刘海波答辩PPT学习教案

1、会计学1 刘海波答辩刘海波答辩 前前 言 言 鞍结节脑膜瘤（鞍结节脑膜瘤（tuberculum sellae meningiomas）包括起源于鞍结节、视）包括起源于鞍结节、视 交叉沟、蝶骨平板及其后缘和鞍膈的脑膜交叉沟、蝶骨平板及其后缘和鞍膈的脑膜 瘤，占颅内脑膜瘤的瘤，占颅内脑膜瘤的5%-10%，30岁到岁到60 岁为发病高峰，女性发病率为男性的岁为发病高峰，女性发病率为男性的2.06 倍。倍。 2.06倍倍 前前 言 言 早期多因视力障碍被发现，周围毗邻重要神经、血管结构，尤其与垂体、垂体柄及丘脑下部等结构关系非常密切，肿瘤对邻近正常解剖结构的推挤和对颅内重要神经和血管的包绕使手术难以显

2、露，达到全切除有时较困难，手术风险大早期多因视力障碍被发现，周围毗邻重要神经、血管结构，尤其与垂体、垂体柄及丘脑下部等结构关系非常密切，肿瘤对邻近正常解剖结构的推挤和对颅内重要神经和血管的包绕使手术难以显露，达到全切除有时较困难，手术风险大, 术后并发症多。术后并发症多。 因此，鞍结节脑膜瘤的显微手术全切除仍是神经外科面临的难题和挑战之一。因此，鞍结节脑膜瘤的显微手术全切除仍是神经外科面临的难题和挑战之一。 前前 言 言 正因鞍结节脑膜瘤周围解剖结构复杂，因此通过不同的手术入路，获得鞍结节脑膜瘤的最佳显露，尽量减轻对脑组织和颅神经及重要血管的牵拉和损伤，对于肿瘤全切率、术后症状的恢复、以及术后

3、并发症的减少都有重要的意义。正因鞍结节脑膜瘤周围解剖结构复杂，因此通过不同的手术入路，获得鞍结节脑膜瘤的最佳显露，尽量减轻对脑组织和颅神经及重要血管的牵拉和损伤，对于肿瘤全切率、术后症状的恢复、以及术后并发症的减少都有重要的意义。 解剖路径不同解剖路径不同 暴露角度、暴露范围暴露角度、暴露范围 前 前 言 言 所经过的组织结构所经过的组织结构 经翼点经翼点 入路入路 经额下经额下 入路入路 本文通过回顾性分析在宁夏医科大学总医院2002年1月至 2011年12月之间手术治疗的70例鞍结节脑膜瘤 前 前 言 言 对比总结此两种入路的手术全切率、术后视力恢复和术后并发症的发生等情况 为今后的鞍结节

4、脑膜瘤病人手术入路选择总结经验，为临床上制定个性化的治疗方案提供依据 本组所有病例均在术前行颅脑本组所有病例均在术前行颅脑CT、核磁等检查，临床诊断为鞍结节脑膜瘤，或术后病理结果证实为鞍结节脑膜瘤。、核磁等检查，临床诊断为鞍结节脑膜瘤，或术后病理结果证实为鞍结节脑膜瘤。 选自宁夏医科大学总医院神选自宁夏医科大学总医院神 经外科自经外科自2002年至年至2011年年 进行的进行的70例鞍结节脑膜瘤手例鞍结节脑膜瘤手 术治疗的患者术治疗的患者 研究对象研究对象 男性男性21例，女性例，女性49例，年龄例，年龄35-75岁，岁， 平均平均52.4岁。岁。 病程最长病程最长4年，最短年，最短2个月，平

5、均个月，平均2.6年。年。 一 般 资 料 以视力障碍为首发症状者以视力障碍为首发症状者56例（例（80%），以头痛、头晕为），以头痛、头晕为 首发症状者首发症状者14例（例（20%）。）。 按照国际标准视力表（按照国际标准视力表（Snellen E）评估视力）评估视力：最低视力最低视力 0.3但但1.0者者28例，例，0.3者者42例，例，57例患者存在视力视例患者存在视力视 野缺损，单侧视野缺损较多，双颞侧偏盲患者仅有野缺损，单侧视野缺损较多，双颞侧偏盲患者仅有9例。例。6 例患者因视力差不能查视野，例患者因视力差不能查视野，7例患者视野正常。例患者视野正常。 4例患者存在精神障碍例患者存

6、在精神障碍，6例患者术前伴高泌乳素血症，例患者术前伴高泌乳素血症，2 例患者高甲状腺素血症。例患者高甲状腺素血症。 临 床 表 现 肿瘤直径肿瘤直径3cm者者33例，例，3cm者者37例，例， 附着于鞍结节者附着于鞍结节者53例，附着于鞍膈者例，附着于鞍膈者17例，例， 基本所有肿瘤均不同程度压迫视交叉或压迫基本所有肿瘤均不同程度压迫视交叉或压迫 、侵入视神经管，、侵入视神经管，11例包绕颈内动脉。例包绕颈内动脉。 所有肿瘤所有肿瘤MRI增强均见明显均匀强化。增强均见明显均匀强化。 影 像 学 检 查 肿瘤最大直径小于肿瘤最大直径小于 3cm者者12例例 肿瘤最大直径大于肿瘤最大直径大于 等于

7、等于3cm者者19例例 共共31例例 肿瘤最大直径小于肿瘤最大直径小于 3cm者者14例例 肿瘤最大直径大于肿瘤最大直径大于 等于等于3cm者者25例例 单侧额下入路单侧额下入路18例例 双侧额下入路双侧额下入路21例例 共共39例例 临 床 分 组 额下入路额下入路 翼点入路翼点入路 翼点入路翼点入路 观 观 察察 指指 标标 肿瘤切除程度：肿瘤切除程度： 根据根据Simpson分级（见附表），全切（分级（见附表），全切（SimpsonII、 III级），次全切（级），次全切（SimpsonIV级切除）级切除） 术后术后2周内视力转归：周内视力转归： 改善（提高改善（提高0.1），无变化，减

8、退（下降），无变化，减退（下降0.1） 术后并发症的发生术后并发症的发生 附附 表表 Simpson分级分级: I级：肿瘤全切除，并切除肿瘤附着与侵犯的硬膜和颅骨级：肿瘤全切除，并切除肿瘤附着与侵犯的硬膜和颅骨 II级：肿瘤全切除，肿瘤附着硬膜电灼或激光处理级：肿瘤全切除，肿瘤附着硬膜电灼或激光处理 III级：肿瘤全切除，肿瘤附着的硬膜没有任何处理级：肿瘤全切除，肿瘤附着的硬膜没有任何处理 IV级：部分切除肿瘤级：部分切除肿瘤 V级：单纯肿瘤减压或活检级：单纯肿瘤减压或活检 统统 计计 方方 法法 应用统计分析软件应用统计分析软件SPSS 20.0 对于两种手术入路的肿瘤全切率、视对于两种手术

9、入路的肿瘤全切率、视 功能改善率及并发症发生频率比较采取功能改善率及并发症发生频率比较采取 检验，检验， p0.05 提示差异有显著性。提示差异有显著性。 肿肿 瘤瘤 切切 除除 程程 度度 70例肿瘤全切例肿瘤全切52例，总体全切率例，总体全切率74.28% 其中，额下入路全切其中，额下入路全切33例（例（84.61%），次全切），次全切6例，翼点入路全切例，翼点入路全切19例（例（61.29%），次全切），次全切12例例 统计结果提示差异有显著性统计结果提示差异有显著性(p=0.0270.05)，提示肿瘤全切率与手术入路有关。（表，提示肿瘤全切率与手术入路有关。（表1） 结 结 果 果 表

10、表1 1 手术入路与全切率的关系手术入路与全切率的关系 切除等级切除等级合计合计 全切全切次全切次全切 手术入路手术入路 额下入路额下入路33336 63939 翼点入路翼点入路191912123131 合计合计525218187070 两组比较两组比较2 2=4.919=4.919，p=0.027=0.027 视视 力力 改改 善善 情情 况况 70例患者视力改善例患者视力改善55例，总体改善率例，总体改善率78.57% 其中额下入路视力改善其中额下入路视力改善30例（例（76.92%），无变化及减退），无变化及减退9例，翼点入路视力改善例，翼点入路视力改善25例（例（80.64%），无变化

11、及减退），无变化及减退6例，差异无统计学意义（例，差异无统计学意义（p=0.7060.05）。（表）。（表2） 提示视力改善情况与手术入路无关提示视力改善情况与手术入路无关 结 结 果 果 表表2 2 手术入路与视力改善情况关系手术入路与视力改善情况关系 视力改善情况视力改善情况合计合计 改善改善无变化及减退无变化及减退 手术入手术入 路路 额下入路额下入路30309 93939 翼点入路翼点入路25256 63131 合计合计555515157070 两组比较两组比较2 2=0.142=0.142，p=0.706=0.706 术术 后后 并并 发发 症症 2例经翼点入路手术患者，术后复查例经

12、翼点入路手术患者，术后复查CT出现同侧颞叶脑挫裂伤，脑内血出现同侧颞叶脑挫裂伤，脑内血 肿，其中肿，其中1例出血量小于例出血量小于10ml，给予保守治疗，动态观察脑，给予保守治疗，动态观察脑CT，血肿逐，血肿逐 步吸收，出院时未见明显症状，另步吸收，出院时未见明显症状，另1例因出血较多，脑疝形成死亡。例因出血较多，脑疝形成死亡。 1例经左侧额下入路手术患者术后出现脑水肿，癫痫发作，经脱水及口服例经左侧额下入路手术患者术后出现脑水肿，癫痫发作，经脱水及口服 丙戊酸镁片治疗后症状缓解，至出院时未再发作。丙戊酸镁片治疗后症状缓解，至出院时未再发作。 1例经双侧额下入路手术患者术后出现额叶脑挫裂伤，长

13、期处于昏睡例经双侧额下入路手术患者术后出现额叶脑挫裂伤，长期处于昏睡-浅浅 昏迷状态，清醒后出现新的轻微精神症状。昏迷状态，清醒后出现新的轻微精神症状。 分别有分别有3例额下入路手术患者及例额下入路手术患者及2例翼点入路手术患者术后出现尿崩，均例翼点入路手术患者术后出现尿崩，均 经保守治疗后在经保守治疗后在1个月内症状完全恢复。个月内症状完全恢复。 1例例75岁高龄男性患者，经翼点入路手术，术后出现多器官脏器衰竭，长岁高龄男性患者，经翼点入路手术，术后出现多器官脏器衰竭，长 期治疗症状不能改善，家属放弃治疗。期治疗症状不能改善，家属放弃治疗。 统计提示翼点与额下入路的术后并发症发生率无统计学意

14、义（统计提示翼点与额下入路的术后并发症发生率无统计学意义（p=0.694 0.05）。（表）。（表3） 结 结 果 果 表表3 3 手术入路与并发症的关系手术入路与并发症的关系 术后并发症的发生术后并发症的发生合计合计 有有无无 手术入路手术入路 额下入路额下入路5 534343939 翼点入路翼点入路5 526263131 合计合计555515157070 两组比较两组比较2 2=0.154=0.154，p=0.694=0.694 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00% 90.00% 100.00% 肿瘤全切

15、率视力恢复情况 术后并发症的发生 经翼点入路 经额下入路 通过总结本组病例及阅读相关文献，归纳两种入路主要优缺点如下 ： 讨 讨 论 论 翼点入路 (1)通过释放外侧裂的脑脊液，额叶可下垂离开颅底，其间隙往往超过 2cm； (2)早期显露肿瘤后极和视神经、颈内动脉、大脑前动脉，便于肿瘤和视 神经、脑血管的早期分离； (3)对于视交叉前置型鞍结节脑膜瘤，翼点入路的侧方显露可以较好的处 理； (4)避免术后嗅觉完全丧失； (5)保留了额窦的完整。 总结： 翼点入路适用于向一侧生长的中 小型鞍结节脑膜瘤，侧重于侧方 显露，对颈内动脉-动眼神经间隙 显露较好，便于切除向一侧生长 和鞍后生长的肿瘤。另外

16、对于术 前难以判断的视交叉前置型脑膜 瘤，翼点入路可以较好的处理。 缺点：缺点： 1）同侧视神经和视交叉下表面不能充）同侧视神经和视交叉下表面不能充 分暴露分暴露 2）切除同侧视神经孔内的肿瘤非常困）切除同侧视神经孔内的肿瘤非常困 难，而鞍结节脑膜瘤的生长特点使这难，而鞍结节脑膜瘤的生长特点使这 成为经常会遇见的情况，这使翼点入成为经常会遇见的情况，这使翼点入 路切除鞍结节脑膜瘤易造成残留。路切除鞍结节脑膜瘤易造成残留。 翼翼 点点 入入 路路 单侧额下入路对于鞍区暴露不及双侧额下入路，单侧额下入路对于鞍区暴露不及双侧额下入路， 且：且： 1)手术路径较翼点入路长；手术路径较翼点入路长； 2)

17、突起的眶顶常阻挡手术视野；突起的眶顶常阻挡手术视野； 3)对侧视神经及颈内动脉下方的显露受限；对侧视神经及颈内动脉下方的显露受限； 4)常需打开额窦；常需打开额窦； 经额下入路最早是由经额下入路最早是由Cushing提出的，包括单提出的，包括单 侧额下及双侧额下入路侧额下及双侧额下入路 双侧额下入路双侧额下入路 1）术中对双侧额叶下区域暴露充分，视野宽广）术中对双侧额叶下区域暴露充分，视野宽广 2）对）对4个间隙均有较好显露，便于处理视神经孔内的肿个间隙均有较好显露，便于处理视神经孔内的肿 瘤，而这恰恰是翼点入路所欠缺的。这可能是额下瘤，而这恰恰是翼点入路所欠缺的。这可能是额下 入路手术全切率

18、高于翼点入路的原因。入路手术全切率高于翼点入路的原因。 视力是否恢复是评价手术效果的主要指标，视力是否恢复是评价手术效果的主要指标， 我们的数据提示术后视力恢复与手术入路并我们的数据提示术后视力恢复与手术入路并 无明确关系。无明确关系。 视视 力力 恢恢 复复 影响视力恢复的主要因素：影响视力恢复的主要因素： 术前因素：年龄，视力下降时间及程度，术前视力情况术前因素：年龄，视力下降时间及程度，术前视力情况 ，术前眼底改变，肿瘤与视神经关系、肿瘤大小和质地，术前眼底改变，肿瘤与视神经关系、肿瘤大小和质地 、肿瘤基底、肿瘤切除程度等。、肿瘤基底、肿瘤切除程度等。 术中因素：术中因素：Park等认为术中对供应视神经、视交叉的重等认为术中对供应