急诊危重病人识别策略方法

1、急诊危重病人识别策略方法 怎样识别危重病人？怎样识别危重病人？ 急诊危重病人识别策略方法 正确识别危重病人的重要性 n危重病情正确的识别与判断是临床护理 首要工作 n护士应在病人病情变化的第一瞬间识别 判断轻、中、危 程度 n对危重病人早识别、早重视，早抢救， 早告知。 n提高抢救存活率，同时减少医疗纠纷。 急诊危重病人识别策略方法 正确识别危重病人的重要性 n国外文献报道85%的危重病人是由护士 发现，并进行呼叫。 n院内急救小组： 经过危重监护培训的1名医生，1名护 士组成的。24小时值班，负责 全院的急 救任务。 急诊危重病人识别策略方法 国外呼叫院内抢救小组的指标 一、 气道：气道阻塞

2、，呼吸窘迫 二、 呼吸：呼吸频率30次/分或6次/分；氧 饱和度90%；不能说话 三、 循环：血压130次/分， 四、 神经：意识下降；意识混乱；反复抽搐； 五、 其他：被关注的病人；疼痛不止；治疗无 效；不能及时得到急救； 急诊危重病人识别策略方法 正确识别危重病人 n大多数危重病，经初始观察就可确定， 如昏迷、休克。 n另一类病人，貌似“轻症”，最后死亡， 称为“潜在的危重病”，对此，护士应 加深认识。 识别危重症识别危重症临床表现评分临床表现评分 急诊危重病人识别策略方法 临床工作中的三条界限临床工作中的三条界限 n即死与非即死 n致命与非致命 n器质性与功能性 急诊危重病人识别策略方法

3、 濒死指征 n最危重的病人，应立即给氧，开放静脉的抢救 措施，应反应迅速。 n判断指征判断指征 血压测不到或只在某处听到一下，如60/0； 脉搏消失或极微弱； 呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及淹气样呼 吸； 瞳孔散大、居中及对光反应消失。 急诊危重病人识别策略方法 致命七大生命指征 n呼吸：急促40次/分；说话不能 n血压：低血压 n体温：不升（40.5） n意识：昏迷、谵妄、抽搐 n心率：140 n尿量：0.5ml/kg/h nSatO2: 90%, FiO238、 n呼吸22次/分、 n脉搏90次/分、 nWBC1.2109 急诊危重病人识别策略方法 符合全身性炎症反应标准的病例数 体温

4、脉搏 呼吸 白细胞 轻症组 4 2 0 0 危重组 5 7 7 5 死亡组 12 19 24 6 合 计 21 28 31 11 “呼吸急促者要死人” 急诊危重病人识别策略方法 呼吸异常 n呼吸困难 n呼吸窘迫 n呼吸急促 n呼吸节律异常 急诊危重病人识别策略方法 呼吸异常 n极危指征 不规则或浅慢；RR40次/分 或5次/分；SaO235%）。 n危重表现 端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓； 呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸肌参与呼吸， 语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉 怒张，三凹征。 n极危疾病 严重气道阻塞；张力性气胸； 濒死性哮喘；严重肺水肿。 急诊危重病人识别策略方法 呼吸异常 n最敏感全身性炎症

5、反应综合症(SIRS) n最紧急窒息、张力性气胸 n最常见端坐呼吸 n最复杂ARDS n最隐蔽肺栓塞、心包积液、神经肌肉 病 n其他 急诊危重病人识别策略方法 脉搏氧饱和度的临床意义 n脉搏氧饱和度检测是一项简便、有效的监护方 法，但应明白其临床意义，应熟悉氧饱和度与 氧分压的关系。 血氧分压 血氧饱和度 接近 60 90% 50 80% 40 70% 极低氧饱和度（极低氧饱和度（ 70% 70%） 濒死濒死 急诊危重病人识别策略方法 氧合指数 n氧合指数 =PaO2/FiO2 n急性肺损伤300 nARDS 150 n在吸氧情况下，氧饱和度最好在95%以 上 (COPD除外） 急诊危重病人识

6、别策略方法 意识障碍 n诊断学: 嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷 n国外: 意识水平下降、意识混乱 意识水平下降： 嗜睡、昏睡、昏迷。 意识混乱（confusion）：此类病人意识不清，烦 躁不安，所谓“闹（烦躁）”的病人 急诊危重病人识别策略方法 意识障碍 n有时 “烦躁”可以是严重疾病的唯一表 现 n原因是皮层功能紊乱，多数是全身性疾 病所致。 急诊危重病人识别策略方法 病因 n大脑：如脑炎、脑膜炎、颅内压增高 n颈部：甲状腺，垂体、肾上腺 n胸部：呼衰、肺炎/肺感染、心衰 n腹部：肝性脑病、尿毒症、低血糖、胰性脑病 n全身性疾病：感染（脓毒症）、电解质紊乱 药物或戒断、酒精或戒断 任何病人出

7、现意识障碍，提示病情危重 急诊危重病人识别策略方法 烦躁不安confusion n尿潴留 n缺氧 n休克 n心力衰竭 n颅内压增高 n濒死前征兆 n全面检查，查明原 因 n生命体征、血气、 SpO2 n可用适量镇静剂 (不可盲目使用） 急诊危重病人识别策略方法 休克 n是常见危重急症，应随时注意识别。 n表现：四肢厥冷，冷汗，指压痕，呼吸急促， 心率加快，少尿，血压下降，脉压差缩小，早 期血压可正常，甚至升高。 n发现愈早，预后愈好。 n强调病因诊断和治疗，绝不应局限于提高血压， 只盲目用缩血管药升血压，会导致可悲的结局 急诊危重病人识别策略方法 抽 搐 n抽搐=危重症状。 n不能控制者几乎均

8、死亡。 n绝大多数病因危重，例外：如低钙血症、 癔病等。 n青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。 急诊危重病人识别策略方法 抽搐病因 n颅内：感染、肿瘤、血管、外伤、变性 n心脏：阿斯、心律失常、完全性AVB n代谢：高（低）钠、低钙、低氯、 n 碱中毒、低血糖、高渗性 n中毒： n全身：尿毒症、肝病、妊高症、 n其他：高热惊厥、中暑、破伤风、狂犬病 急诊危重病人识别策略方法 腹胀 不令人注意的症状 “气胀”：为胃肠功能衰竭，为肠麻痹， 叩 诊呈鼓音，或称假性肠梗 阻，是多脏器功能衰竭的一部分 “水胀”：是腹腔积液，有移动性浊音， 常见 于坏死性胰腺炎， 宫外孕， 腹膜炎 胃肠功能衰竭，是比呼吸循

9、环衰竭更 难处理的危重症 急诊危重病人识别策略方法 脑干征兆 眩晕 n眩晕是常见急症 n预后好：椎基底动脉供血不足 n致命的：椎基底动脉闭塞，即脑干或小 脑梗塞，可引起呼吸骤停。 n伴随症状：交叉性偏瘫、四肢瘫、眼征 （眼震、复视、外展神经麻痹） 球麻痹症状，如咳痰不畅、 饮 水发呛等。 急诊危重病人识别策略方法 血液病危象 nHB 30g/L：易引起急性左心衰竭； nWBC100.0109/L：见于急性白血病， 易发生颅内出血； nPLT10.0109/L：易发生严重出血，特 别是伴有黏膜出血，如鼻出血，口腔、 眼结膜出血，病情更为严重，易发生脑 出血； 急诊危重病人识别策略方法 血液病危象

10、 n皮肤出血倾向 n出血点（5mm） 前两者表示血管与血小板疾患，而后者是 凝血机制障碍（DIC） 急诊危重病人识别策略方法 序贯性脏器功能衰竭 n常见高龄（80岁）病人，初来诊时病情并不 严重，但逐步进展，最后死亡 n例：入院时可能仅是肺部感染，但随之心力衰 竭、呼吸衰竭或肾功衰竭，接踵而来，其原因 是老年病人有多器官功能障碍，一旦有诱发因 素，则全面崩溃。 高度重视高龄患者高度重视高龄患者 急诊危重病人识别策略方法 危重病症可归纳为 n1. 气道：气道阻塞；鼾声；喉鸣音 2. 呼吸：呼吸急促（25-30次/分或以 上）；呼吸减慢（6次/分）；端坐呼吸； 氧饱和度90%；不能说话；紫绀；哮鸣 音* 3. 循环：血压130次 /分；胸痛伴背痛；心脏明显扩大； 4. 消化：腹胀；上腹痛；黄疸；腹痛伴 背痛； 急诊危重病人识别策略方法 危重病症可归纳为 n5. 泌尿：少尿或无尿； n6. 血液：三系减少；瘀斑；出血不凝； 针眼出血； n7. 神经：意识下