心力衰竭的药物治疗课件

1、心力衰竭的药物治疗1 心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗 心力衰竭的药物治疗2 心力衰竭药物治疗原则心力衰竭药物治疗原则 治疗病因，祛除诱因治疗病因，祛除诱因 对症治疗：强心，利尿，扩血管对症治疗：强心，利尿，扩血管 抑制神经内分泌激活：交感系统，抑制神经内分泌激活：交感系统，RAASRAAS 心力衰竭的药物治疗3 阶段阶段A A：有心力衰竭危险，但没有心脏结构性病变：有心力衰竭危险，但没有心脏结构性病变 阶段阶段B B：有心脏结构性病变，但没有心力衰竭症状：有心脏结构性病变，但没有心力衰竭症状 阶段阶段C C：有心力衰竭症状并有心脏结构病变：有心力衰竭症状并有心脏结构病变 阶段阶段D D：

2、终末期病人需要特殊治疗：终末期病人需要特殊治疗。 慢性心力衰竭最新分级方法慢性心力衰竭最新分级方法 （美国（美国 ACC/AHA ACC/AHA 指南指南 2001.122001.12） 心力衰竭的药物治疗4 心室功能差心室功能差/心肌损伤心肌损伤 （如心肌梗塞后、扩张型心肌病）（如心肌梗塞后、扩张型心肌病） 心力衰竭心力衰竭 心室充盈量及心输出量下降心室充盈量及心输出量下降 - 神经激素反应神经激素反应- 交感神经系统激活交感神经系统激活 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统 血管收缩：交感神经兴奋、血管紧张素及内皮素增多、血管收缩：交感神经兴奋、血管紧张素及内皮素增多、NO

3、 释放障碍释放障碍 水钠潴留：加压素及醛固酮升高水钠潴留：加压素及醛固酮升高 心室壁负荷增加、扩张使心室功能进一步恶化心室壁负荷增加、扩张使心室功能进一步恶化 加重心力衰竭加重心力衰竭 心力衰竭的药物治疗5 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统 肾素 AT I AT II 血管收缩 醛固酮 ACE ATII 一类受体 保钠 排钾 纤维化 交感神经系统交感神经系统 去甲肾上腺素 肾上腺素 -1-肾上腺素能受体 HR; -受体下调 ; 心脏毒性 心力衰竭的药物治疗6 慢性心衰的治疗在过去十年中已有了非常值得注意的转变慢性心衰的治疗在过去十年中已有了非常值得注意的转变 从短期血液动力

4、学从短期血液动力学/ /药理学措施转为长期的、修复性的策略，目的是改药理学措施转为长期的、修复性的策略，目的是改 变衰竭心脏的生物学性质。变衰竭心脏的生物学性质。 心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对 心肌重塑的机制，防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心衰的死亡心肌重塑的机制，防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心衰的死亡 率和住院率。率和住院率。 摘自：摘自：中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会/ /中华心血管病杂志编辑委员会慢性收缩性心力衰竭的治疗建议中华心血管病杂志编辑委员会慢性收缩性心力衰竭的

5、治疗建议 （20022002年年1 1月月“中华心血管病杂志中华心血管病杂志”） 心力衰竭的药物治疗7 利尿剂利尿剂 心力衰竭的基本治疗心力衰竭的基本治疗 心力衰竭的药物治疗8 利尿剂在心衰治疗中的地位利尿剂在心衰治疗中的地位 无降低死亡率的临床证据，无降低死亡率的临床证据，但是利尿剂可以但是利尿剂可以 迅速缓解心衰症状（数小时或数天）迅速缓解心衰症状（数小时或数天） 充分控制心衰液体潴留充分控制心衰液体潴留 其它药物治疗心力衰竭的基础其它药物治疗心力衰竭的基础 心力衰竭的药物治疗9 利尿剂抵抗利尿剂抵抗 机制：机制： 肠管水肿或小肠低灌注，药物吸收延迟；肠管水肿或小肠低灌注，药物吸收延迟；

6、肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害。肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害。 非类固醇抗炎药（阿司匹林）、血管扩张剂非类固醇抗炎药（阿司匹林）、血管扩张剂 克服方法：克服方法： 静脉应用利尿剂静脉应用利尿剂 利尿剂联合使用利尿剂联合使用 应用增加肾血流的药物：多巴胺或多巴酚丁胺应用增加肾血流的药物：多巴胺或多巴酚丁胺 （2-5g/kg.min2-5g/kg.min） 心力衰竭的药物治疗10 心力衰竭的药物治疗11 ACEI 心血管系统: 血管收缩 心肌肥厚 重塑 肾脏: 肾素 水钠潴留 肾上腺素: 醛固酮 儿茶酚胺 脑: 交感兴奋 ADH 血管紧张素原 乳糜酶、 组织蛋白酶 血管紧张素 血管紧

7、张素 AT-1 AT-2 AT-4 血管收缩 PAI-1（纤溶酶原激活物抑制物1） EDHF（血管内皮超极化因子 ） 内皮素 氧应切力 无活性肽 缓激肽 血管舒张 t-PA NO 前列环素 氧应切力 ACE Tabibiazar R,2001 ACEI ACEI与与ARBARB的作用环节的作用环节 心力衰竭的药物治疗12 多项大规模临床研究证实多项大规模临床研究证实 卡托普利多中心研究卡托普利多中心研究 福辛普利疗效福辛普利疗效/ /安全性研究（安全性研究（FEST FEST ） CONSENSUS,V-HEFT,SOLVD-T,SOLVD-P,ATLASCONSENSUS,V-HEFT,SO

8、LVD-T,SOLVD-P,ATLAS SAVE,AIRE,AIREX,TRACESAVE,AIRE,AIREX,TRACE CCS-1,CONSENSUS-2,GISSI-3,ISIS4,SMILECCS-1,CONSENSUS-2,GISSI-3,ISIS4,SMILE 卡托普利预防卡托普利预防(CAPPP)(CAPPP)、心脏预后预防评估研究、心脏预后预防评估研究(HOPE)(HOPE)、福辛普利氨氯地平、福辛普利氨氯地平 (FACET)(FACET) 心力衰竭的药物治疗13 ACEIACEI荟萃分析荟萃分析 3939个临床试验，个临床试验，83088308例心衰，例心衰，1361136

9、1例死亡例死亡 慢性心衰，慢性心衰，EFEF35-45%35-45% 在利尿剂基础上加用在利尿剂基础上加用ACEACE抑制剂，并用或不用地高辛抑制剂，并用或不用地高辛 结果都能改善临床情况，对轻、中、重度心衰均有效，结果都能改善临床情况，对轻、中、重度心衰均有效， 死亡危险下降死亡危险下降24%24% ACEACE抑制剂能延缓心室重塑，防止心室扩大的发展，包括无症状抑制剂能延缓心室重塑，防止心室扩大的发展，包括无症状 心衰患者。心衰患者。 奠定了奠定了ACEACE抑制剂作为心力衰竭治疗的基石和首选药物的地位。抑制剂作为心力衰竭治疗的基石和首选药物的地位。 心力衰竭的药物治疗14 ACEACE抑

10、制剂应用的基本原则抑制剂应用的基本原则 剂量：剂量：很小量起始，逐渐递增，直至达到目标剂量很小量起始，逐渐递增，直至达到目标剂量 加量间期：加量间期：一般每隔一般每隔3 37 7天，剂量倍增一次。天，剂量倍增一次。 加量速度调整：加量速度调整：有低血压史、低钠血症、糖尿病、氮有低血压史、低钠血症、糖尿病、氮 质血症以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢一些。质血症以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢一些。 心力衰竭的药物治疗15 ACEACE抑制剂的禁忌证抑制剂的禁忌证 绝对禁用：绝对禁用： 血管神经性水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠血管神经性水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠 慎用慎用ACE ACE 抑制剂

11、的情况：抑制剂的情况： 双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄； 血肌酐水平显著升高（血肌酐水平显著升高（3mg/dl3mg/dl）；）； 高血钾症（高血钾症（5.5mmol/dl5.5mmol/dl）；）； 血压较低，收缩压血压较低，收缩压90mmHg90mmHg 心源性休克边缘的低血压病人需经其它处理，待心源性休克边缘的低血压病人需经其它处理，待 血液动力学稳定后再决定是否应用血液动力学稳定后再决定是否应用ACEACE抑制剂。抑制剂。 心力衰竭的药物治疗16 ARB （血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂） 在心力衰竭治疗中的应用在心力衰竭治疗中的应用 心力衰竭的药物治疗17 ARBS - 给

12、谁用和何时用给谁用和何时用? 适应症适应症: : 所有有潜在慢性心衰问题的患者：所有有潜在慢性心衰问题的患者： NYHA I-IVNYHA I-IV且不能耐受且不能耐受ACEIACEI：一线用药（联合：一线用药（联合 - -受体阻受体阻 滞剂）滞剂） NYHAII-IVNYHAII-IV：二线用药（联合：二线用药（联合ACEACE抑制剂和抑制剂和 - -受体阻滞受体阻滞 剂）剂） 注意事项专家建议注意事项专家建议: : 严重的肾功能障碍严重的肾功能障碍 ( (肌酐肌酐 221 221 mol/L or 2.5mg/dL) mol/L or 2.5mg/dL) 严重的高钾血症严重的高钾血症 (

13、(K K+ + 5.0 mmol/L) 5.0 mmol/L) 无症状无症状或严重的无症状低血压或严重的无症状低血压( (收缩压收缩压 90mmHg) 90mmHg) 可能的药物相互作用可能的药物相互作用: : K K+ +补充物补充物 / /保保K K+ +利尿剂利尿剂 ( (包括螺内酯包括螺内酯 , ,依普利酮依普利酮 ) ) ACEIACEI 醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药 ( (螺内酯螺内酯 , ,依普利酮依普利酮 ) ) NSAIDs NSAIDs * * McMurray et al EJHF in press 2005 心力衰竭的药物治疗18 怎样使用怎样使用? 小剂量开始：小剂量开始

14、：至少周后改为倍剂量至少周后改为倍剂量 复查尿素复查尿素/ /BUN,BUN,肌酸肌酸和和K K+ +： 首次服药后首次服药后1-21-2周周 最终剂量周后最终剂量周后 因肾功能恶化高钾血症调整剂时因肾功能恶化高钾血症调整剂时 ARBSARBS不良反应：不良反应： 低血压低血压 肾功受损肾功受损 高钾高钾 偶有血管性水肿偶有血管性水肿 不推荐同时使用不推荐同时使用3 3种抑制种抑制RAASRAAS药物：肾功能损害药物：肾功能损害 高钾高钾 心力衰竭的药物治疗19 ARBARB在心衰的应用在心衰的应用 ARBARB治疗心衰有效，但未证实相当于或是胜于治疗心衰有效，但未证实相当于或是胜于ACEAC

15、E 用于不能耐受用于不能耐受ACEACE抑制剂者抑制剂者 受体阻滞剂禁忌症者，可以受体阻滞剂禁忌症者，可以ARB(Val-Heft ARB(Val-Heft 试验的缬沙坦试验的缬沙坦) )和和 ACEACE抑制剂合用。抑制剂合用。 ARB ARB 和和ACEACE抑制剂相同，亦能引起低血压，高血钾及恶化肾功能抑制剂相同，亦能引起低血压，高血钾及恶化肾功能 心力衰竭的药物治疗20 慢性心力衰竭的基本治疗慢性心力衰竭的基本治疗 心力衰竭的药物治疗21 危险因素危险因素 (HT, LDL , DM , etc 动脉硬化动脉硬化 LVH 冠心病冠心病 心肌缺血心肌缺血 冠脉血栓冠脉血栓 心肌梗死心肌梗

16、死 心律失常心律失常 心肌重构心肌重构 心室扩张心室扩张 终末期终末期 心脏病心脏病 心力衰竭心力衰竭 猝死猝死 心血管病的发展历程心血管病的发展历程 受体阻滞剂受体阻滞剂 心力衰竭的药物治疗22 0 0 200200 400400 600600 800800 正常正常 CHF Plasma norepinephrine pg/ml CHF血浆去甲肾上腺素水平升高 SNASNA增强是增强是CHFCHF的主要原因的主要原因 Am J Physiol 1998, 254: E760-E766 n=19 n=18 心力衰竭的药物治疗23 生存率与去甲基肾上腺素生存率与去甲基肾上腺素 （V-HeFT

17、II） 心力衰竭的药物治疗24 心力衰竭的药物治疗25 SNASNA增强是增强是CHFCHF的主要原因的主要原因 正常心肌 1 、 2受体数量比约为:1 CHF心肌 1 受体数量明显下降 0 0 1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080 9090 100100 1 1 2 2 Receptor density,fmol/mgReceptor density,fmol/mg * NonfailingNonfailing FailingFailing Ref:J Am Coll Cardiol 1993,22:61A-71A. * p80% 0%0% 10%1

18、0% 20%20% 30%30% 40%40% 50%50% 60%60% 70%70% 80%80% 90%90% 百分比%百分比% 利尿剂利尿剂 ACEIACEI 受体阻滞剂受体阻滞剂 Euro Heart Failure Survey(2000) Euro Heart Failure Survey(2000)Euro Heart Failure Survey(2000) 接受接受受体阻滞剂治疗者比率最低受体阻滞剂治疗者比率最低 心力衰竭的药物治疗39 77.50% 59.50% 50.30% 61.00% 27.20% 0.00%0.00% 20.00%20.00% 40.00%40.0

19、0% 60.00%60.00% 80.00%80.00% 硝酸酯类地高辛利尿剂ACEI受体阻滞剂 2000年上海16家二三级医院心力衰竭药物使用率调查 中华心血管病杂志。 2001，29（11）：644-648 国内心力衰竭药物使用率调查显示：国内心力衰竭药物使用率调查显示： 受体阻滞剂仅为受体阻滞剂仅为27.20%27.20% 心力衰竭的药物治疗40 受体阻滞剂处方顾虑受体阻滞剂处方顾虑 心衰加重？心衰加重？ 低血压？低血压？ 液体潴留？液体潴留？ 心动过缓？心动过缓？ 房室传导阻滞？房室传导阻滞？ 医生责任心？医生责任心？ 心力衰竭的药物治疗41 糖尿病应用 受体阻滞剂：非选择性、大剂量、

20、长期治疗：可能 血糖升高，甘油三酯升高，HDL降低 受体阻滞剂可抑制胰岛素的释放，在非选择性的受体 阻滞剂中，其抑制胰岛素释放的作用较强，另外可减少 肝脏、外周组织对葡萄糖的摄取，但总的来说，引起显 著高血糖的不多见。另外重要的是，受体阻滞剂也可导 致低血糖，且使发生的低血糖不易被察觉 心力衰竭的药物治疗42 CIBIS-研究亚组分析研究亚组分析 糖尿病：糖尿病： 糖尿病患者从比索洛尔中获益匪浅糖尿病患者从比索洛尔中获益匪浅 死亡率降低大约死亡率降低大约20% Lancet 1999 心力衰竭的药物治疗43 洋地黄洋地黄 在心力衰竭治疗中的再评价在心力衰竭治疗中的再评价 地高辛地高辛 心力衰竭

21、的药物治疗44 地高辛与安慰剂对总死亡率作用相同地高辛与安慰剂对总死亡率作用相同 心力衰竭的药物治疗45 洋地黄治疗心衰的适应症洋地黄治疗心衰的适应症 房颤：降低心室率房颤：降低心室率 有症状的心力衰竭：改善心室功能和症状有症状的心力衰竭：改善心室功能和症状 尚不推荐用于尚不推荐用于NYHA INYHA I级级 联合使用地高辛和联合使用地高辛和受体阻滞剂优于两种药物的单用受体阻滞剂优于两种药物的单用 心力衰竭的药物治疗46 洋地黄的使用剂量洋地黄的使用剂量 维持量疗法：起始和维持剂量为每日维持量疗法：起始和维持剂量为每日0.125-0.25mg0.125-0.25mg 7070岁、肾功能受损者

22、、瘦小：岁、肾功能受损者、瘦小：0.125mg Qd0.125mg Qd或或QodQod 控制房颤心室率控制房颤心室率:0.375:0.375 0.50mg/d0.50mg/d 心力衰竭的药物治疗47 心力衰竭的药物治疗48 共入选 1663 例缺血性或非缺血性心肌病伴重度心衰（近期或目前为 NYHA 级）患者。在常规治疗基础上随机加用安慰剂或螺内酯（最 大达 25mg/日） ，平均应用 24 个月。试验的一级终点是总死亡率。结果 总死亡率降低 30%；因心衰住院率降低 36%；任何原因引起的死亡或 住院的复合终点降低 22%（全部 P均0.0002） 。 心力衰竭的药物治疗49 EPHESU

23、S N Engl J Med 2003;348:1309-1321 美国心脏病学会公布美国心脏病学会公布2003年十大最佳研究年十大最佳研究 随机双盲对照：随机双盲对照：Eplerenone依普利酮依普利酮 （3313例）例） 安慰剂（安慰剂（3319例）例） 随访随访16月月 AMI, LVEF40%+罗音，罗音， 总死亡率下降总死亡率下降15% 心血管病死亡下降心血管病死亡下降17% 心血管病死亡或住院下降心血管病死亡或住院下降13% 亚组分析：亚组分析：LVEF30%死亡下降死亡下降33% 在在1年中每治疗年中每治疗50例患者能挽救一个生命，每治疗例患者能挽救一个生命，每治疗33例患者能

24、例患者能 预防一例心血管疾病性死亡并降低一例因心血管事件住院。预防一例心血管疾病性死亡并降低一例因心血管事件住院。 心力衰竭的药物治疗50 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 （2005年）年） 醛固酮拮抗剂是否证明对II 级心衰或尚未出现症 状的左心室收缩功能障碍患者具有益处，还有待 进一步证实 当症状加重时,是否需要加大醛固酮拮抗剂的剂量 还难以确定 心力衰竭的药物治疗51 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 对有关醛固酮拮抗剂的推荐对有关醛固酮拮抗剂的推荐: 对于具有中度或严重的心衰症状和最近心功 能失代偿，或在发生心梗后早期左心室功能不全 的患者，应该考虑使用小剂量的醛固酮拮抗剂。 经常被用来治疗心衰的醛

25、固酮拮抗剂经常被用来治疗心衰的醛固酮拮抗剂 安体舒通 12.5 to 25 mg once 25 mg once or twice 依普利酮 25 mg once 50 mg once 药物剂量药物剂量 起始剂量起始剂量 最大使用剂最大使用剂 量量 ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failurein the Adult 心力衰竭的药物治疗52 环腺苷酸依赖性正性肌力药环腺苷酸依赖性正性肌力药的静脉应用的静脉应用 包括：包括：-肾上腺素能激动剂：如多巴酚丁胺。肾上腺素能

26、激动剂：如多巴酚丁胺。磷酸二酯酶磷酸二酯酶 抑制剂：如米力农。抑制剂：如米力农。 由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主张对慢由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主张对慢 性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药。性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药。 对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急 性心力心衰、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用性心力心衰、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用3-53-5天。天。 推荐剂量：多巴酚丁胺推荐剂量：多巴酚丁胺2 25ugkg5ugkg-1 -1min min-1 -1；米力农： ；米力农：50ug/kg50ug/kg负负 荷量，继以荷量，继以0.3750.3750.75ugkg0.75ugkg-1 -1min min-1 -1。 。 心力衰竭的药物治疗53 急性心力衰竭治疗急性心力衰竭治疗 强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管 坐位、吸氧、镇静剂坐位、吸氧