妊娠特有疾病教学目标

1、教学目标教学目标 了解：了解： 1妊娠期高血压疾病有关病因和发病机理的几种学说。妊娠期高血压疾病有关病因和发病机理的几种学说。 2妊娠期高血压疾病对母体与胎儿的影响。妊娠期高血压疾病对母体与胎儿的影响。 3子痫前期子痫前期/子痫并发症的处理方法和产科处理原则等。子痫并发症的处理方法和产科处理原则等。 4妊娠期肝内胆汁淤积症的病因。妊娠期肝内胆汁淤积症的病因。 5妊娠期肝内胆汁淤积症对母儿的影响。妊娠期肝内胆汁淤积症对母儿的影响。 掌握：掌握： 1妊娠期高血压疾病基本的病理生理变化。妊娠期高血压疾病基本的病理生理变化。 2妊娠期高血压疾病的类型及临床表现。妊娠期高血压疾病的类型及临床表现。 3妊

2、娠期高血压疾病的治疗原则，硫酸镁应用方法，注意事项及终妊娠期高血压疾病的治疗原则，硫酸镁应用方法，注意事项及终 止妊娠的指征与方法。止妊娠的指征与方法。 4.妊娠期肝内胆汁淤积症的诊断及治疗原则。妊娠期肝内胆汁淤积症的诊断及治疗原则。 第一节第一节 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 (hypertensive disorders complicating pregnancy) 为妊娠与高血压并存的一组疾病，严重威胁母婴为妊娠与高血压并存的一组疾病，严重威胁母婴 健康。健康。 基本病理生理变化是全身小血管痉挛，内皮损伤基本病理生理变化是全身小血管痉挛，内皮损伤 及局部缺血。及局部缺血。 主要临床

3、表现为高血压，较重时出现蛋白尿，严主要临床表现为高血压，较重时出现蛋白尿，严 重时发生抽搐。重时发生抽搐。 基本治疗原则包括休息、镇静、解痉，有指征地基本治疗原则包括休息、镇静、解痉，有指征地 降压、利尿，密切监测母胎情况，重要的为适时降压、利尿，密切监测母胎情况，重要的为适时 终止妊娠。终止妊娠。 一、定义一、定义 妊娠期所特有的疾病，多在妊娠妊娠期所特有的疾病，多在妊娠20周以后出现。妊娠期高血周以后出现。妊娠期高血 压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病。以高血压、蛋白压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病。以高血压、蛋白 尿、严重者出现抽搐及昏迷，甚至危及母儿生命为特征。尿、严重者出现抽搐

4、及昏迷，甚至危及母儿生命为特征。 是危及孕妇、胎儿的四大重点疾病（羊水栓塞、产后出血、是危及孕妇、胎儿的四大重点疾病（羊水栓塞、产后出血、 心脏病心脏病 ）之一。）之一。 二、高危因素与病因二、高危因素与病因 （一）高危因素（一）高危因素 1、年轻初孕妇或高龄初孕妇（小于、年轻初孕妇或高龄初孕妇（小于18，大于，大于40岁）岁） 2、子宫张力过高（羊水过多、双胎妊娠、巨大儿）、子宫张力过高（羊水过多、双胎妊娠、巨大儿） 3、慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、高血压家族史、慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、高血压家族史 4、营养不良（贫血、低蛋白血症者）、营养不良（贫血、低蛋白血症者） 5、体形矮胖者（

5、体重指数大于、体形矮胖者（体重指数大于24 ） 二、高危因素与病因二、高危因素与病因 （二）病因学说：至今病因不明，因该病（二）病因学说：至今病因不明，因该病 在胎盘在胎盘 娩出后常很快缓解或可自愈。大多娩出后常很快缓解或可自愈。大多 数认为是母体、胎盘、胎儿等众多因素作数认为是母体、胎盘、胎儿等众多因素作 用的结果。用的结果。 1、子宫螺旋小动脉重铸不足；、子宫螺旋小动脉重铸不足； 2、炎症免疫过度激活；、炎症免疫过度激活； 3、血管内皮细胞损伤；、血管内皮细胞损伤； 4、遗传因素；、遗传因素； 5、营养缺乏；、营养缺乏； 6、胰岛素抵抗、胰岛素抵抗 Pathophysiology 基本病理

6、生理变化基本病理生理变化 灌流减少 灌流减少 全身各系统、脏器全身各系统、脏器 ( (vasospasm） ） 全身小血管痉挛全身小血管痉挛 三、病理生理三、病理生理 三、病理生理三、病理生理 全身小动脉痉挛（基本病变）、内皮损伤及局部缺血，通透全身小动脉痉挛（基本病变）、内皮损伤及局部缺血，通透 增加，体液和蛋白质渗漏增加，体液和蛋白质渗漏 。全身各系统各脏器灌流减少，对母。全身各系统各脏器灌流减少，对母 儿造成危害，甚至导致母儿死亡。儿造成危害，甚至导致母儿死亡。 全身各组织器官因缺血和缺氧而受到损害全身各组织器官因缺血和缺氧而受到损害 脑：抽搐、昏迷、脑水肿、脑出血；脑：抽搐、昏迷、脑水

7、肿、脑出血； 肾脏：功能衰竭，肺水肿；肾脏：功能衰竭，肺水肿； 肝脏：细胞坏死、转氨酶升高及被膜下出血、破裂；肝脏：细胞坏死、转氨酶升高及被膜下出血、破裂； 心血管：血管痉挛、外周阻力增加，心肌缺血、间质水肿心血管：血管痉挛、外周阻力增加，心肌缺血、间质水肿 血液：容量、血液：容量、DIC 内分泌及代谢：盐皮质激素、去氧皮质酮升高内分泌及代谢：盐皮质激素、去氧皮质酮升高 子宫胎盘血流灌注：流量下降、胎儿发育受限及胎儿窘迫子宫胎盘血流灌注：流量下降、胎儿发育受限及胎儿窘迫 胎盘早剥胎盘早剥 妊娠期高血压疾病分类 分类分类临床表现临床表现 妊娠期高血压妊娠期高血压 (gestational hyp

8、ertension)(gestational hypertension) 妊娠期首次出现妊娠期首次出现BP140/90mmHgBP140/90mmHg并于产后并于产后1212周恢复正常；周恢复正常； 尿蛋白（尿蛋白（- -）；少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。）；少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。 产后方可确诊。产后方可确诊。 子痫前期（子痫前期（preeclampsiapreeclampsia） 轻度轻度妊娠妊娠2020周以后出现周以后出现BP140/90mmHgBP140/90mmHg；尿蛋白；尿蛋白0.3g/24h0.3g/24h 或随机尿蛋白（或随机尿蛋白（+ +）。可伴有上腹

9、不适、头痛等症状。）。可伴有上腹不适、头痛等症状。 重度重度BP160/110 mmHgBP160/110 mmHg；尿蛋白；尿蛋白2.0g/24h2.0g/24h或随机尿蛋白或随机尿蛋白 （+）；血清肌酐）；血清肌酐1.2 mg /L1.2 mg /L，血小板，血小板10010010109 9/L/L；血；血 LDHLDH升高；血清升高；血清ALTALT或或ASTAST升高；持续性头痛或其它脑或视升高；持续性头痛或其它脑或视 觉障碍；持续性上腹不适。觉障碍；持续性上腹不适。 子痫（子痫（eclampsiaeclampsia）子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释

10、 慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期 (preeclampsia superimposed upon (preeclampsia superimposed upon chronic hypertension)chronic hypertension) 高血压孕妇妊娠高血压孕妇妊娠2020周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白 0.3g/24h0.3g/24h；高血压孕妇妊娠；高血压孕妇妊娠2020周后突然尿蛋白增加或周后突然尿蛋白增加或 血压进一步升高或血小板血压进一步升高或血小板100 5g 血清肌酐升高血清肌酐升高 少尿，少尿，24小时尿小时尿500ml 心脏损

11、害：肺水肿心脏损害：肺水肿 肝脏损害：肝细胞功能障碍肝脏损害：肝细胞功能障碍(血清转氨酶血清转氨酶ALT/AST升高升高)胎胎 儿生长受限或羊水过少儿生长受限或羊水过少 微血管病性溶血微血管病性溶血 血小板减少血小板减少 症状提示显著的末梢器官受累症状提示显著的末梢器官受累(头痛，视觉障碍，上腹部或头痛，视觉障碍，上腹部或 右上腹痛右上腹痛) 六、诊断：六、诊断： 一、病史：患者有本病的高危因素及上述临床表现。一、病史：患者有本病的高危因素及上述临床表现。 二、主要临床表现：二、主要临床表现： 高血压：血压高血压：血压140/90mmHg，血压升高至少，血压升高至少2次，间隔次，间隔 4h。为

12、确保测量准确性，应选择袖带长度是上臂围的。为确保测量准确性，应选择袖带长度是上臂围的1。 5倍。倍。 蛋白尿：对可疑子痫前期孕妇应测蛋白尿：对可疑子痫前期孕妇应测24h蛋白定量。蛋白定量。 300mg/24h或随机尿蛋白或随机尿蛋白3g/L或尿蛋白定性或尿蛋白定性0.1g/L(+) 水肿：水肿： 0.9kg/周，或周，或2.7kg/月月;分度分度1-4 自觉症状：头痛、眼花、胸闷、恶心及呕吐自觉症状：头痛、眼花、胸闷、恶心及呕吐 抽搐与昏迷抽搐与昏迷 六、诊断：六、诊断： 三、辅助检查：三、辅助检查： 血液：有无浓缩、凝血功能是否血液：有无浓缩、凝血功能是否 正常正常 肝肾功能、生化、血脂肝肾

13、功能、生化、血脂 眼底检查：动静脉比缩小、视网眼底检查：动静脉比缩小、视网 膜水肿、剥离、出血膜水肿、剥离、出血 其它检查：心电图、胎心监护、其它检查：心电图、胎心监护、 B超、胎盘功能、心脏彩超超、胎盘功能、心脏彩超 物理指标：子宫动脉血流等物理指标：子宫动脉血流等 联合预测：分子标志物、联合预测：分子标志物、B起检起检 查等查等 七、处理：七、处理： （一）强调预防（一）强调预防 1、适度锻炼、合理休息。、适度锻炼、合理休息。 2、合理饮食。、合理饮食。 3、补钙：摄入量补钙：摄入量3mmol/L，即可发生中毒症状，即呼吸及心肌，即可发生中毒症状，即呼吸及心肌 收缩功收缩功 能受抑制，危及

14、生命。注意观察以下能受抑制，危及生命。注意观察以下3点及要求：点及要求： 呼吸：呼吸：16次次/分；分； 尿量：尿量： 25ml/小时或小时或600ml/24小时；小时； 膝反射：必须存在膝反射：必须存在 2、镁离子中毒时，立即静推、镁离子中毒时，立即静推10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml。 七、处理：七、处理： （五）子痫前期的产科处理（五）子痫前期的产科处理 适时终止妊娠、防止并发症适时终止妊娠、防止并发症 1、终止妊娠指征、终止妊娠指征 子痫前期妊娠子痫前期妊娠26周经治疗病情不稳者；周经治疗病情不稳者； 子痫前期妊娠子痫前期妊娠26-28周根据母胎情况及当地母儿诊治能力周根据母胎情况及

15、当地母儿诊治能力 决定。决定。 子痫前期妊娠子痫前期妊娠28-34周、积极治疗周、积极治疗24-48小时病情仍加重，小时病情仍加重， 促胎肺成熟后终止妊娠。促胎肺成熟后终止妊娠。 子痫前期妊娠子痫前期妊娠 34周，胎儿成熟后；周，胎儿成熟后； 子痫前期妊娠子痫前期妊娠37周后的重度子痫前期；周后的重度子痫前期； 七、处理：七、处理： 2、分娩期处理：、分娩期处理： 控制血压小于等于控制血压小于等于160/110mmHg，监测胎心变化，预防子，监测胎心变化，预防子 痫，助产，防止产后出血。痫，助产，防止产后出血。 3、产褥期处理：、产褥期处理： 产后产后24小时至小时至5日仍可发生子痫，继续镇静

16、、降压、解痉。日仍可发生子痫，继续镇静、降压、解痉。 七、处理：七、处理： 4、子痫处理：、子痫处理： 一般急诊处理一般急诊处理保持气道通畅，维持呼吸，循环功能稳定，保持气道通畅，维持呼吸，循环功能稳定， 观察生命体征。观察生命体征。 控制抽搐控制抽搐地西泮、苯妥英钠、冬眠合剂地西泮、苯妥英钠、冬眠合剂 控制血压控制血压静滴肼苯哒嗪、酚妥拉明静滴肼苯哒嗪、酚妥拉明 纠正缺氧和酸中毒纠正缺氧和酸中毒面罩和气囊吸氧，适量面罩和气囊吸氧，适量4%碳酸氢钠碳酸氢钠 适时终止妊娠适时终止妊娠抽搐控制后抽搐控制后2小时可考虑终止。小时可考虑终止。 七、处理：七、处理： 七）终止妊娠的方式七）终止妊娠的方式

17、 1、引产：、引产： 病情控制后，宫颈成熟者，静滴催产素引产病情控制后，宫颈成熟者，静滴催产素引产 密切监测产妇和胎儿密切监测产妇和胎儿 第一产程保持产妇安静；缩短第二产程，会阴侧切、助产；第一产程保持产妇安静；缩短第二产程，会阴侧切、助产； 第三产程防止产后出血第三产程防止产后出血 七、处理：七、处理： 2、剖宫产：、剖宫产： 有产科指征者有产科指征者 宫颈不成熟，不能在短期内经阴道分娩。宫颈不成熟，不能在短期内经阴道分娩。 引产失败。引产失败。 胎盘功能减退。胎盘功能减退。 胎儿窘迫胎儿窘迫 第二节第二节 妊娠肝内胆汁淤积症妊娠肝内胆汁淤积症 (intrahepatic cholestas

18、is of pregnancy ICP) 定义定义 一般发生于妊娠的中晚期一般发生于妊娠的中晚期 以瘙痒特征以瘙痒特征 常伴有黄疸和肝功能异常常伴有黄疸和肝功能异常 主要危害胎儿，使围产儿病死率增高主要危害胎儿，使围产儿病死率增高 妊娠中、晚期出现皮肤瘙痒和黄疸为主要临床表现妊娠中、晚期出现皮肤瘙痒和黄疸为主要临床表现 血清胆汁酸升高是最主要的特异性实验室证据血清胆汁酸升高是最主要的特异性实验室证据 熊去氧胆酸为治疗的一线用药熊去氧胆酸为治疗的一线用药 发病机制尚不清楚，目前认为可能与雌激素及遗传因素等有关发病机制尚不清楚，目前认为可能与雌激素及遗传因素等有关 雌激素雌激素 高雌激素水平的多胎

19、妊娠高雌激素水平的多胎妊娠ICPICP的发生率比单胎妊娠高的发生率比单胎妊娠高6 6倍；倍； ICPICP仅在孕妇发生，并在产后迅速消失；仅在孕妇发生，并在产后迅速消失； 应用避孕药妇女发生胆汁淤积性肝炎与应用避孕药妇女发生胆汁淤积性肝炎与ICPICP的临床表现类似的临床表现类似 病因病因： 病因：病因： 遗传环境因素遗传环境因素 季节：季节：ICPICP发病率与季节有关，冬季高于夏季发病率与季节有关，冬季高于夏季 地区：世界各地地区：世界各地ICPICP发病率明显不同发病率明显不同 遗传：在母亲或姐妹中有遗传：在母亲或姐妹中有ICPICP病史的妇女中病史的妇女中ICPICP发生率明发生率明

20、显增高，其完全外显及母婴垂直传播的特性，符合孟德尔显增高，其完全外显及母婴垂直传播的特性，符合孟德尔 优势遗传规律优势遗传规律 药物：一些减少胆小管转运胆汁的药物，如肾移植后服用药物：一些减少胆小管转运胆汁的药物，如肾移植后服用 的硫唑嘌呤可引起的硫唑嘌呤可引起ICPICP 对孕妇的危害对孕妇的危害 肝功能障碍肝功能障碍 出出 脂溶性维生素吸收脂溶性维生素吸收 - - 凝血因子合成凝血因子合成 危危 害害： 对胎儿的危害对胎儿的危害 胎盘中氧化与超氧化平衡的严重失调胎盘中氧化与超氧化平衡的严重失调 胎盘损害胎盘损害 早产、胎儿宫内窘迫、胎死宫内和死产早产、胎儿宫内窘迫、胎死宫内和死产 瘙痒：瘙

21、痒： 约约80%80%的患者在妊娠的患者在妊娠3030周后出现。它是由于胆汁淤积，胆周后出现。它是由于胆汁淤积，胆 盐存积于皮下，剌激感觉神经末稍所致。一般始于手掌和脚盐存积于皮下，剌激感觉神经末稍所致。一般始于手掌和脚 掌，后渐向肢体近端延伸甚至可发展到面部。常形成抓痕和掌，后渐向肢体近端延伸甚至可发展到面部。常形成抓痕和 色素沉着，分娩后色素沉着，分娩后24-4824-48小时缓解。小时缓解。 临床表现临床表现： 黄疸: 严重妊娠肝内胆汁淤积症患者，黄疸程度一般较轻严重妊娠肝内胆汁淤积症患者，黄疸程度一般较轻 其它表现: 少数病人可出现食欲不振、呕吐、乏力、腹泻等症状少数病人可出现食欲不振

22、、呕吐、乏力、腹泻等症状 临床表现临床表现： 临床表现临床表现: : 妊娠中、晚期妊娠中、晚期 出现全身瘙痒出现全身瘙痒 肝功能异常，黄疸肝功能异常，黄疸 排除皮肤、肝脏及其它疾病排除皮肤、肝脏及其它疾病 分娩后能恢复正常分娩后能恢复正常 诊诊 断断 ： 实验室检查实验室检查 血清胆汁酸测定：ICPICP患者血患者血TBATBA浓度在浓度在3030周时突然升高周时突然升高 大于大于10umol/L10umol/L，可达正常水平，可达正常水平100100倍左右，大于倍左右，大于 40umol/L40umol/L，表示病情严重，并持续至产后下降，表示病情严重，并持续至产后下降，5-85-8周周 后

23、恢复正常。血清胆汁酸升高是后恢复正常。血清胆汁酸升高是ICPICP最主要的特异性实验最主要的特异性实验 室证据室证据 肝功能测定：门冬氨酸转氨酶（门冬氨酸转氨酶（ASTAST）、丙氨酸转氨酶）、丙氨酸转氨酶 （ALTALT）轻至中度升高，为正常水平的）轻至中度升高，为正常水平的2 21010倍倍 胆红素：轻度增高或正常胆红素：轻度增高或正常 病理检查病理检查 诊诊 断断 ： 妊娠胆淤患者胎盘的绒毛间腔明显减少，导致胎盘血妊娠胆淤患者胎盘的绒毛间腔明显减少，导致胎盘血 流量的减少，造成胎儿缺氧，从而发生胎儿窘迫流量的减少，造成胎儿缺氧，从而发生胎儿窘迫 （X400X400），可见绒毛间隙狭窄，合体），可见绒毛间隙狭窄，合体 滋养细胞增生，绒毛间隙有胆盐沉着，滋养细胞增生，绒毛间隙有胆盐沉着， 毛细血管减少毛细血管减少 X X0000 病病 理：理： 治疗目的：治疗目的： 缓解瘙痒症状，改善肝功能缓解瘙痒症状，改善肝功能 降低血胆汁酸水平，加强胎儿宫内状况的监护，及时发降低血胆汁酸水平，加强胎儿宫内状况的监护，及时发