尿崩症的诊治进展问题

1、尿崩症的诊治进展尿崩症的诊治进展 定义定义 尿崩症（尿崩症（DI）是由于下丘脑）是由于下丘脑-神经垂体神经垂体 病变引起精氨酸加压素（病变引起精氨酸加压素（AVP）又称抗利尿）又称抗利尿 激素（激素（ADH）不同程度的缺乏，或由于多种）不同程度的缺乏，或由于多种 病变引起肾脏对病变引起肾脏对AVP敏感性缺陷，导致肾小敏感性缺陷，导致肾小 管重吸收水的功能障碍的一组临床综合征。管重吸收水的功能障碍的一组临床综合征。 前者为中枢性尿崩症（前者为中枢性尿崩症（CDI），后者为肾性），后者为肾性 尿崩症（尿崩症（NDI）。尿崩症常见于青壮年，男）。尿崩症常见于青壮年，男 女之比为女之比为2：1，遗传性

2、，遗传性NDI多见于儿童。多见于儿童。 分类分类 下丘脑下丘脑- -神经垂体分泌神经垂体分泌AVPAVP不足不足: :中枢性中枢性 肾脏对肾脏对AVPAVP反应缺陷反应缺陷: :肾性肾性 临床综合征临床综合征 主要表现主要表现: :多尿、烦渴、多饮、低比重多尿、烦渴、多饮、低比重 尿、低渗透压尿尿、低渗透压尿 AVPAVP的结构和合成的结构和合成 精氨酸血管加压素精氨酸血管加压素, 9, 9肽肽, , 分子量分子量10841084 AVP-NPII:AVP-NPII:信号肽、信号肽、AVPAVP序列、神经垂体素转序列、神经垂体素转 运蛋白运蛋白IIII序列、残基多肽序列、残基多肽(39a)(3

3、9a) AVPAVP的结构和合成的结构和合成 下丘脑视上核下丘脑视上核, ,室旁核室旁核 AVP-NPII AVP-NPII分泌颗粒分泌颗粒 纤维束通路纤维束通路 垂体后叶贮存垂体后叶贮存 血浆容量血浆容量, ,血渗透压感受器血渗透压感受器 释放入血释放入血 AVPAVP受体受体 G G蛋白偶联受体蛋白偶联受体, , 加压素加压素/ /催产素受体家催产素受体家 族成员族成员 V1aRV1aR: :血管和肝脏血管和肝脏 参与调节器节血管活性和肝糖原代谢参与调节器节血管活性和肝糖原代谢 V1bRV1bR: :垂体垂体ACTHACTH细胞、肾脏、肾上腺、子宫肌层细胞、肾脏、肾上腺、子宫肌层 V2RV

4、2R: :肾小管肾小管调节体内水代谢调节体内水代谢 基因突变基因突变致肾性尿崩症致肾性尿崩症 AVPAVP的作用的作用 调节体内水代谢调节体内水代谢，维持水平衡维持水平衡 促进平滑肌收缩促进平滑肌收缩：周围及内脏小动脉周围及内脏小动脉 失血和失水时失血和失水时 催产、排乳作用催产、排乳作用（微弱）（微弱） 直接促进直接促进ACTHACTH释放释放 其它：其它：增加记忆功能、促进肝糖原分解增加记忆功能、促进肝糖原分解 AVPAVP的作用的作用 调节体内水代谢调节体内水代谢, ,维持水平衡维持水平衡 AVPAVP远曲小管和集合管远曲小管和集合管AVPRAVPR结合结合 激活蛋白激酶，膜蛋白磷酸化激

5、活蛋白激酶，膜蛋白磷酸化 水孔蛋白水孔蛋白2 2表达表达水份重吸收水份重吸收 AVP AVP 分泌的调节分泌的调节 血浆渗透压感受器（血浆渗透压感受器（主要主要） 血钠浓度？血钠浓度？ 血浆渗透压血浆渗透压280mOsm,Avp295mOsm,AVP295mOsm,AVP分泌达最大值分泌达最大值 容量感受器（容量感受器（血容量剧烈变化时血容量剧烈变化时） 化学感受器（颈动脉体）化学感受器（颈动脉体） Po2,Pco2Po2,Pco2促进促进AVPAVP释放释放 中枢性尿崩症的病因和发病机理中枢性尿崩症的病因和发病机理 血浆渗透压感受器敏感性受损血浆渗透压感受器敏感性受损 下丘脑视上核、室旁核合

6、成下丘脑视上核、室旁核合成AVP-NPAVP-NP或异常或异常 轴突通路或垂体后叶受损轴突通路或垂体后叶受损 原发性原发性：占：占1/21/21/31/3：神经元数目减少，：神经元数目减少， AVPAVP合成酶缺陷合成酶缺陷, ,抗分泌抗分泌AVPAVP细胞抗体细胞抗体 继发性继发性：外伤：外伤(10%)(10%)、鞍区肿瘤、感染、浸润性、鞍区肿瘤、感染、浸润性 疾病、自身免疫性疾病疾病、自身免疫性疾病 遗传性遗传性：可能为渗透压感受器缺陷：可能为渗透压感受器缺陷 2020号染色体上编码号染色体上编码AVP-NPAVP-NP基因突变基因突变 WolframWolfram综合征综合征 垂体手术后

7、垂体手术后: :半数出现尿崩半数出现尿崩, , 多一过性多一过性, 3-7, 3-7天恢复天恢复 肾性尿崩症的病因和发病机理肾性尿崩症的病因和发病机理 肾脏对肾脏对AVPAVP反应的各环节损害反应的各环节损害 AVPAVP受体缺陷受体缺陷( (基因突变基因突变) ) 酶或细胞膜钠泵的抑制酶或细胞膜钠泵的抑制 腺苷环化酶活性降低腺苷环化酶活性降低 靶细胞数目减少靶细胞数目减少 钙在肾沉积钙在肾沉积 遗传性遗传性：X X 连锁隐性遗传连锁隐性遗传: :编码肾编码肾AVPAVP受体基因突变受体基因突变(90%)(90%) 常染色体隐性遗传常染色体隐性遗传: :编码水孔蛋白编码水孔蛋白2 2基因突变基

8、因突变(10%)(10%) 继发性继发性：肾小管功能损害，慢性肾盂肾炎，药物，电解质：肾小管功能损害，慢性肾盂肾炎，药物，电解质 紊乱紊乱 妊娠期尿崩症妊娠期尿崩症 妊娠中期开始妊娠中期开始, ,分娩后终止分娩后终止 可能原因可能原因 肾小管对肾小管对AVPAVP敏感性下降敏感性下降 肾脏产生肾脏产生PGPG增加增加, , 拮抗拮抗AVPAVP 胎盘产生胎盘产生AVPAVP酶酶, AVP, AVP代谢廓清增加代谢廓清增加 未妊娠前已有轻的中枢性尿崩症未妊娠前已有轻的中枢性尿崩症 临床表现临床表现 多尿多尿：2.52.520L/24h20L/24h 烦渴，多饮烦渴，多饮：饮水量饮水量5 520L

9、/24h20L/24h 部份病人失水征部份病人失水征，高钠血症高钠血症 部份病人水中毒部份病人水中毒 原发病的临床表现原发病的临床表现 20y20y前发病多伴生长发育迟缓前发病多伴生长发育迟缓, , 不同程度不同程度 垂体前叶功能垂体前叶功能 辅助检查辅助检查 尿比重：尿比重： 多多1.0051.005， 部份达部份达1.0101.010 血渗透压正常或增高血渗透压正常或增高 尿渗透压降低尿渗透压降低: :300mOsm/kgH2O300mOsm/kgH2O 高渗盐水试验高渗盐水试验: : 3%3%盐水盐水0.1ml/kg/min0.1ml/kg/min滴注滴注 辅助检查辅助检查 禁水加压素试

10、验禁水加压素试验 原理原理: : 正常人正常人: :禁水禁水血容量血容量AVPAVP分泌分泌尿尿 量减少量减少, ,尿渗透压尿渗透压,血渗透压无改变血渗透压无改变 中枢性尿崩中枢性尿崩: :禁水禁水血容量血容量AVPAVP分泌不分泌不 足足尿量不明显减少尿量不明显减少, ,尿渗透压不尿渗透压不, 血渗透压可升高血渗透压可升高对加压素有反应对加压素有反应 辅助检查辅助检查 禁水加压素试验禁水加压素试验 肾性尿崩症肾性尿崩症: :禁水禁水血容量血容量对对AVPAVP反应不反应不 足足尿量不明显减少尿量不明显减少, ,尿渗透压不尿渗透压不, 血渗透压可升高血渗透压可升高对加压素无反应对加压素无反应

11、辅助检查辅助检查 禁水加压素试验禁水加压素试验 方法方法: : 先测先测3 3天尿量以估计禁水时间天尿量以估计禁水时间 禁水前测禁水前测: :体重体重, ,血压血压, , 尿比重尿比重, , 血尿渗透压血尿渗透压 每每1 12h2h检测体重检测体重, ,血压血压, , 尿比重尿比重, , 尿渗透压尿渗透压 1 1次次, , 最长维持最长维持18h18h 至至: :血压明显血压明显, , 或体重或体重3%, 3%, 或有明显或有明显 精神症状精神症状, , 或至或至“平台期平台期” 检测所有指标后检测所有指标后, ,加压素加压素5U5U皮下注射皮下注射,1h,1h后后 再测所有指标再测所有指标

12、辅助检查辅助检查 禁水加压素试验禁水加压素试验 注意事项注意事项: : 与病人充分沟通与病人充分沟通, , 取得病人配合取得病人配合 试验过程密切观察病人试验过程密切观察病人 不禁食不禁食 检测尿比重时检测尿比重时, ,注意进行室温校正注意进行室温校正 明显高血压或有心脏病慎用加压素明显高血压或有心脏病慎用加压素 怀孕或未排嗜铬瘤者禁用怀孕或未排嗜铬瘤者禁用 辅助检查辅助检查 禁水加压素试验禁水加压素试验 结果分析结果分析: : 正常人正常人: :禁水后尿量渐少禁水后尿量渐少, ,尿渗透压渐高尿渗透压渐高, , 血渗血渗 透压不变透压不变, , 可耐受可耐受18h, 18h, 注射加压素后注射

13、加压素后 尿渗透压不变尿渗透压不变 长期精神性烦渴患者可呈现不正常反应长期精神性烦渴患者可呈现不正常反应 完全性中枢性尿崩症完全性中枢性尿崩症: : 血渗透压血渗透压300mOsm/kgH2o300mOsm/kgH2o 尿渗透压血渗透压尿渗透压血渗透压 注射加压素后尿渗透压注射加压素后尿渗透压50%50% 辅助检查辅助检查 禁水加压素试验禁水加压素试验 结果分析结果分析: : 部份性中枢性尿崩症部份性中枢性尿崩症: : 血渗透压血渗透压300mOsm/kgH2o300mOsm/kgH2o 尿渗透压尿渗透压/ /血渗透压血渗透压1,1,1.51.5 注射加压素后尿渗透压注射加压素后尿渗透压995

14、0%50% 肾性尿崩症肾性尿崩症: : 禁水禁水反应与中枢性相同反应与中枢性相同 注射加压素后尿渗透压注射加压素后尿渗透压9%9% 辅助检查辅助检查 DDAVPDDAVP治疗试验治疗试验 2 24ug, 4ug, 皮下注射皮下注射,12h,12h一次一次, , 共共2d2d n无烦渴和多尿无烦渴和多尿, , 且无水中毒且无水中毒9:19:1可能为中枢性可能为中枢性 n无多尿仍烦渴无多尿仍烦渴, ,且水中毒且水中毒20:120:1可能精神性烦渴可能精神性烦渴 n无反应无反应肾性尿崩症肾性尿崩症 辅助检查辅助检查 血血AVPAVP检测检测 影像学检查影像学检查 蝶鞍蝶鞍X X光检查光检查 垂体垂体

15、CTCT或或MRI(MRI(诊断价值更高诊断价值更高) ) 垂体垂体后叶高信号消失后叶高信号消失: :中枢性尿崩特征改变中枢性尿崩特征改变 其它检查其它检查: :电解质、肾功能、激素电解质、肾功能、激素 眼底检查眼底检查 鉴别诊断鉴别诊断 高渗性多尿高渗性多尿: : 糖尿病、尿素增高糖尿病、尿素增高( (高蛋白、高能营养时高蛋白、高能营养时) )、 肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质功能减退 低渗性多尿低渗性多尿: : 肾功能不全、高钙血症、失钾性肾病、肾功能不全、高钙血症、失钾性肾病、 肾性尿崩症、精神性烦渴肾性尿崩症、精神性烦渴 诊断思路诊断思路 多尿多尿 尿比重尿比重 高渗性多尿高渗性多尿 低

16、渗性多尿低渗性多尿 糖尿病等糖尿病等 测尿量、测尿量、 禁水加压素试验禁水加压素试验 正常、中枢性、正常、中枢性、 肾性肾性 影像学检查影像学检查(病因鉴别病因鉴别) 治疗治疗 中枢性尿崩症中枢性尿崩症 病因治疗病因治疗 替代治疗替代治疗 垂体后叶素水剂垂体后叶素水剂: :皮下，皮下， 5-10U/5-10U/次，次， bid bid 或或tidtid， 适用于适用于暂时性暂时性 长效尿崩停长效尿崩停( (鞣酸加压素油剂鞣酸加压素油剂):5U/ml):5U/ml 从每次从每次0.1ml0.1ml起，深部肌注，约维持起，深部肌注，约维持1 1 周周 过量、感染过量、感染 治疗治疗 1-1-脱氨脱

17、氨-8-8-右旋精氨酸血管加压素右旋精氨酸血管加压素(DDAVP)(DDAVP) 人工合成加压素类似物人工合成加压素类似物 N N端半胱氨酸脱氨基端半胱氨酸脱氨基抗氨基肽酶分解抗氨基肽酶分解半衰期半衰期33倍倍 第第8 8位位右旋精氨酸右旋精氨酸代替代替左旋精氨酸左旋精氨酸, ,加压作用加压作用 抗利尿作用抗利尿作用， 几乎无加压作用几乎无加压作用 治疗治疗 目前治疗中枢性尿崩症目前治疗中枢性尿崩症首选首选 口服剂型口服剂型( (弥凝弥凝) ):0.1:0.10.4mg/d0.4mg/d 鼻喷雾剂鼻喷雾剂:10:1020Ug/bid20Ug/bid 肌注或静注肌注或静注:1:14Ug/bid4

18、Ug/bid 注意注意: :监测出入量监测出入量, ,每天有约每天有约2h2h稀释尿稀释尿 治疗治疗 口服药物口服药物:用于部份性中枢性尿崩症用于部份性中枢性尿崩症 氢氯噻嗪氢氯噻嗪:利钠利钠利水，血容量利水，血容量刺激刺激AVP分泌，分泌， 肾小球滤过率减少肾小球滤过率减少 2550mg， bid 限制钠盐摄入、补钾、忌咖啡和可可类限制钠盐摄入、补钾、忌咖啡和可可类 氯磺丙脲氯磺丙脲:增加远曲小管增加远曲小管cAMP形成，形成， 促促AVP释放释放 对肾性尿崩症无效对肾性尿崩症无效 0.1250.25g、 qdbid 低血糖、白细胞减少、低血糖、白细胞减少、 肝损害、水中毒肝损害、水中毒 治

19、疗治疗 安妥明安妥明:刺激刺激AVP释放，释放， 或延缓降解或延缓降解 0.50.75，tid 肝损害、肌炎、肝损害、肌炎、 胃肠反应胃肠反应 卡马西平卡马西平:刺激刺激AVP 释放释放 0.1mg，tid 头痛、胃肠道反应、肝损害、头痛、胃肠道反应、肝损害、 白细胞减少白细胞减少 治疗治疗 肾性尿崩症肾性尿崩症 去除原因去除原因: :停药，纠正电解质紊乱停药，纠正电解质紊乱 药物药物: :噻嗪类噻嗪类 消炎痛消炎痛: :减少肾血流量和近端小管对水和减少肾血流量和近端小管对水和 电解质的重吸收，电解质的重吸收， 抑制抑制PGPG合成酶合成酶 252550mg50mg， tidtid 阿米托利阿

20、米托利: :肾浓缩功能增强，肾浓缩功能增强， 减少尿量减少尿量 101020mg/d20mg/d，分次服，分次服 治疗治疗 肾性尿崩症肾性尿崩症 吲哒帕胺吲哒帕胺: :类似类似HCTHCT 2.5 2.55mg5mg， qdqdbidbid 监测血钾监测血钾 锂盐所致肾性尿崩症锂盐所致肾性尿崩症: : 阿米托利阿米托利+HCT+HCT 消炎痛消炎痛+DDAVP+DDAVP 治疗治疗 精神性烦渴精神性烦渴: :睡前少量睡前少量DDAVPDDAVP 妊娠期尿崩妊娠期尿崩: :DDAVPDDAVP 基因疗法基因疗法 动物实验证明对中枢性尿崩症有效动物实验证明对中枢性尿崩症有效 行为疗法行为疗法 对下

21、丘脑受损后尿崩症并渴感受损病人对下丘脑受损后尿崩症并渴感受损病人 部份中枢性病人部份中枢性病人: : MRI MRI有异常有异常: :垂体柄增粗、小结节等垂体柄增粗、小结节等 但临床尚不能明确病因但临床尚不能明确病因 儿童特发性中枢性尿崩症儿童特发性中枢性尿崩症 定期随访定期随访 中医诊治中医诊治 尿崩症的病因有内因和外因两方面。内因为禀赋阴虚或阳虚尿崩症的病因有内因和外因两方面。内因为禀赋阴虚或阳虚 体质，外因有情志失调、饮食偏嗜、劳欲过度、外伤及手术创伤体质，外因有情志失调、饮食偏嗜、劳欲过度、外伤及手术创伤 等。总之，不外肺、胃、肾等脏腑损伤，水津输布失常，从而致等。总之，不外肺、胃、肾等脏腑损伤，水津输布失常，从而致 病。素体阴虚，情志失调，饮食偏嗜辛辣香燥之品，致火热内扰，病。素体阴虚，情志失调，饮食偏嗜辛辣香燥之品，致火热内扰， 心肝胃火熏蒸，而使肺燥津伤。肺阴亏耗，水津不能敷布测烦渴心肝胃火熏蒸，而使肺燥津伤。肺阴亏耗，水津不能敷布测烦渴 多饮以自救。肺燥金枯，金水不能相生，有开无合，关门不固则多饮以自救。肺燥金枯，金水不能相生，有开无合，关门不固则 饮一按一。或因中焦虚寒，运化失常，致津液气化不利，水津不饮一按一。或因中焦虚寒，运化失常，致津液气化不利，水津不 能上承，降而不升，则口于多饮、多尿。此外，尚有劳欲过度伤能上承，降而不升，则口于多饮、多尿