妊娠期甲状腺疾病诊治策略

1、传播新指南传播新指南 解读新规范解读新规范 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 妊娠期甲状腺疾病诊治策略妊娠期甲状腺疾病诊治策略 指南目录指南目录 1.妊娠期甲状腺功能相关指标参考值妊娠期甲状腺功能相关指标参考值 2.2.临床甲状腺功能减退症临床甲状腺功能减退症 3.3.亚临床甲状腺功能减退症亚临床甲状腺功能减退症 4.4.单纯低甲状腺素血症单纯低甲状腺素血症 5.5.甲状腺自身抗体阳性甲状腺自身抗体阳性 6.6.产后甲状腺炎产后甲状腺炎 7.7.妊娠期甲状腺毒症妊娠期甲状腺毒症 8.8.碘缺乏碘缺乏 9.9.甲状腺结节和甲状腺癌甲状腺结节和甲状腺癌 10.10.先天性甲

2、状腺功能减退症先天性甲状腺功能减退症 11.11.妊娠期甲状腺疾病筛查妊娠期甲状腺疾病筛查 p35岁，妊娠6周，既往无甲状腺疾病史和家族史，首次产检。 p甲功结果：TSH 12 mIU/L，FT4 6.31pmol/L，FT3 2.63pmol/L TPOAb 520IU/L，TGAb 266IU/L p诊断：自身免疫性甲状腺病（临床甲减） 病例病例 p问题问题1： 胎儿怎么办？胎儿怎么办？ 要要 or 不要？不要？ p问题问题2：需要治疗吗？：需要治疗吗？ 治治 or 不治？不治？ 主主 要要 内内 容容 p临床/亚临床甲状腺功能减退症、甲状腺自 身抗体阳性诊治 p妊娠期甲状腺毒症诊治 妊娠

3、期妊娠期临床甲减临床甲减的诊断标准的诊断标准 推荐推荐2-1 妊娠期临床甲减的诊断标准是： 血清TSH妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT410mIU/L，无论FT4是否降低，也诊断为临 床甲减。 推荐级别：推荐级别：B 指南指出：指南指出： 临床甲减对妊娠结局的临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的危害是肯定的 推荐推荐2-3 p妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育 p增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的 危险 p证据肯定，必须给予治疗 推荐级别：推荐级别：A 妊娠期妊娠期亚临床甲减亚临床甲减的诊断标准的诊断标准 推荐推荐3-1 妊娠期亚临床甲减的诊断标准是： p血清TSH妊娠期特

4、异参考值的上限（97.5th），血清 FT4在参考值范围之内（2.5th -97.5th） 推荐级别：推荐级别：A 亚临床甲减亚临床甲减增加增加 不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险风险 推荐推荐3-2 p妊娠妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经 智力发育损害的风险 p但是由于循证医学的证据不足，对于TPOAb阴性的 亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予 推荐给予L-T4治疗 推荐级别：推荐级别：I 妊娠期临床甲减推荐妊娠期临床甲减推荐选择选择L-T4治疗 推荐推荐2-5 p妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（L-T4）治疗 p不给予三碘甲状腺原氨

5、酸（T3）或者干甲状腺片治疗 推荐级别：推荐级别：A 推荐推荐3-3 对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治 疗。 推荐级别：推荐级别：B 妊娠期临床甲减的妊娠期临床甲减的治疗目标治疗目标 孕晚期孕晚期 0.1-2.5 mIU/L 孕中期孕中期孕早期孕早期 0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L 推荐推荐2-4 妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是： 孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0 mIU/L，孕晚期0.3-3.0 mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治 疗目标。 推荐级别：推荐级别：A 妊娠期临床甲减妊娠期临床甲减L-T

6、4L-T4的的完全替代剂量完全替代剂量 2.0-2.4 g/kg体重体重/d 妊娠临床甲减妊娠临床甲减 1.6-1.8 g/kg体重体重/d 非妊娠临床甲减非妊娠临床甲减 妊娠期临床甲减L-T4的用药剂量和方法 L-T4的起始剂量：的起始剂量：50-100 g/d p根据患者的耐受程度增加剂量，根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标尽快达标 p对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予 两倍两倍替代剂量，使甲状腺外的替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常池尽快恢复正常 p合并合并心脏心脏疾病者需要缓慢增加剂量疾病者需要缓慢增加剂量 临床甲减妇女

7、在什么条件下可以怀孕？ p临床甲减妇女计划怀孕，需要通过临床甲减妇女计划怀孕，需要通过L-T4替代治疗将甲状腺替代治疗将甲状腺 激素水平恢复至激素水平恢复至正常正常 p具体具体治疗的目标是：血清治疗的目标是：血清TSH2.5 mIU/L，更理想的目标更理想的目标 是达到是达到TSH1.5 mIU/L 推荐推荐2-6 已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制在 0.1-2.5 mIU/L水平后怀孕。 推荐级别：推荐级别：B 临床甲减妇女治疗监测频率 推荐推荐2-8 p临床甲减孕妇妊娠前半期（1-20周）甲状腺功能的监测 频度是1次/4周 p在妊娠26-32周应当检测一次血清甲状腺功能指标

8、妊娠期亚临床甲减的治疗与临床甲减相同 推荐推荐3-4 p妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与 临床甲减相同 pL-T4的治疗剂量可能小于临床甲减 p可以根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗 推荐级别：推荐级别：B 临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平 p妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的 原因所致原因所致 p产后产后6周周母体血清母体血清TSH水平应下降至妊娠前水平，增加的水平应下降至妊娠前水平，增加的 L-T4剂量也应当相应减少剂量也应当相应减少 推荐推荐2-9 p临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水

9、平 p并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量 推荐级别：推荐级别：B 临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平 p妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的 原因所致原因所致 p产后产后6周周母体血清母体血清TSH水平应下降至妊娠前水平，增加的水平应下降至妊娠前水平，增加的 L-T4剂量也应当相应减少剂量也应当相应减少 推荐推荐2-9 p临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平 p并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量 推荐级别：推荐级别：B TPOAb阳性阳性的诊断标准 推荐推荐5-1 甲状腺自身抗体阳性的

10、诊断标准是： pTPOAb的滴度超过试剂盒提供的参考值上限 p单纯甲状腺自身抗体阳性不伴有血清TSH升高和FT4降 低，也称为甲功正常的甲状腺自身抗体阳性 推荐级别：推荐级别：A TPOAb阳性妇女阳性妇女TSH水平水平显著增高显著增高 Negro R, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2006; 91: 2587-2591 研究结束时，研究结束时，TPOAb+未采用未采用L-T4治疗的妇女中治疗的妇女中仅仅19%在分娩时在分娩时TSH水平正常水平正常 前瞻性研究。对前瞻性研究。对984例妊娠妇女进行的研究，其中例妊娠妇女进行的研究，其中11.7%(115例例)

11、为为TPOAb+ 妊娠时间 甲状腺自身抗体阳性 是否给予L-T4治疗，目前证据不足 推荐推荐5-3 p甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的 风险 p但是干预治疗的RCT研究甚少，不推荐也不反对给予 干预治疗 推荐级别：推荐级别：C TSH升高超过了妊娠特异的参考值范围 应该给予L-T4治疗 推荐推荐5-2 p甲功正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要 定期监测血清TSH p妊娠前半期，血清TSH应该每4-6周检测一次，在妊 娠26-32周应至少检测一次 p如果发现TSH升高超过了妊娠特异的参考值范围， 应该给予L-T4治疗 推荐级别：推荐级别：B p35岁，妊娠6周，既往无甲状腺疾

12、病史和家族史，首次产检。 p甲功结果：TSH 12 mIU/L，FT4 6.31pmol/L，FT3 2.63pmol/L TPOAb 520IU/L，TGAb 266IU/L p诊断：自身免疫性甲状腺病（临床甲减） 病例病例 p问题问题1： 胎儿怎么办？胎儿怎么办？ 要要 or 不要？不要？ p问题问题2：需要治疗吗？：需要治疗吗？ 治治 or 不治？不治？ 小 结 p临床甲减对妊娠结局的临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的危害是肯定的，临床，临床/ /亚临床（亚临床（TPOAbTPOAb 阳性阳性）甲减必须接受左甲状腺素）甲减必须接受左甲状腺素治疗。治疗。 p TPOAbTPOAb抗体阴性抗体

13、阴性的亚临床甲减，指南的亚临床甲减，指南不予反对也不予推荐不予反对也不予推荐L-L- T4T4治疗。治疗。 p单纯甲状腺单纯甲状腺自身抗体阳性显著自身抗体阳性显著增加不良妊娠结局增加不良妊娠结局风险，风险，需需 要要定期监测定期监测血清血清TSHTSH。 主主 要要 内内 容容 p临床/亚临床甲状腺功能减退症、甲状腺自 身抗体阳性诊治 p妊娠期甲状腺毒症诊治妊娠期甲状腺毒症诊治 妊娠期甲状腺毒症的诊断妊娠期甲状腺毒症的诊断 推荐推荐7-1 p孕早期血清TSH0.1mIU/L，提示存在甲状腺毒症的 可能 p应当进一步测定FT4、TT3和TRAb、TPOAb p但是禁忌131碘摄取率和放射性核素扫

14、描检查，更不能 做131碘治疗 推荐级别：推荐级别：A 妊娠甲亢综合征的诊断标准妊娠甲亢综合征的诊断标准 与与GD的鉴别诊断的鉴别诊断 p妊娠甲亢综合征：妊娠甲亢综合征：血清血清FT4和和TT4升高升高、血清血清 TSH降低或者不能测及降低或者不能测及、甲状腺自身抗体阴性甲状腺自身抗体阴性 pSGH与妊娠剧吐的发生密切相关与妊娠剧吐的发生密切相关 pSGH需要与需要与Graves病甲亢鉴别，后者常伴有病甲亢鉴别，后者常伴有 眼征眼征、TRAb、TPOAb等等甲状腺自身抗体阳性甲状腺自身抗体阳性 孕妇TRAb滴度的意义 推荐推荐7-10 如果患有Graves病甲亢，或者既往有Graves病 病史

15、，应当在妊娠22-24周测定血清TRAb。此时 的TRAb滴度对评估妊娠结局有帮助 推荐级别：推荐级别：B 及时诊断和治疗Graves病的重要性 p在活动性在活动性Graves病或者既往病或者既往Graves甲亢病史的孕妇，胎儿及新甲亢病史的孕妇，胎儿及新 生儿甲亢的发病率分别为生儿甲亢的发病率分别为1%和和5%，如果，如果未及时诊断和予以治疗未及时诊断和予以治疗 会增加胎儿会增加胎儿/新生儿甲亢的发病率及死亡率新生儿甲亢的发病率及死亡率 Zimmerman D. Thyroid 1999;9:727733. 控制妊娠期甲亢的控制妊娠期甲亢的药物选择药物选择 推荐推荐7-5 p控制妊娠期甲亢，T1期优先选择PTU，MMI为二线选择 pT2、T3 期优先选择MMI 推荐级别：推荐级别：I 推荐推荐7-6 控制妊娠期甲亢，不推荐ATD与L-T4联合用药。因为这样 会增加ATD的治疗剂量，导致胎儿出现甲减 推荐级别：推荐级别：D 妊娠期妊娠期甲亢的甲亢的控制目标控制目标 推荐推荐7-7 p妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清FT4 p控制的目标是使血清FT4接近或者轻度高于参考值的上 限 推荐级别：推荐级别：B 推荐推荐7-8 应用ATD治疗的妇女，FT4和TSH应当1次/2-6周进行监测 推荐