 Apr;66(4):340-6. 根据不同疾病严重程度评分研究结果显示：中重度CAP危害严重，死亡率较高 患者因素 39 43 46 25 14 77 2 1 0 10 20 30 40 50 CURB-65 0-1CURB-65 2CU

14、RB-65 3-5 肺炎链球菌非典型病原体肺炎支原体 Cillniz C, et al. Thorax. 2011 Apr;66(4):340-6. 一项对纳入的3,524例CAP患者(15%门诊患者,85%住院患者)进行的流调研究，其中1,463例CAP患者病原学检测阳性 P0.005P0.005 肺炎链球菌检出率分别为39%，43%，46%，是不同严重程度CAP主要致病菌之一 肺炎支原体检出率分别为7%，2%，1%，多见于轻中度患者 不同严重程度CAP患者致病菌的构成 病原学检测阳性中 各病原体所占百分比(%) n=1,463 患者因素 肺炎链球菌和军团菌 是重症CAP主要致病菌 一项来自

15、智利前瞻性研究，对2005-2006年纳入的104名重症CAP患者进行流调研究，其中有 62名重症CAP患者病原学呈阳性反应 检出率(%) Arancibia F, et al. Chest. 2014 Feb;145(2):290-6 26.0 8.6 6.0 4.0 3.0 3.0 3.0 0 10 20 30 肺炎 链球菌 军团菌肺炎 支原体 肺炎 衣原体 革兰 阴性菌 甲型 流感病毒 金黄色 葡萄球菌 肺炎链球菌和军团菌是重症CAP主要致病菌，检出率分别为26%和8.6% 患者因素 A B C 良好的药物动力学特性 与静脉制剂有相同或相似的抗菌谱及抗菌活性 不良反应少，耐药性低，价格适

16、中 静脉转口服抗菌药物选用基本原则 药物因素 刘劲,陈栢义.中国呼吸与危重监护杂志.2008;7(1)：12-14. 序贯疗法 转换疗法和 降级疗法 在同种抗生素之间进行，抗菌谱相同2 在不同种抗生素之间进行，特别是降级疗法，要注 意抗菌谱相同或相似2 静脉转口服治疗抗菌药物 抗菌谱和抗菌活性应大致相同 药物因素 1. Kuper KM. Text Book of Competence Assessment Tools for Health System Pharmacies, 4th ed. ASHP 2008. p. 347 60 2. 贾东岗等. 药学实践杂志. 2004, 22(3):

17、 144-148 静脉转口服治疗的抗菌药物要求抗菌谱、抗菌活性相同或相似1 +:通常敏感；0:通常耐药；:敏感或耐药；-:无资料 The Sanford guide to antimicrobial therapy 44th edition 广谱 青霉素G 阿莫西林/ 克拉维酸 阿奇霉素头孢呋辛左氧氟沙星莫西沙星 G+菌 肺炎链球菌+ G-菌 流感嗜血杆菌0+ 卡他莫拉菌0+ 肺炎克雷伯菌0+0+ 非典型病原体 肺炎支原体00+-+ 肺炎衣原体00+-+ 嗜肺军团菌00+-+ 厌氧菌 脆弱拟杆菌0+000 坏死梭杆菌+0- 消化链球菌+ 常用抗菌药物抗菌谱比较 药物因素 可序贯治疗的抗感染药物

18、 抗菌药物静脉抗生素(先用)口服药物 青霉素类氨苄西林氨苄西林 大环内酯类 红霉素红霉素 阿奇霉素阿奇霉素 头孢菌素类头孢呋辛头孢呋辛 氟喹诺酮类 环丙沙星环丙沙星 左氧氟沙星左氧氟沙星 莫西沙星莫西沙星 其他 多西环素多西环素 利奈唑胺利奈唑胺 阿昔洛韦阿昔洛韦 28 药物因素 Cyriac JM et al. J Pharmacol Pharmacother. 2014 Apr;5(2)83-7 抗菌药物静脉抗生素(先用)口服抗生素(后用) 青霉素类 氨苄西林阿莫西林 氨苄西林/舒巴坦莫西沙星 哌拉西林/他唑巴坦莫西沙星 大环内酯类红霉素阿奇霉素 头孢菌素类 第二代头孢菌素头孢呋辛酯 第三

19、代头孢菌素氟喹诺酮类 其他 氨基糖苷类氟喹诺酮类 万古霉素利奈唑胺 需转换治疗的的抗菌药物 药物因素 贾东岗等. 药学实践杂志. 2004, 22(3): 144-148 静脉转口服治疗抗菌药物 应具有良好的药物动力学特性 口服抗生素必须吸收良好，有足够高的生物利用度(90) 体内良好的分布特性：口服抗生素应该与静脉抗生素有相同 或相似的分布，在感染部位能达到有效的抑菌或杀菌浓度 在体内代谢少：如果抗生素主要以原形发挥抗菌作用，那么 在体内代谢越少越好；同时代谢少对肝脏的毒性也小 较长的半衰期：如果抗生素的血浆半衰期短，则需频繁 给药，容易导致患者对治疗的不依从性 贾东岗等. 药学实践杂志.

20、2004, 22(3): 144-148 药物动力学 特性 药物因素 口服药物的动力学评价指标 生物利用度 吸收 溶出 崩解 王睿,等.临床抗感染药物治疗学(第一版).人民卫生出版社.2006. 药物因素 口服和静脉注射的生物等效性 重要的PK参数1,2 1. 汪复等.实用抗感染治疗学(第二版).人民卫生出版社.2012. 2. 王睿等.临床抗感染药物治疗学(第一版).人民卫生出版社.2006. 衡量吸收的程度衡量吸收速率衡量吸收速率 Cmax: 观察到的药物最大浓度 Tmax: 达到 Cmax 的时间 AUC: 浓度-时间曲线下面积 药物因素 0 时间 (h) AUC =血药浓度-时间曲线下

21、面积 Cmax =血浆中药物的峰浓度 口服和静脉抗菌药物的药动学差异 = 绝对生物利用度F AUC(血管外给药) AUC(血管内给药) 100% 浓度 Cmax/MIC MIC AUC/MIC 药物因素 1. 汪复,等.实用抗感染治疗学(第二版).人民卫生出版社.2012. 2. 王睿,等.临床抗感染药物治疗学(第一版).人民卫生出版社.2006. 3. 贾辅忠,等.感染病学.江苏科学技术出版社.2010. 药物口服生物利用度(%)达峰时间(h)消除半衰期(h) 氟喹诺酮类 莫西沙星91112 头孢菌素类 头孢呋辛酯36-52231.21.6 头孢克肟4050434 头孢地尼16252.931

22、.61.8 头孢托仑酯1416.11.531.6 头孢泊肟酯5070232.092.84 大环内酯类 红霉素-341.6-1.7 阿奇霉素37243548 汪复主编.实用抗感染治疗学(第二版).北京：人民卫生出版社,2012. 常用抗菌药物口服生物利用度比较 药物因素 最新CARTIPS耐药监测显示肺炎链球菌: 对大环内酯类耐药严重，如对阿奇霉素耐药率超过90% 对头孢类耐药率较高，如对头孢呋辛耐药率达39.9%，对头孢克洛耐药率达50.7% 对莫西沙星的耐药率37.5)% 时间(天) 4123 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 5 莫西沙星 头孢曲松红霉素 P

23、0.003 MOXIRAPID研究，纳入397例CAP患者，采用莫西沙星(序贯)和头孢曲松红霉素给药，比较两组药物的疗效、安全性 及退热时间。莫西沙星400mg qd, 静脉或序贯口服，头孢曲松2g, qd, 静脉 红霉素1g tid或qid, 静脉 与头孢曲松红霉素静脉注射相比莫西沙星序贯治疗CAP退热速度更快 40 50 60 0 20 40 60 左氧氟沙星 (500mg qd) 治疗3天 左氧氟沙星 (750mg qd) 治疗3天 莫西沙星 (400mg qd) 治疗2天 Michael S. Niederman.Clinical Infectious Diseases .2005;

24、41:S15866 退热患者比例(%) 莫西沙星快速缓解CAP患者发热症状50%仅需2天，左氧氟沙星至少需要3天 一篇2005年发表在CID上的综述文章，文中分别引用了左氧氟沙星500mg qd 和750mg qd 剂量治疗CAP的退热效果， 以及莫西沙星400mg qd治疗CAP退热效果的文献，对两种药物的退热效果进行比较 不同方案治疗CAP退热速度比较(二) 不同方案治疗老年CAP临床恢复率比较 97.9 90 0 20 40 60 80 100 莫西沙星组左氧氟沙星组 P=0.01; 95%CI (1.7 to 14.1) 临床恢复率(%) 138/141126/140 CAPRIE研究，从2002年11月到2004年4月美国47个中心老年CAP患者，比较莫西沙星(静脉/口服400mg，疗程7- 14天)与左氧氟沙星(静脉/口服500mg,疗程7-14天)治疗老年CAP患者的疗效和安