医学交流课件：强直性脊柱炎和无放射学改变的中轴型脊柱关节炎的治疗

1、American College of Rheumatology/Spondylitis Association of America/Spondyloarthritis Research and Treatment Network 2015 Recommendations for the Treatment of Ankylosing Spondylitis and Nonradiographic Axial Spondyloarthritis 强直性脊柱炎和无放射学改变的中轴型 脊柱关节炎的治疗2015 ACR/SAA/SPARTAN建议解读 背景 2015年9月，美国风湿病学 会(ACR

2、)联合美国脊柱炎协 会(SAA)以及脊柱关节炎研 究治疗网络(SPARTAN)共同 发布了强直性脊柱炎和无放 射学改变的中轴型脊柱关节 炎的治疗建议。该建议是首 个中轴型脊柱关节炎的管理 指南。 方法：指南采用GRADE体系制定，更科学 该指南基于GRADE（推荐等级的评估、 制定与评价）体系制定，强 调和倚重各种治疗方案的治疗效果，为临床医生、患者、政策制定者 提供一个明确务实的建议。 指南制定流程图 活动项目各负责团队 第一阶 段：项 目范围： 第二阶 段：文 献回顾 第三阶 段：投 票 第四阶 段：最 终确定 指南 核心领导小组 核心领导小组投票小组 公众（包括： ACR,SPARTA

3、N,SAA成员） 组织和确定项目范围； 研发结果框架；制定 PICO问题 修订PICO问题，排序 并减少问题数量 手稿草稿 检索文献；回 顾手稿；摘要 数据；证据和 结果的质量， 生成证据文件 对PICO问题 进行投票；形 成指南 关于项目范围 和PICO问题 提出反馈意见 审议并推出指南 PICO问题=指临床问题包括 指南将要应用于的患者（或 人群）元素，考虑的干预手 段，比较（哪些是无效或者 哪些是可替代的干预手段）； 以及干预带来的结果。 GRADE的推荐强度 强度阐释对临床医生的影响对决策者的影响 强烈推荐 几乎所有被告知的患者 都会选择接受干预 应该被大多数医生接受 提供给他们的患者

4、 作为应采取的政策 某些条件下 推荐 大多数被告知的患者会 选择干预，但少数患者 不会 教育和共享决策的巨大 作用 要求利益相关者参 与讨论 某些条件下 不推荐 大多数被告知的患者不 会选择干预，仅有很少 数患者会 教育和共享决策的巨大 作用 要求利益相关者参 与讨论 强烈反对 大多数患者不应该接受 干预 不应该提供给患者 作为应采取的政策 A. 活动性AS患者的治疗推荐 B. 稳定性AS患者的治疗推荐 C. 活动性或稳定性任何一种AS患者的治疗推荐 D. 伴明确损伤或并存病的AS患者的治疗推荐 E. 教育和预防保健 F. 无放射学改变的中轴型脊柱关节炎的治疗推荐 治疗推荐 A1：药物治疗 在

5、成人活动性AS患者中： u 我们强烈推荐采用NSAIDs治疗优于无 NSAIDs治疗（PICO 2；低质量证据；100% 投票通过）。 u 我们在某些条件下推荐持续NSAIDs治疗优 于按需NSAIDs治疗（PICO 1；非常低质量 证据；90%投票通过）。 u 我们不推荐任何一种NSAID药物作为首选 （PICO 3；中到低质量证据；在某些条件下 推荐；100%投票通过）。 在成人活动性AS患者中（尽管已 接受NSAIDs）： u 我们在某些条件下不推荐采用ASSRDs治疗 （PICO 7；低到中等质量证据，取决于药物； 90%投票通过）。 u 我们强烈推荐采用TNFi治疗优于无TNFi治疗

6、 (PICO 6；中度质量证据；80%投票通过）。 u 我们不推荐任意一种TNFi药物作为首选，除 非患者伴发炎症性肠病或者复发性虹膜炎 （PICO 5；中度质量证据；在某些条件下推 荐；100%投票通过）。 在成人活动性AS患者中(尽管了接受NSAIDs治疗 且对TNFi有禁忌）： u 我们在某些条件下推荐采用SAARD治疗优于 采用非- TNFi生物制剂治疗（PICO 8；非常 低到低质量证据，取决于药物；100%投票通 过）。 在成人活动性AS患者中尽管接受第一种TNFi药 物治疗： u 我们在某些条件下推荐采用另一种TNFi 药物 治疗优于添加SAARD治疗（PICO 9；非常低 质量

7、证据；100%投票通过）。 u 我们在某些条件下推荐采用另一种TNFi 药物 治疗优于采用非-TNFi 生物制剂治疗（PICO 10；非常低质量证据；90%投票通过）。 在成人活动性AS患者中： u 我们强烈不推荐应用全身性糖皮质激素治疗 （PICO 4；非常低质量证据；100%投票通 过）。 在伴孤立活动性骶髂关节炎的成人AS患者中尽管 接受NSAIs治疗： u 我们在某些条件下推荐局部注射糖皮质激素 优于无局部糖皮质激素治疗（PICO 13；非 常低质量证据；100%投票通过）。 中轴 对于稳定的中轴型AS伴活动性肌腱端炎的成人 AS患者中，尽管接受NSAIDs治疗： 我们在某些条件下推荐

8、局部注射糖皮质激素 优于无局部糖皮质激素治疗。应避免跟腱， 髌骨和股四头肌肌腱周围注射（PICO 14； 非常低质量证据；100%投票通过）。 对于稳定的中轴型AS伴活动性外周关节炎的成人 AS患者中，尽管已采用NSAIDs治疗： 我们在某些条件下推荐局部注射糖皮质激素 优于无局部糖皮质激素治疗。（PICO 15； 非常低质量证据；100%投票通过）。 A2：康复治疗 在成人活动性AS患者中： u 我们强烈推荐应用物理疗法优于未应用物理 疗法（PICO 16；中质量证据；100%投票通 过）。 u 我们在某些条件下推荐主动的物理疗法干预 （监护下训练）优于被动物理疗法干预（按 摩，超声，热）。

9、 （PICO 17；非常低质量 证据；82%投票通过）。 u 我们在某些条件下推荐陆上物理疗法干预优 于水疗干预（PICO 18；中质量证据；100% 投票通过）。 A. 活动性AS患者的治疗推荐 B. 稳定性AS患者的治疗推荐 C. 活动性或稳定性任何一种AS患者的治疗推荐 D. 伴明确损伤或并存病的AS患者的治疗推荐 E. 教育和预防保健 F. 无放射学改变的中轴型脊柱关节炎的治疗推荐 治疗推荐 B1：药物治疗 在成人稳定性AS患者中： u 我们在某些条件下推荐按需应用NSAIDs治疗 优于持续NSAIDs治疗（PICO 1；非常低质 量证据；100%投票通过）。 在用TNFi和NSADs

10、的成人稳定性AS患者中： u 与持续应用两种药物相比（NSAIDS），我们 在某些条件下推荐持续单独应用TNFi（PICO 11；非常低质量证据；100%投票通过）。 u 我们在某些条件下推荐持续单独应用TNFi优 于持续应用两种药物（SAARDS ）（PICO 12；非常低质量证据；100%投票通过）。 B2：康复治疗 在稳定性AS患者中： u 我们强烈推荐应用物理疗法优于未采用物理 疗法（PICO 19；低质量证据；82%投票通 过）。 A. 活动性AS患者的治疗推荐 B. 稳定性AS患者的治疗推荐 C. 活动性或稳定性任何一种AS患者的治疗推荐 D. 伴明确损伤或并存病的AS患者的治疗推

11、荐 E. 教育和预防保健 F. 无放射学改变的中轴型脊柱关节炎的治疗推荐 治疗推荐 在活动性或稳定性AS患者中： u 我们在某些条件下推荐定期间隔监测AS疾病 活动度（PICO 54；低质量证据；100%投票 通过）。 u 我们在某些条件下推荐定期间隔监测CRP浓 度或红细胞沉降率优于无定期CRP或ESR监 测的常规治疗（PICO 55；非常低质量证据； 100%投票通过）。 u 我们在某些条件下不推荐进行无监督的背部 练习（PICO 20；中质量证据；91%投票通 过）。 在活动性或稳定性AS及脊柱融合术或晚期脊柱骨 质疏松症患者中： u 我们强烈不推荐脊柱推拿治疗（ PICO 21； 非常

12、低质量证据；100%投票通过）。 A. 活动性AS患者的治疗推荐 B. 稳定性AS患者的治疗推荐 C. 活动性或稳定性任何一种AS患者的治疗推荐 D. 伴明确损伤或并发症的AS患者的治疗推荐 E. 教育和预防保健 F. 无放射学改变的中轴型脊柱关节炎的治疗推荐 治疗推荐 在伴晚期髋关节炎的成人AS患者中： u 我们强烈推荐采用全髋关节置换术治疗优于 未采用手术治疗（ PICO 25；非常低质量的 证据；100%投票通过）。 在伴严重脊柱后凸的成人AS患者中： u 我们在某些条件下不推荐采用选择性脊柱截 骨术（ PICO 26；非常低质量的证据；100% 投票通过）。 在伴急性虹膜炎的成人AS患

13、者中： u 我们强烈推荐由眼科医师来降低疾病的严重 性、病程和并发症（ PICO 27；非常低质量 的证据；100%投票通过）。 在伴复发性虹膜炎的成人AS患者中： u 我们在某些条件下推荐局部应用的糖皮质激 素以备眼部症状出现时在家里快速应用来降 低虹膜炎发作的严重程度或持续时间优于不 处方局部应用的糖皮质激素（ PICO 28；非 常低质量的证据；91%投票通过）。 u 我们在某些条件下推荐应用英夫利昔单抗或 阿达木单抗优于依那西普来降低虹膜炎的复 发率（ PICO 29和30；非常低质量的证据； 82%投票通过）。 在伴发炎症性肠病的的成人AS患者中： u 我们不推荐任何一种NSAID作

14、为首选来降低 炎症性肠病症状恶化的风险（PICO 31；非 常低质量的证据，在某些条件下推荐；100% 投票通过）。 u 我们强烈推荐应用TNFi单克隆抗体治疗优于 依那西普（ PICO 32；非常低质量的证据； 100%投票通过）。 A. 活动性AS患者的治疗推荐 B. 稳定性AS患者的治疗推荐 C. 活动性或稳定性任何一种AS患者的治疗推荐 D. 伴明确损伤或并存病的AS患者的治疗推荐 E. 教育和预防保健 F. 无放射学改变的中轴型脊柱关节炎的治疗推荐 治疗推荐 在成人AS患者中： u 我们在某些条件下推荐参与正式团体或个人 的自我管理教育（PICO 48；中等质量证据； 91%投票通过

15、）。 u 我们在某些条件下推荐进行跌倒评估和咨询 （PICO 51；非常低质量证据；100%投票通 过）。 在成人AS患者中： u 我们在某些条件下推荐采用双重X线吸光分析 （DXA）扫描筛查骨质减少/骨质疏松症优于 不筛查（PICO 49；非常低质量证据；100% 投票通过）。 u 伴发韧带骨赘或脊柱融合术的成人AS患者中， 与采用DXA扫描单独筛查髋部或其他非脊柱 部位的骨质减少/骨质疏松症相比，我们在某 些条件下推荐采用DXA扫描同时筛查脊柱和 髋部的骨质减少/骨质疏松症 （PICO 50；非 常低质量证据；100%投票通过）。 在成人AS患者中： u 我们强烈不推荐采用心电图筛查心脏传

16、导缺 陷（PICO 52；非常低质量证据；82%投票 通过） u 我们强烈不推荐采用超声心动图筛查心脏瓣 膜病（PICO 53；非常低质量证据；90%投 票通过）。 A. 活动性AS患者的治疗推荐 B. 稳定性AS患者的治疗推荐 C. 活动性或稳定性任何一种AS患者的治疗推荐 D. 伴明确损伤或并存病的AS患者的治疗推荐 E. 教育和预防保健 F. 无放射学改变的中轴型脊柱关节炎的治疗推荐 治疗推荐 在无放射学改变的中轴型脊柱关节炎成人患者中， 尽管接受NSAIDs治疗： u 我们在某些条件下推荐采用TNFi治疗优于未 采用TNFi治疗（PICO 38；中等质量的证据； 90%投票通过）。 建

17、议汇总 活动性AS 物理 治疗 局部应用GC 局部应用GC NSAIDs 无优先推荐药物 持续应用 全身应用糖皮质激素 若外周复发，IBD或妊娠时可考虑 图例 强烈推荐 某些条件下推荐 某些条件下不推荐 强烈反对 限定条件 缓慢起效药物（SSZ、帕米膦酸） 若TNFi晋级或有外周关节疾病 非TNFi类生物制剂有TNFi禁忌证 TNFi 无优先推荐药物 给予英夫利西单抗或阿达木单抗 给予TNFi单克隆抗体 复发性 虹膜炎 IBD 主动运动优于被动运动 陆上运动优于水上运动 孤立骶髂关节炎 外周关节炎 维持活动期 维持活动期 附着点炎 换用其他TNFi 局部应用GC 受累关节2个时考虑应用；偶尔应

18、用 避免跟腱，髌骨和股四头肌肌腱周围注射 定期检测疾病活动度指标、CRP或ESR 无监督的背部锻炼，团体或个体的自我管理教育，跌倒评估/咨询 NSAIDs：非甾体类抗炎药 GC：糖皮质激素 SSZ：柳氮磺胺吡啶 TNFi：肿瘤坏死因子抑制剂 IBD：炎症性肠病 NSAIDs按需应用 NSAIDs 及 TNFi 图例 强烈推荐 某些条件下推荐 某些条件下不推荐 强烈反对 限定条件 定期检测疾病活动度指标、CRP或ESR 无监督的背部锻炼，团体或个体的自我管理教育，跌倒评估/咨询 缓慢起效药物及 TNFi 物理治疗 仅用TNFi（单药治疗） AS伴： 晚期髋关节炎 重度脊柱后凸 急性虹膜炎 复发性

19、虹膜炎 IBD 髋关节置换术 择期脊柱切开术 由眼科医师治疗 家中局部应用GC 英夫利西单抗或阿达木单抗优于依那西普 TNFi单抗优于依那西普 无优先推荐的NSAIDs 在专业化中心实施 NSAIDs：非甾体类抗炎药 GC：糖皮质激素 SSZ：柳氮磺胺吡啶 TNFi：肿瘤坏死因子抑制剂 IBD：炎症性肠病 稳定性AS 指南推荐英夫利西单抗的临床证据 类克快速起效，显著降低活动性AS疾病活动度 为期12周安慰剂对照多中心研究，随机分配35例活动性AS患者静脉注射英夫利西单 抗（5mg/kg);35例接受安慰剂治疗，给药时间为0、2、6周。监测12周时达到 BASDAI20/50/70%的患者比例

20、。 类克组患者达到BASDAI20%改善的比例较安慰剂组高39% 12周 英夫利西单抗组患者达到BASDAI20%改善的比例较安慰剂组高39%（P=0.001）。 Braun J, et al. Lancet. 2002 Apr 6;359(9313):1187-93. 类克组患者达到BASDAI50%改善的比例较安慰剂组高44% 12周 BASDAI 50%：英夫利西单抗组vs. 安慰剂组：53%vs.9%；英夫利西单抗组起效更快， 2周时，41%的患者达到BASDAI50%改善，且在12周中的各时间点，英夫利西单抗组的 BASDAI50%改善均较安慰剂组显著。 Braun J, et al

21、. Lancet. 2002 Apr 6;359(9313):1187-93. 类克组患者达到BASDAI70%改善的比例较安慰剂组高18% 12周 英夫利西单抗组患者达到BASDAI70%改善的比例较安慰剂组高18% （P=0.045）。 Braun J, et al. Lancet. 2002 Apr 6;359(9313):1187-93. 类克显著降低虹膜炎复发率 研究1 研究2 研究纳入抗TNF治疗AS的4项安慰剂对照试验（依那西普2项，英夫利西单抗2项）和3 项开放标签研究以观察研究前虹膜炎的流行病学及复发率数据。共涉及患者717例，其 中符合要求的是，依那西普组297例，英夫利西单抗组90例，对照组190例，暴露时间 分别为430、146.4和70.5年。结果显示对照组虹膜炎复发率为15.6/患者-年，抗TNF治 疗组6.8/患者-年（P=0.01)。英夫利西单抗组（3.4 /患者-年）少于依那西普组（7.9 /患 者-年），但无统计学差异。 研究1 TNFi显著降低虹膜炎复发率 15.6 6.8 0 4 8 12 16 20 对照组TNFi 虹膜炎复