病案首页规范化填写

1、病案首页的规范化填写病案首页的规范化填写 病案首页的重要性病案首页的重要性 1 1、为临床医师诊治病人时提供简要的、为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息诊疗信息； 2 2、为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提、为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提 供重要供重要数据来源数据来源； 3 3、牵涉医疗纠纷时作为重要的、牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证法律书证； 4 4、为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务、为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务 情况而情况而提供说明和证明提供说明和证明； 我院我院病案首页病案首页共有二页，包括共有二页，包括患者基本情况患者基本情况、 诊断治疗情况诊断治疗情况

2、、手术情况手术情况、其它情况其它情况、医疗质量监医疗质量监 测测和和住院费用情况住院费用情况6 6个组成部分，近个组成部分，近100100个信息点。个信息点。 我院病案首页 我院病案首页 页眉栏 1 1、医疗付费方式、医疗付费方式 1. 1.城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险 2.2.城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险 3.3.新型农村合作医疗新型农村合作医疗 4.4.贫困救助贫困救助 5. 5.商业医疗保险商业医疗保险 6.6.全公费全公费 7.7.全自费全自费 8.8.其他社会保险其他社会保险 9. 9.其他其他 2 2、第、第 次住院次住院 根据患者基本信息，如实填写患者住院

3、次数根据患者基本信息，如实填写患者住院次数 即将启动的一人一号制将严格控制此栏信息的填写即将启动的一人一号制将严格控制此栏信息的填写 一、患者基本情况一、患者基本情况 1 1、姓名、姓名 （1 1）按患者有效证件（）按患者有效证件（身份证、户口本、身份证、户口本、医保卡、医保卡、 驾驶证等）如实填写；驾驶证等）如实填写； （2 2）若为患者口述姓名，注意同音字、相近字。）若为患者口述姓名，注意同音字、相近字。 姓名姓名的错误填写为今后姓名检索病案造成困难，的错误填写为今后姓名检索病案造成困难， 患者出院医保报销时产生不便，最严重的是患者在以患者出院医保报销时产生不便，最严重的是患者在以 后的复

4、印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑，容易后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑，容易 引发纠纷等问题。引发纠纷等问题。 一、患者基本情况一、患者基本情况 2 2、性别、性别 患者性别为男，出院科室为妇科、产科的情患者性别为男，出院科室为妇科、产科的情 况时有发生，要求我们在患者性别序号填写况时有发生，要求我们在患者性别序号填写 的时候要的时候要认真仔细认真仔细。 3 3、出生日期、出生日期 出生日期要与身份证号出生日期要与身份证号相一致相一致，与年龄，与年龄相一致。相一致。 4 4、国籍、国籍 中国中国 一、患者基本情况一、患者基本情况 5 5、新生儿情况填写、新生儿情况填写 产妇病历应当填

5、写产妇病历应当填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”；新生儿期住；新生儿期住 院的患儿应当填写院的患儿应当填写 “ “新生儿入院体重新生儿入院体重”。新生儿出生。新生儿出生 体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要 求精确到求精确到1010克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的 重量，要求精确到重量，要求精确到1010克。克。 注：注：注意重量单位注意重量单位克克，38003800克克 3.83.8克克 一、患者基本情况一、患者基本情况 6 6、出生地、出生地指患者出生时所在地点指患者出生时所在地点 ； 7 7

6、、籍贯、籍贯指患者祖居地或原籍，应写到市指患者祖居地或原籍，应写到市 、县；、县； 8 8、现住地址、现住地址指患者来院前近期的常指患者来院前近期的常 住地址，应具体到村组，社区，街道住地址，应具体到村组，社区，街道 ； 9 9、户口地址、户口地址指患者户籍登记所在地指患者户籍登记所在地 址，按户口所在地填写；址，按户口所在地填写； 1010、工作单位、工作单位指患者在就诊前的工作指患者在就诊前的工作 单位及地址；单位及地址； 尽量详细尽量详细 一、患者基本情况一、患者基本情况 1111、联系人、联系人“关系关系” 指联系人与患者之间的关系，参照指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代家庭关系

7、代 码码国家标准（国家标准（GB/T4761GB/T4761）填写：）填写：1.1.配偶，配偶，2.2.子，子， 3.3.女，女，4.4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.5.父母，父母， 6.6.祖父母或外祖父母，祖父母或外祖父母，7.7.兄、弟、姐、妹，兄、弟、姐、妹，8.8.其他其他 。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子 。对于非家庭关系人员，统一使用。对于非家庭关系人员，统一使用“其他其他”，并可，并可 附加说明，如：同事。附加说明，如：同事。 1212、电话、电话 患者本人和联系人的电话都应该如实填写。患者

8、本人和联系人的电话都应该如实填写。 一、患者基本情况一、患者基本情况 1313、身份证、身份证 （1 1）按照患者有效证件或口述如实填写，注）按照患者有效证件或口述如实填写，注 意与出生日期的意与出生日期的核对核对； （2 2）若患者此次住院未携带有效证件，医师）若患者此次住院未携带有效证件，医师 需口头询问，患者自身不能确定的填需口头询问，患者自身不能确定的填 “ “不祥不祥”； 注：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集注：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集 外，住院患者入院时要如实填写外，住院患者入院时要如实填写1818位身份证位身份证 号，不能空项！号，不能空项！ 一、患者基本情况一、

9、患者基本情况 1414、职业、职业 按照国家标准按照国家标准个人基本信息分类与代码个人基本信息分类与代码 （GB/T2261.0GB/T2261.0）要求填写，共）要求填写，共1313种职业：种职业： 11.11.国家公务员国家公务员 13.13.专业技术人员专业技术人员 17.17.职员职员 21.21.企业管理员企业管理员 24.24.工人工人 27.27.农民农民 31.31.学生学生 37.37.现役军人现役军人 51.51.自由职业自由职业 者者 54.54.个体经营者个体经营者 70.70.无业人无业人 80.80.退（离）休人员退（离）休人员 90.90.其他其他 一、患者基本情

10、况一、患者基本情况 1515、婚姻、婚姻 （1 1）指患者在住院时的婚姻状态。可分为：）指患者在住院时的婚姻状态。可分为： 1.1. 未婚；未婚；2.2.已婚；已婚；3.3.丧偶；丧偶；4.4.离婚；离婚；9.9.其他。其他。 应根据患者婚姻状态在应根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿内填写相应阿 拉伯数字。拉伯数字。 （2 2）儿童一律填）儿童一律填1 1未婚未婚，不能填写，不能填写9 9其他其他。 1616、入院途径、入院途径指患者收治入院治疗的来源指患者收治入院治疗的来源 本院急诊、门诊诊疗后入院本院急诊、门诊诊疗后入院; ; 其他医疗机构诊治后转诊入院其他医疗机构诊治后转诊入院; ; 其

11、他途径入院其他途径入院 注：当为从它院转入时要填注：当为从它院转入时要填3 3其他医疗机构转入其他医疗机构转入， 不不 能能填填9 9其他其他。 一、患者基本情况一、患者基本情况 1616、转科科别、转科科别 （1 1）有转科，用）有转科，用 “” “” 表示转接，写清楚转科科别；表示转接，写清楚转科科别； （2 2）没有转科的情况下转科科别填）没有转科的情况下转科科别填无。无。 1717、实际住院、实际住院 （1 1）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天， 例如：例如：20112011年年6 6月月1212日入院，日入院，20112011年年6 6

12、月月1515日出日出 院，计住院天数为院，计住院天数为3 3天；天； （2 2）入院时间不能大于出院时间。）入院时间不能大于出院时间。 二、诊断治疗情况二、诊断治疗情况 出院诊断出院诊断入院病情入院病情出院情况出院情况疾病编码疾病编码 主要诊断主要诊断对健康危对健康危 害最大害最大 花费医疗花费医疗 资源最多资源最多 住院时间住院时间 最长最长 有有 临床未确定临床未确定 情况不明情况不明 无无 治愈治愈 好转好转 未愈未愈 死亡死亡 9. 其他其他 ICD-10 系统自动生成系统自动生成 其他诊断其他诊断此次来院此次来院 进行治疗进行治疗, 产生费用产生费用 （本次未（本次未 做治疗的做治疗

13、的 可以不填可以不填 ） 有有 临床未确定临床未确定 情况不明情况不明 无无 治愈治愈 好转好转 未愈未愈 死亡死亡 9. 其他其他 二、诊断治疗情况二、诊断治疗情况 1 1、入院病情、入院病情 有：有： 对应本次出院诊断在入院时就已明确；对应本次出院诊断在入院时就已明确； 临床未确定：临床未确定：对应本次出院诊断在入院时临床未对应本次出院诊断在入院时临床未 确定，或入院时该诊断为可疑诊断；确定，或入院时该诊断为可疑诊断； 情况不明：情况不明：对应本次出院诊断在入院时情况不明；对应本次出院诊断在入院时情况不明； 无：无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应在住院期间新发生的，入院时明确无对应

14、本次出院诊断的诊断条目。本次出院诊断的诊断条目。 2 2、诊断符合情况、诊断符合情况 需要填写诊断符合的项目：需要填写诊断符合的项目： 1.1.门诊与出院门诊与出院 2.2.入院与出院入院与出院 3.3.术前与术后术前与术后 4.4.临床与病理临床与病理 5.5.放射与病理放射与病理 0.0.未做未做 1.1.符合符合 2.2.不符合不符合 3.3.不肯定不肯定 4.4.未做未做 二、诊断治疗情况二、诊断治疗情况 二、诊断治疗情况二、诊断治疗情况 3 3、“出院情况出院情况”是是4.4.死亡死亡的的 （1 1）主要诊断填写导致死亡）主要诊断填写导致死亡最根本最根本的原因；的原因； 例：患者慢支

15、例：患者慢支- -肺气肿肺气肿- -肺心病肺心病- -心力衰竭心力衰竭- -死亡死亡 导致死亡导致死亡最根本最根本的原因应为：的原因应为：慢性支气管炎慢性支气管炎 （2 2）出院情况一律填写）出院情况一律填写“4”4”死亡死亡； （3 3）离院方式填写）离院方式填写“5”5”死亡死亡； 三、手术情况三、手术情况 手术及手术及 操作编操作编 码码 手术及手术及 操作日操作日 期期 手术手术 级别级别 手术及操手术及操 作名称作名称 手术及操作医师手术及操作医师伤口愈伤口愈 合等级合等级 麻醉麻醉 方式方式 麻醉医麻醉医 师师 术者术者 I I助助IIII助助 ICD-9-ICD-9- CM-3C

16、M-3编编 码码 介于入介于入 院日期院日期 和出院和出院 日期之日期之 间间 按照按照 手术手术 分类分类 级别级别 正确正确 填写填写 只要是产只要是产 生费用的生费用的 手术操作手术操作 都应编入都应编入 首页首页 必填必填 按按 实实 际际 情情 况况 填填 写写 按实按实 际情际情 况填况填 写写 准确的准确的 分类手分类手 术切口术切口 必填必填必填必填 注：上述信息在手术记录上要填写完整，注：上述信息在手术记录上要填写完整， 否则信息无法提取！否则信息无法提取！ 三、手术情况三、手术情况 1 1、准确的分类手术切口、准确的分类手术切口 不同切口的不同切口的感染率感染率有显著不同：

17、据统计清洁切有显著不同：据统计清洁切 口感染发生率为口感染发生率为1 1，清洁，清洁- -污染切口为污染切口为7 7，污，污 染切口为染切口为2020，污秽，污秽- -感染切口为感染切口为4040。因此，。因此， 切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要 依据。依据。 切口分组切口分组切口等级切口等级/ /愈合类别愈合类别内涵内涵 0 0类切口类切口 有手术，但体表无切口或腔镜手术切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口 类切口类切口 /甲甲无菌切口无菌切口/ /切口愈合良好切口愈合良好 /乙乙无菌切口无菌切口/ /切口愈合欠佳切口愈合欠佳 /丙丙无菌切口

18、无菌切口/ /切口化脓切口化脓 /其他其他无菌切口无菌切口/ /出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定 类切口类切口 /甲甲沾染切口沾染切口/ /切口愈合良好切口愈合良好 /乙乙沾染切口沾染切口/ /切口愈合欠佳切口愈合欠佳 /丙丙沾染切口沾染切口/ /切口化脓切口化脓 /其他其他沾染切口沾染切口/ /出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定 类切口类切口 /甲甲感染切口感染切口/ /切口愈合良好切口愈合良好 /乙乙感染切口感染切口/ /切口欠佳切口欠佳 /丙丙感染切口感染切口/ /切口化脓切口化脓 /其他其他感染切口感染切口/ /出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不

19、确定 三、手术情况三、手术情况 2 2、只要是产生费用的手术操作都应编入首页。、只要是产生费用的手术操作都应编入首页。 随着单病种和临床路径的推行，随着单病种和临床路径的推行，按病种付费按病种付费势在势在 必行。手术信息填写的完整与否对医院来说是争取最必行。手术信息填写的完整与否对医院来说是争取最 大限额大限额费用报销费用报销的有力数据。的有力数据。 三、手术情况三、手术情况 3 3、主要手术及操作的选择、主要手术及操作的选择 主要手术和操作的选择一般要与主要主要手术和操作的选择一般要与主要 诊断相对应，即选择的主要手术或操作是诊断相对应，即选择的主要手术或操作是 针对主要诊断的病症而施行的。

20、针对主要诊断的病症而施行的。 一般是一般是风风 险最大险最大、难度最高难度最高、花费最多花费最多的手术和操的手术和操 作。作。 三、手术情况三、手术情况 4 4、手术编码的书写顺序、手术编码的书写顺序 例如：患者因子宫颈鳞状上皮典型增生入院，先行手例如：患者因子宫颈鳞状上皮典型增生入院，先行手 术为子宫颈锥形切除术，病理报告为子宫颈鳞术为子宫颈锥形切除术，病理报告为子宫颈鳞 状细胞癌，再进行根治性子宫切除术状细胞癌，再进行根治性子宫切除术。 1 1、经腹根治性子宫切除术、经腹根治性子宫切除术68.668.6， 2 2、子宫颈锥形切除术、子宫颈锥形切除术67.267.2。 按规定选择主要手术或操

21、作虽然打乱了疾病的自然因果按规定选择主要手术或操作虽然打乱了疾病的自然因果 顺序，但对科研、管理、医疗付费、卫生统计等却十分顺序，但对科研、管理、医疗付费、卫生统计等却十分 有用。有用。 三、手术情况三、手术情况 5 5、一个相符合、一个相符合 手术栏手术栏 手术风险评估表中手术风险评估表中 手术切口等级手术切口等级 手术切口清洁程度手术切口清洁程度 四、其他情况四、其他情况 1 1、损伤、中毒、损伤、中毒（S T码） 在国际疾病分类中，作为损伤、中毒和其他有在国际疾病分类中，作为损伤、中毒和其他有 害效应的原因对害效应的原因对环境时间环境时间和和情况情况进行分类进行分类. .适用于适用于 流

22、行病学对影响人类健康的社会环境和性质等因素流行病学对影响人类健康的社会环境和性质等因素 进行分析。重点强调进行分析。重点强调：受伤者的境况、发生场所、受伤者的境况、发生场所、 进行的活动进行的活动等。等。 它直接反映了患者损伤或者中毒的根本原因。它直接反映了患者损伤或者中毒的根本原因。 四、其他情况四、其他情况 根本原因包括根本原因包括 一、意外一、意外 二、故意自害二、故意自害 三、加害三、加害 四、意图不确定事件四、意图不确定事件 五、依法处置和作战行动五、依法处置和作战行动 六、医疗和手术并发症六、医疗和手术并发症 七、外因的后遗症导致的疾病和死亡七、外因的后遗症导致的疾病和死亡 要求首

23、诊医生在接诊时详细寻问患者受伤、中要求首诊医生在接诊时详细寻问患者受伤、中 毒的原因、地点。毒的原因、地点。 四、其他情况四、其他情况 2 2、病理诊断、病理诊断 （1 1）主要诊断是恶性肿瘤的（）主要诊断是恶性肿瘤的（C/DC/D码），病理诊断码），病理诊断 必填；编码一定为（必填；编码一定为（M/M/）码；病理号必填；）码；病理号必填； （2 2）做了病理检查的非恶性肿瘤患者，病理号必填；）做了病理检查的非恶性肿瘤患者，病理号必填； 注：病理号注：病理号正确正确填写格式填写格式 2014-181812014-18181 病理号病理号错误错误填写格式填写格式 18181 18181 2014

24、18181201418181 四、其他情况四、其他情况 3 3、药物过敏、药物过敏 按实际情况填写按实际情况填写“有有”或或“无无”； 若是有药物过敏则要写清楚过敏的药物若是有药物过敏则要写清楚过敏的药物 4 4、死亡者尸检、死亡者尸检 死亡患者，家属签署尸体解剖申请单，填写清楚是否死亡患者，家属签署尸体解剖申请单，填写清楚是否 同意尸检，同意并进行尸检此项填同意尸检，同意并进行尸检此项填“1”1”；不同意则；不同意则 填填“2”2”；患者未死亡写；患者未死亡写“-”-”。 四、其他情况四、其他情况 5 5、血型、血型、RhRh （1 1）本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历）本次住院期间

25、进行血型检查明确，或既往病历 资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况 填写相应的阿拉伯数字：填写相应的阿拉伯数字：1.A1.A；2.B2.B；3.O3.O；4.AB4.AB 5. 5.不详；不详；6.6.未查。未查。 （2 2）如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行）如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行 血型检查则按照血型检查则按照“6.6.未查未查”填写。填写。“Rh”Rh”根据根据 患者血型检查结果填写。患者血型检查结果填写。 （3 3）遵照对应原则，即）遵照对应原则，即“6”6”、“4”4”对应；对应； “ “5”5”、“3”3”对应；对应

26、； 6 6、签名、签名 医师签名要能体现三级医师负责制。首页上各医师签名要能体现三级医师负责制。首页上各 级医师要及时签字。级医师要及时签字。 四、其他情况四、其他情况 7 7、离院方式、离院方式 （1 1）医嘱离院（代码为）医嘱离院（代码为1 1）：指本次治疗结束后，按照医嘱：指本次治疗结束后，按照医嘱 要求出院。要求出院。 （2 2）医嘱转院（代码为）医嘱转院（代码为2 2）：指根据诊疗需要，将患者转往：指根据诊疗需要，将患者转往 相应医疗机构进一步诊治，若接收的医疗机构明确，相应医疗机构进一步诊治，若接收的医疗机构明确， 需要填写转入医疗机构的名称。需要填写转入医疗机构的名称。 （3 3

27、）医嘱转社区卫生服务机构）医嘱转社区卫生服务机构/ /乡镇卫生院（代码为乡镇卫生院（代码为3 3）： 指根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务指根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务 机构进一步诊疗、康复，若接收的社区卫生服务机构机构进一步诊疗、康复，若接收的社区卫生服务机构 明确，需要填写社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/ /乡镇卫生院名称。乡镇卫生院名称。 （4 4）非医嘱离院（代码为）非医嘱离院（代码为4 4）：指患者未按照医嘱要求而自：指患者未按照医嘱要求而自 动离院。动离院。( (自动出院告知书要有患者签字自动出院告知书要有患者签字) ) （5 5）死亡（代

28、码为）死亡（代码为5 5）。指患者在住院期间死亡。指患者在住院期间死亡。 （6 6）其他（代码为）其他（代码为9 9）：指除上述：指除上述5 5种出院去向之外的其他种出院去向之外的其他 情况。情况。 四、其他情况四、其他情况 8 8、是否有出院、是否有出院3131天内再住院计划天内再住院计划 指患者本次住院出院后指患者本次住院出院后3131天内是否有诊疗需要的再住天内是否有诊疗需要的再住 院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如： 进行二次手术。进行二次手术。 9 9、颅脑损伤患者昏迷时间、颅脑损伤患者昏迷时间 指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，

29、按照入院前、入指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入 院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总 和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间，无颅脑和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间，无颅脑 损伤的情况写损伤的情况写“-”-”。 四、其他情况四、其他情况 1010、抢救、抢救 抢救抢救 抢救抢救 次，成功次，成功 次次 有抢救此项必填有抢救此项必填 病案首页填写中存在的问题病案首页填写中存在的问题 1，1、基本信息填写不完整： 常见的基本信息漏填项目有身份证号码、 邮政编码、电话号码、住址不详细；未填 写血型或输血品。 病案首页填写中存在的

30、问题病案首页填写中存在的问题 1，2、主次针对选择错误： 主要诊断选择原则：本次医疗过程中对身 体健康危害最大、花费医疗精力最多，住 院时间最长的疾病诊断。 疾病诊断填写应严格遵守以下原则 病案首页填写中存在的问题病案首页填写中存在的问题 1，2，1 主要疾病放在前，次要诊断放在后 1，2，2 本科疾病放在前，他科疾病放在后 1，2，3 原发疾病放在前，继发疾病放在后 1，2，4急性疾病放在前，慢性疾病放在后 1，2，5损伤与中毒疾病放在前，非此类疾病放 在后 1，2，6 传染疾病放在前，非传染疾病放在后 病案首页填写中存在的问题病案首页填写中存在的问题 1，2，7 危及生命的疾病放在前，非严

31、重疾病放在后 1，2，8 已治疗的疾病放在前，未治疗的疾病放在后 1，2，9花费医疗费用、精力多的及时间长的放在前 ，少的短的放在后 1，2，10症状、体征、术后状态、疾病终末情况均不 能做主要诊断。 1，2，11肿瘤患者第一次确诊，主要诊断是肿瘤；再 次入院以并发症为主要诊断；死亡时仍以肿瘤为主要 诊断 病案首页填写中存在的问题病案首页填写中存在的问题 1.3内科诊断或治疗性操作漏填内科诊断或治疗性操作漏填 如：深静脉穿刺术及纤维镜（胃镜等）检查如：深静脉穿刺术及纤维镜（胃镜等）检查 漏填。漏填。 原因：原因： 是由于医务人员对病案首页内容填写是由于医务人员对病案首页内容填写 的不重视、不认真造成的。的不重视、不认真造成的。 病案首页填写中存在的问题病案首页填写中存在的问题 1.4损伤和中毒的外部原因漏填或描述不楚损伤和中毒的外部原因漏填或描述不楚 损伤和中毒外因写成损伤和中毒外因写成“外伤外伤”、“车祸车祸”、“药药 物中毒物中毒”