张训上海长征crrt在重症aki治疗中的现代观点课件

1、张训上海长征crrt在重症aki治疗中 的现代观点 1 CRRT在重症在重症AKI治疗中的治疗中的 现代观点现代观点 张张 训训 南方医科大学南方医院南方医科大学南方医院 张训上海长征crrt在重症aki治疗中 的现代观点 2 危重症危重症AKI的预后近年来无明显改善，的预后近年来无明显改善， 如何应用如何应用RRT一直争论不休一直争论不休 张训上海长征crrt在重症aki治疗中 的现代观点 3 两个结论不同的研究两个结论不同的研究 v Ronco C, et al. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltr

2、ation on outcomes of acute renal failure: a prospective randomized trial. Lancet 2000，356：26 v The VA/NIH acute renal trial network. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. NEJM 2008，359：7 张训上海长征crrt在重症aki治疗中 的现代观点 4 CVVH不同剂量对不同剂量对ARF预后的影响预后的影响 前瞻性随机研究前瞻性随机研究

3、v ICU中中425例伴例伴ARF病人，随机应用病人，随机应用HF剂量为剂量为20, 35, 45 ml/(kg h)，终点为停，终点为停HF后后15天的存活率，意向分析天的存活率，意向分析 v 结果结果20, 35, 45ml组的存活率分别为组的存活率分别为41，57和和58， 20与与35ml组之间组之间P=0.007，20与与45ml组之间组之间P=0.013，35 与与45ml组之间无差异，组之间无差异，P=0.87 v 35ml组中脓毒血症组中脓毒血症17例，存活例，存活3例（例（18） 45 ml组中脓毒血症组中脓毒血症15例，存活例，存活7例（例（47） 病例少，无法定论病例少，

4、无法定论 Ronco，Lancet 2000，356：26 张训上海长征crrt在重症aki治疗中 的现代观点 5 v论文是单中心研究论文是单中心研究 v病例中脓毒血症只占病例中脓毒血症只占15，世界其他，世界其他ICU中脓毒血症的中脓毒血症的 发生率为发生率为50-60 v研究持续了研究持续了5年（年（1994-1999）。最后）。最后2年，脓毒血症治疗年，脓毒血症治疗 有很大进展，预后有所改善。该文无辅助治疗资料有很大进展，预后有所改善。该文无辅助治疗资料 v研究的主要终点，治疗后研究的主要终点，治疗后15天存活率，是未证实的终点天存活率，是未证实的终点 v增加超滤后如何解决营养物质丢失增

5、加超滤后如何解决营养物质丢失 Bellomo对对Ronco发表在发表在Lancet论文的评价论文的评价 Kidney Int 2006，70：1202 张训上海长征crrt在重症aki治疗中 的现代观点 6 ATN研究研究 v美国退伍军人管理局和美国退伍军人管理局和NIH ARF研究网组织的前瞻性、研究网组织的前瞻性、 多中心、随机（随机比多中心、随机（随机比1：1）、平行对照研究）、平行对照研究 （2003-2007） v主要终点：主要终点：60天全因死亡率天全因死亡率 次要终点：院内死亡和肾功能恢复（完全恢复次要终点：院内死亡和肾功能恢复（完全恢复Scr高高 于基础值于基础值0.5mg/d

6、l以下，部分恢复为高于基础值以下，部分恢复为高于基础值 0.5mg/dl以上但不依赖透析）以上但不依赖透析） v其他终点：肾替代治疗时间、住其他终点：肾替代治疗时间、住ICU天数、无非肾器天数、无非肾器 官衰竭天数官衰竭天数 张训上海长征crrt在重症aki治疗中 的现代观点 7 v强化治疗组强化治疗组 血流动力学稳定（血流动力学稳定（SOFA CVS积分积分0-2） IHD 6次次/W，每次，每次Kt/V目标值目标值1.2-1.4 血流动力学不稳定（血流动力学不稳定（SOFA CVS积分积分3-4） CVVHDF 35ml/kg/h（透析液（透析液+超滤液）或超滤液）或SLED 6次次/W，

7、每次，每次 Kt/V目标值目标值1.2-1.4 v稍强治疗组稍强治疗组 血流动力学稳定（血流动力学稳定（SOFA CVS积分积分0-2） IHD 3次次/W，每次，每次Kt/V目标值目标值1.2-1.4 血流动力学不稳定（血流动力学不稳定（SOFA CVS积分积分3-4） CVVHDF 20ml/kg/h或或SLED 3次次/W，每次，每次Kt/V目标值目标值1.2-1.4 血液动力学稳定者治疗中发生不稳定时可改用强化治疗，待稳定血液动力学稳定者治疗中发生不稳定时可改用强化治疗，待稳定 后再改回后再改回 ATN研究研究 张训上海长征crrt在重症aki治疗中 的现代观点 8 ATN研究结果研究

8、结果 张训上海长征crrt在重症aki治疗中 的现代观点 9 ATN研究结果研究结果 Figure 2. Kaplan-Meier Plot of Cumulative Probabilities of Death (Panel A) 张训上海长征crrt在重症aki治疗中 的现代观点 10 NEJM配发配发Bonventre的社论的社论 “Dialysis in Acute Kidney Injury More Is Not Better” 张训上海长征crrt在重症aki治疗中 的现代观点 11 v血流动力学稳定者，血流动力学稳定者，IHD从从3次次/日增至日增至6次次/日，如果日，如果K

9、t/V 仍维持在仍维持在1.2-1.4并未提高疗效。但这并不意味透析剂量并未提高疗效。但这并不意味透析剂量 不重要，因不重要，因Kt/V1.2-1.4已大于一般已大于一般IHD（“透析充分透析充分”） v血流动力学不稳定者强化治疗（血流动力学不稳定者强化治疗（36.228ml/kgh）并不）并不 优于稍强治疗（优于稍强治疗（22.26.1ml/kgh），但也不意味大剂量），但也不意味大剂量 CRRT治疗无优点治疗无优点 v“透析充分透析充分”的概念是广义的，不单纯是剂量。目前的的概念是广义的，不单纯是剂量。目前的 肾替代治疗未能完全替代肾脏关键功能。如没有下调在肾替代治疗未能完全替代肾脏关键功

10、能。如没有下调在 AKI发病机理中具有主要作用的炎症反应发病机理中具有主要作用的炎症反应 从从ATN研究可以得到以下结论研究可以得到以下结论 张训上海长征crrt在重症aki治疗中 的现代观点 12 vRRT的剂量是否重要？的剂量是否重要？ v用什么指标判断剂量？用什么指标判断剂量？ v剂量剂量效果的目标参数是什么？有没有正确的方法？效果的目标参数是什么？有没有正确的方法？ v是否应根据目标参数调整透析剂量？即反应变量是否应根据目标参数调整透析剂量？即反应变量 （response variable） v反应变量用什么指标？反应变量用什么指标？ v按照循证医学特别是统计力度分析各研究的价值按照循

11、证医学特别是统计力度分析各研究的价值 争论的焦点争论的焦点 张训上海长征crrt在重症aki治疗中 的现代观点 13 Ronco和和Palevsky均不否认剂量不重要，均不否认剂量不重要， ATN研究是表明在研究是表明在“透析充分透析充分”的基础上的基础上 再加大剂量未得到更好效果再加大剂量未得到更好效果 RRT剂量是否重要？剂量是否重要？ 张训上海长征crrt在重症aki治疗中 的现代观点 14 什么是判断剂量的理想参数什么是判断剂量的理想参数 Kt/V不是判断不是判断AKI透析剂量的指标透析剂量的指标 v 尿素不是尿素不是ARF时毒性代谢产物的标志物，特别是伴有多脏器功能障碍综合征时毒性代

12、谢产物的标志物，特别是伴有多脏器功能障碍综合征 （MODS）时，也不是溶质清除的替代标志物）时，也不是溶质清除的替代标志物 v CRF是相对稳定状态，氮平衡为中性。而是相对稳定状态，氮平衡为中性。而ARF为非稳定状态，呈负氮平衡为非稳定状态，呈负氮平衡 v ARF时尿素分布非单室模型，特别是时尿素分布非单室模型，特别是MODS以及血流动力学不稳定应用血管以及血流动力学不稳定应用血管 活性药物者。尿素容量分布受液体复苏、毛细血管漏、第三间隙和超滤影响活性药物者。尿素容量分布受液体复苏、毛细血管漏、第三间隙和超滤影响 v ARF时实际透析剂量低于医嘱剂量，时实际透析剂量低于医嘱剂量，Venkata

13、man报告只有报告只有67 血流动力学不稳定血流动力学不稳定 无抗凝剂透析无抗凝剂透析 血管通路的再循环血管通路的再循环 透析后透析后30 反跳现象仍未消失反跳现象仍未消失 vv 残留肾功能不同，且不稳定残留肾功能不同，且不稳定 v 死亡者与存活者相比，前者实际透析剂量更低于医嘱剂量（死亡者与存活者相比，前者实际透析剂量更低于医嘱剂量（AJKD,1996，28： 81） 张训上海长征crrt在重症aki治疗中 的现代观点 15 炎症介质在脓毒血症中的作用炎症介质在脓毒血症中的作用 v 炎症介质瀑布假说炎症介质瀑布假说 v 高峰浓度假说高峰浓度假说 v 免疫麻痹假说免疫麻痹假说 v 免疫调节阈值

14、假说免疫调节阈值假说 v 介质运送假说介质运送假说 张训上海长征crrt在重症aki治疗中 的现代观点 16 免疫调节阈值假说（免疫调节阈值假说（Honor） 清除血液中介质后，间质与组织间介质也清除血液中介质后，间质与组织间介质也 被清除，当组织中有足够量介质被清除后，炎被清除，当组织中有足够量介质被清除后，炎 症反应瀑布终止。炎症反应终止时的介质水平，症反应瀑布终止。炎症反应终止时的介质水平， 称为免疫调节阈值。加大称为免疫调节阈值。加大HVHF后影响组织中后影响组织中 的介质水平的介质水平 张训上海长征crrt在重症aki治疗中 的现代观点 17 介质运送假说（介质运送假说（Alexan

15、der） HVHF输入大量液体（输入大量液体（35L/h）后，淋巴）后，淋巴 液流量增加液流量增加2040倍，同时牵带介质与细胞因子倍，同时牵带介质与细胞因子 的流动。的流动。HVHF时大大提高淋巴液的流量，间质时大大提高淋巴液的流量，间质 和组织间的细胞因子返回至血液中被清除和组织间的细胞因子返回至血液中被清除 张训上海长征crrt在重症aki治疗中 的现代观点 18 这两个学说的实质是，脓毒血症不是这两个学说的实质是，脓毒血症不是 血管内炎症，而是组织或器官内炎症，血管内炎症，而是组织或器官内炎症， 循环内炎症介质增高是组织内炎症介质循环内炎症介质增高是组织内炎症介质 溢出所致溢出所致 张

16、训上海长征crrt在重症aki治疗中 的现代观点 19 液体平衡与液体平衡与AKI预后相关预后相关 v SOAP研究表明，脓毒血症伴研究表明，脓毒血症伴AKI未存活着，液未存活着，液 体呈明显正平衡，早期干预（入体呈明显正平衡，早期干预（入ICU后后48h内）改内）改 善预后（善预后（Crit Care 12，R74） v 尿量不完全反应尿量不完全反应GFR，特别是用利尿剂者，依赖，特别是用利尿剂者，依赖 尿量会延缓透析治疗，发生尿量会延缓透析治疗，发生AKI后后12h内是否透析内是否透析 影响预后影响预后 v ATN研究没有考虑液体平衡是影响预后的因素研究没有考虑液体平衡是影响预后的因素 M

17、ehta，Nat Clin Prac Nephrol 2009，5:10 张训上海长征crrt在重症aki治疗中 的现代观点 20 影响剂量的因素应当量化影响剂量的因素应当量化 v 对流、弥散、吸附；间歇（频率、时间）、连续对流、弥散、吸附；间歇（频率、时间）、连续 （前或后稀释）（前或后稀释） v 间歇血液透析目前分为间歇血液透析目前分为“标准剂量标准剂量”4-5h，3次次/w， “高剂量高剂量”4-5h，6-7次次/w或或SLED 8-12h 1/日日 v 连续治疗用排出液（超滤液连续治疗用排出液（超滤液+透析液）透析液）/kgt计算剂量计算剂量 v 尿素生产率或以时间平均的尿素浓度尚未普

18、遍采用尿素生产率或以时间平均的尿素浓度尚未普遍采用 张训上海长征crrt在重症aki治疗中 的现代观点 21 CVVHDF与与CVVH相比提高相比提高AKI的存活率的存活率 危重症危重症AKI用用CVVH治疗（超滤率治疗（超滤率12.5L/h）102例，例， CVVHDF（加透析液（加透析液11.5L/h）治疗）治疗104例。例。3个月存活率个月存活率 CVVH组组34%，CVVHDF组组59%，P=0.0005 Bellomo对此篇文章评价对此篇文章评价 v单中心、非设盲研究，不具备普遍意义单中心、非设盲研究，不具备普遍意义 v标本小，随机不平衡，标本小，随机不平衡，CVVH组心源性休克比组

19、心源性休克比 CVVHDF组多组多1倍，肾毒性倍，肾毒性AKI占占1/2 v剂量计算不准确；置换液不标准（碳酸盐、乳酸盐）；剂量计算不准确；置换液不标准（碳酸盐、乳酸盐）； 稀释方法（前、后），前稀释法降低清除率稀释方法（前、后），前稀释法降低清除率814% Saudan KI 2006, 70：1312 张训上海长征crrt在重症aki治疗中 的现代观点 22 反应变量的概念反应变量的概念 v “反应变量反应变量”一词首先用于机械通气，即根据血氧饱和一词首先用于机械通气，即根据血氧饱和 度或动脉氧分压调节辅助呼吸度或动脉氧分压调节辅助呼吸 v RRT时的时的“反应变量反应变量”有液体平衡、小

20、分子物质、中有液体平衡、小分子物质、中 分子物质、其他生理指标（电解质、酸碱）。根据上分子物质、其他生理指标（电解质、酸碱）。根据上 述指标调整透析方式述指标调整透析方式 v 过度通气导致通气损伤（过度通气导致通气损伤（Ventitrauma）。用一成不变）。用一成不变 的透析方式处理病情变化的的透析方式处理病情变化的AKI也会导致透析损伤也会导致透析损伤 （dialytrauma） v ATN研究应用了研究应用了“反应变量反应变量”的概念，将治疗方式与的概念，将治疗方式与 病情严重性结合，在治疗过程中调整透析方式病情严重性结合，在治疗过程中调整透析方式 张训上海长征crrt在重症aki治疗中

21、 的现代观点 23 小小 结结 总之，肾替代治疗并未完全替代肾脏功能。总之，肾替代治疗并未完全替代肾脏功能。 AKI的生物标志物不仅要解决早期诊断，还需反的生物标志物不仅要解决早期诊断，还需反 映治疗效果和预后，治疗方式需按病情变化而改映治疗效果和预后，治疗方式需按病情变化而改 变。确定反应变量。变。确定反应变量。 设计临床研究时必须包括设计临床研究时必须包括CONSORT建议的建议的 内容并符合统计要求（内容并符合统计要求（CJASN 2006，1：1360） 张训上海长征crrt在重症aki治疗中 的现代观点 24 谢 谢 张训上海长征crrt在重症aki治疗中 的现代观点 25 设计危重

22、病人临床研究中的困难设计危重病人临床研究中的困难 可改变的妨碍因素可改变的妨碍因素 v 未签署知情同意书（病人本人危重，无替代者未签署知情同意书（病人本人危重，无替代者) ATN研究占研究占21.4% PICARD研究占研究占40% ARDS的的FACTT研究占研究占10%，其中，其中58%是无替代者是无替代者 v 纳入窗（纳入窗（enrollment window）危重病人病情变化迅速，特殊治疗有）危重病人病情变化迅速，特殊治疗有 严格的指征（严格的指征（AKI的发病时间，的发病时间，BUN水平，即水平，即RRT的开始时间）超的开始时间）超 过此标准被排除过此标准被排除 中风病人更重要（中风病人更重要（Elkins，Stroke 2006, 37: 123） v 医生犹豫不决，死亡率高者分配不均或签署知情同意书前死亡医生犹豫不决，死亡率高者分配不均或签署知情同意书前死亡 “death before consent” v 未参加研究的医生拒绝