三甲医院评审进度表20151025

1、三级医院评审进度表2015年10月25日周欣时间工作内容责任科室督查部门2015.10.25-10.311.组织医疗三甲内审员及科室主任参加“医院等级评审与质量 持续改进”（附一院刘秋生主讲）培训。三甲医疗办三甲医疗办2.召开第3次三甲内审员及各科室主任工作会议，通报2015 年9月、10月三甲医疗办督查医疗各类记录本（8大本）的情 况。要求11月8日前将既往欠账补充记录完整。三甲医疗办 各临床科室三甲医疗办3.各科室根据三甲评审内容，对照各自相应内容完成科内质量 持续改进相关工作。各临床科室 质控科 院感科 护理部三甲医疗办4.医疗办各组完成第1次自评工作，制作台账。三甲医疗办三甲医疗办20

2、15年11月2015.11.111.71.各科室必须在本周内完成各类记录本（8大本）补充完整。各临床科室三甲医疗办2.公布根据三甲医院评审细则的内容制定的全院医疗相关制 度。三甲医疗办三甲医疗办3.三甲医疗办到各临床科室 第 轮督导医疗核心制度 的执行 情况。将考察每一位医护人员对制度的掌握情况。（主要目的是 督促各科室及各位医护人员加强自学制度）各临床科室三甲医疗办4.根据第1次自评台账，督促整改情况，并做好记录。各临床科室三甲医疗办三甲医疗办2015.11.811.141.汇总第 轮核心制度督导的情况。根据第2次自评台账，督 促整改，并做好记录。并召开第4次三甲医疗内审员及科主任、 护士长

3、会议，通报制度督导情况。各临床科室 三甲医疗办三甲医疗办2.要求各科室继续落实各项制度。各临床科室 质控科 院感科 护理部三甲医疗办3.根据三甲评审细则，选择3-4条流程串线督导相关专科相互 配合情况。（患者识别管理流程，医务人员口头医嘱步骤与流程， 住院患者诊疗流程，为患者提供优质的护理服务）各临床科室质控科护理部 三甲医疗办三甲医疗办4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第1次）。心内科、急诊科、呼吸内科、血液风湿科心内科 急诊科 呼吸内科 血液风湿科 三甲医疗办三甲医疗办1.医疗办各组完成第2次自评工作，制作台账。各临床科室三甲医疗办三甲医疗办2.三甲医疗办到各科室进行 第二轮督查

4、各项医疗制度的执行 情况。将考祭每一位医护人员对制度的掌握情况。各临床科室三甲医疗办2015.11.15-11.213.督促相关科室组织评审细则中需要全院、全员培训的内容， 落实相关职能部门完成。各临床科室 医务科 质控科 院感科 护理部三甲医疗办3 / 94.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训 （第2次）。骨科、 心胸外科、手术室、麻醉科、ICU骨科心胸外科 手术室 麻醉科 三甲医疗办三甲医疗办1.汇总第二轮制度督杳的情况，根据第2次自评台账，督促整 改，并做好记录。召开 第5次三甲内审员及各科室主任（包括 护士长）工作会议，通报督查及自评工作。各临床科室三甲医疗办2015.11.22-

5、11.292.要求各科室继续落实各项制度。各临床科室三甲医疗办3.根据三甲评审细则，选择3-4条流程串线督导相关专科相互 配合情况。（围手术期管理流程，手卫生遵循原则、普通药品及 高危药品管理，危急值管理，检验、输血管理）各临床科室三甲医疗办4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训 （第3次）。妇产 科、儿科、肾内科（血液净化中心）、肿瘤中心（肿瘤放疗、化 疗）妇产科/儿科 肾内科（包括血液净 化中心） 肿瘤中心 （肿瘤放疗肿瘤化疗） 三甲医疗办三甲医疗办2015年12月2015.11.29-12.51.医疗办各组完成第3次自评工作，制作台账。各临床科室三甲医疗办三甲医疗办2.三甲医疗办到各

6、科室 第三轮制度督查医疗制度的执行情况。 将考祭每一位医护人员对制度的掌握情况。各临床科室三甲医疗办三甲医疗办3.检查各临床科室落实科内医疗安全及质控持续改进相关工 作，督促职能部门。各临床科室 质控科三甲医疗办三甲医疗办4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第4次）。普外科、神经外科、烧伤整形科、感染科普外科神经外科感染科 三甲医疗办三甲医疗办5 / 91.汇总第三轮制度督杳 情况，根据第3次自评台账，督促整改， 并做好记录。召开 第6次三甲内审员及各科室主任（包括护士 长）工作会议，通报督查及自评工作。2.要求各科室继续落实各项制度。各临床科室 医务科 质控科 院感科 护理部三甲医疗

7、办2015.12.612.123.根据三甲评审细则，选择3-4条流程串线督导相关专科相互 配合情况。（患者参与医疗安全，急诊分诊处置、绿色通道，重 症医学科管理，高风险病人的医疗护理服务）三甲医疗办4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第5次）。神经内科、老年科、内分泌科（营养科）、消化内科（内镜中心）神经内科 老年科内分泌科（包括营养科） 消化内科（包括内镜中 心）三甲医疗办三甲医疗办6 / 92015.12.13-12.191.医疗办各组完成第4次自评工作，制作台账。各临床科室三甲医疗办三甲医疗办2.三甲医疗办到各科室 第四轮督查各项医疗制度的执行情况。 将考祭每一位医护人员对制度的

8、掌握情况。各临床科室三甲医疗办三甲医疗办3.检查各临床科室落实科内医疗安全及质控持续改进相关工 作，督促职能部门跟进。各临床科室 医务科 质控科 院感科 护理部三甲医疗办4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第6次）。耳鼻咽喉科、眼科、口腔科、康复科、中医科耳鼻咽喉科 眼科 口腔科 康复科 中医科 三甲医疗办三甲医疗办2015.12.20-12.261.汇总第四轮制度督杳的情况，根据第4次自评台账，督促整 改，并做好记录。并 第7次三甲内审员及各科室主任（包括护 士长）工作会议，通报督查及自评工作。各临床科室三甲医疗办三甲医疗办7 / 92.要求各科室继续落实各项制度。各临床科室 医务科 质控科 院感科 护理部三甲医疗办3.根据三甲评审细则，选择2-3条流程串线督导相关专科相互 配合情况。各临床科室三甲医疗办三甲医疗办4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训 （第7次）