护理查房师辉昌课件

1、护理查房师辉昌1 20132013年年PICUPICU护理学习查房护理学习查房 李丹 夏霞 LOGO 护理查房 护理查房师辉昌2 护理查房 病员信息 姓名：师辉昌 性别：男 年龄：62岁 科室：PICU 床号：40床 住院号：800284171 查房日期：2013年7月23日 LOGO 护理查房师辉昌3 病史介绍 3年前患者无明显诱因出现精神异常，主要表现为夜间不睡，拿刀四处 乱跑，将衣服脱掉，寻找自己的女儿，凭空现物，说有路人要整他， 将他的衣物乱摆。进食量明显下降。常自言自语，说神道鬼，阵性冲 动，将柴禾弄到院子里面烧，并且将锅盖门板砍坏。曾经将尿液解在 裤子上，阵性不认识家人。遂被家人送

2、到我院住院治疗（诊断用药不 详），住院一周病，病情好转出院，出院后拒绝服药，病情较稳定。 10 天患者就头后仰，步态不稳，家属称跌倒至少3 次（具体情况不详 ） 。患者说话东拉西扯，自言自语凭空视物，对妻子说“你看那里有 很多人了，屋子后面有人在举柏树”；易激惹，常为小事对妻子发脾 气。患者常抱怨浑身乏力，阵性不认识女儿孙子，说是别人家的孩子 。近十日多次将小便解于裤子上，夜间不睡觉，独坐于院子里，不时 自言自语，家属未留意患者记忆情况，称不清楚。家人管理困难，故 求治于我院，门诊以“精神分裂症”收入住院，病后阵性不认识亲人 ，可辨方向，未阵性伤人毁物行为，无自伤自杀行为，进食差，一天 仅进食

3、一至两顿饭，稀饭可吃一两，不愿意吃干饭，大便正常，可到 厕所解便。 护理查房师辉昌4 既往史：既往史：有中枢神经系统病史、癫痫病史、外伤手 术史，无肝炎病史、结核病史、其他传染病史、肾 脏疾病史、心脏疾病史、血液病史、药源性疾病史 、输血史、药物过敏史；部分预防接种史。4年前 前在我院神经内科住院一周，诊断“帕金森病”（ 用药不详），出院后未坚持服药，患者躯体、手不 自主抖动，前冲步态，近两年多次跌倒。3-4年前患 者多次出现癫痫发作，突然倒地，四肢抽搐，牙关 紧闭，多次将舌头咬伤，每次发作持续约数分钟不 等，6天前曾经在赶集时晕倒（家属当时未在现场 ，情况不详），此次入院前2天，患者再次出现

4、上 述发作，将左侧舌缘咬伤。患者2年前患者有多处 瘀斑，否认有上消化道出血。2月前有“上呼吸道 感染”，多汗，畏寒，曾经在当地诊所自行购药治 疗 护理查房师辉昌5 个人史个人史: 有饮酒，饮白酒30年，每次饮酒3-4两，每日 饮酒3-4次，停饮酒心烦意乱，发脾气，五天患者停饮 。性格急躁倔强。无其他精神活性物质使用。 家族史家族史：否认有精神病家族史。 查体查体：T36.6 P80 次/分 R20 BP138/96mmHg。发育正 常，营养不良，慢性面容。皮肤有多处瘀斑，巩膜黄染 ，患者左侧舌缘有咬痕，咽部轻度充血，肌力正常，右 下肢肌张力增高，双手静止性震颤。浅表淋巴结未扪及 肿大，双肺呼吸

5、音清，未闻及明显干湿罗音，心界不扩 大，心率80次/分，心律不齐。 护理查房师辉昌6 精神检查精神检查：谵妄状态，注意力：不集中。接触： 被动、欠佳。定向力：时间定向:正确、地点定向： 有错可以说出自己的家庭住址，直到现在在医院、 人物定向：正确。认知活动：无错觉。无感知综合 障碍。幻觉：存在言语性幻听，幻视称：听到屋子 外面有很多人喊他，喊他出去挣大钱，看见屋外有 许多人，思维联想：思维迟缓：数问一答，对问话 回答缓慢。 社会功能社会功能：社会功能严重受损。 肇事肇险风险评估3级，自杀风险评估：无自 杀风险 护理查房师辉昌7 入院诊断入院诊断 1 谵妄状态 2 帕金森病？ 3 症状性癫痫 4

6、 上呼吸道感染 5 舌咬伤 6 酒依赖 护理查房师辉昌8 辅助检查辅助检查 颅脑CT意见：1 脑萎缩。 2 双侧颈内动脉钙化。 3 双侧上颌窦粘膜下囊肿 。 胸部CT意见：1 双肺未见确切占位病变及其它 异常。 2 升主动脉及主动脉弓稍增宽，直径约 3.8cm 4.2cm ，并见少许钙化，请结合临床。 3 显示的肝脏密度降低，提示脂肪肝。 护理查房师辉昌9 7月20号血常规： 红细胞计数(RBC)：2.661012/L(4.00-5.50) 血红蛋白(HGB)：107g/L(120-160) 血小板计数(PLT)：4l 109/L(100-300) 7月20号肝功： 总胆红素（TBIL）:33

7、umol/L(5.1-19) 直接胆红 素（DBIL）:16.6umol/L(1.7-6.8) 间接胆红素 （IBIL）：16.4umol/L(0-14) 丙氨酸氨基转移 酶（ALT）：41U/L(940) 天门冬氨酸氨基转移 酶（AST）：72U/L（1540） 护理查房师辉昌10 7月20号其他检查： B型纳尿钛前体(proBNP）:1730.68pg/ml(0250) 肌酐（Crea）:49.2umol/L(53106) 7月21号血常规： 红细胞计数(RBC ): 2.48 1012/L（4.00-5.50）血红蛋白 （HGB ) 101 g/L(120-160) 7月21号肝功： 总

8、胆红素（TBIL）:35.9umol/L(5.1-19) 直接胆红素（ DBIL）:19.5umol/L(1.7-6.8) 间接胆红素（IBIL）： 16.4umol/L(0-14) 丙氨酸氨基转移酶（ALT）： 36U/L(940) 天门冬氨酸氨基转移酶（AST）：70U/L （1540） 其他:B型钠尿肽前体（proBNP）:2224.89Pg/ml(0-250) 护理查房师辉昌11 简要病程简要病程：患者入院后意识处于谵妄和嗜睡状态，呈 昼轻夜重。患者左缘舌咬痕，咽部轻度充血，患者对 护理治疗较合作，患者时有震颤，多行保护性约束于 床上，予以病危，心电监护，血氧饱和度监测，普通 饮食，留

9、置胃管尿管，口腔护理，会阴护理，记24小 时出入量，日常生活由护理人员和其家属料理。患者 的血压波动在100-165/80-118mmHg，心率波动在65- 160次/分。 讨论讨论 1 该患者的护理诊断及措施。 2 患者及家属的健康宣教 护理查房师辉昌12 酒依赖的相关知识 流行病学资料显示，美国14岁以上人群中有2/3的人有 饮酒习惯,有1300多万人酗酒成瘾。WHO2009年全球健康风 险报告指出，酒精使用是全球疾病负担第3位的健康危险因 素，仅次于儿童低体重和不安全性行为。有研究表明：酒精 所致精神障碍的男性、女性和总体时点患病率分别为9.0%、 0.2 % 、5.1 %；慢性酒精中毒

10、时点患病率分别为6.6 % 、 0.2 % 、3.8 %。(对中国五地区饮酒情况的调查（2003）) 护理查房师辉昌13 帕金森病的概念 帕金森又称震颤麻痹，是中老年常见的神经系 统变性疾病，以静性震颤、运动减少、肌强直和体 位不稳为临床特征，主要病变是黒质多巴胺能神经 元变性和路易小体形成。 区别于帕金森综合症: 帕金森综合症：是高血压脑动脉硬化、脑炎、 外伤、中毒、基底核附近肿瘤以及吩噻嗪类药物等 所产生的震颤，强直等症状。 护理查房师辉昌14 癫痫 概念：癫痫是慢性反复发作性短暂脑功能失调综合症 ，以脑神经元异常放电引起反复癫痫发作为特征，是 发作性意识丧失的常见原因。 分类： （1）特

11、发性癫痫：也称原发性癫痫，这类病人 的脑部并无可以解释症状的结构变化或代谢异常，多 数病人在儿童或青年期首次发病，与遗传因素有较密 切的关系。 （2）症状性癫痫：由脑部器质性病变和代谢疾 病所引起，占癫痫的大多数，各个年龄组均可发病。 护理查房师辉昌15 谵妄 谵妄被称为“混浊状态”、“急性脑器质性综合征 ”。是一种中等程度或严重的意识混浊，至少有 下述四者之一的表现：1.错觉或幻觉等知觉障碍 ；2.言语不连贯；3.精神运动性不安、行为瓦解 ，动作是习惯性的或无目标导向的；4.短暂而片 断的妄想。 护理查房师辉昌16 护理诊断及措施护理诊断及措施 1.1.有窒息的危险有窒息的危险 与癫痫发作时

12、意识丧失、喉头痉挛与癫痫发作时意识丧失、喉头痉挛 、口腔和支气管分泌物增多有关。、口腔和支气管分泌物增多有关。 (1)保持呼吸道通畅：强直-阵挛发作和癫痫持续发 作时，应取头低侧卧或平卧头侧位，下颌稍向前，松 开衣裤，及时清除口腔分泌物，立即放置压舌板，必 要时用舌钳将舌拖出，防止舌后坠阻塞呼吸道，以利 于呼吸，必要时备好床旁吸引器和气管切开包。 （2）病情监测：严密观察生命体征及神志、瞳孔的 变化，注意发作时有无心率增快、血压升高、呼吸减 慢或暂停、瞳孔散大、牙关紧闭、到小便失禁等，观 察发作的类型，记录发作的持续时间与频率；观察发 作停止后病人是否意识完全恢复，有无头痛、疲乏及 行为异常。

13、 护理查房师辉昌17 2.急性意识障碍急性意识障碍 与酒精戒断症状有关与酒精戒断症状有关 （1）病房环境：外界听觉刺激过多，声音过大可 引起惊跳反应。应保持环境清洁、整齐、安静，建 立舒适安全的环境，以防发生突然的惊恐不安。 （2）进食护理：病人意识清醒时方可进食，维持 正常的营养代谢，进食富有营养的饮食，防止噎食 。 (3)安全护理：当患者出现谵妄，出现行为躁动难 以控制时,加床栏，限制其活动范围，必要时给予 保护性约束护理，使肢体保持功能位。 护理查房师辉昌18 3.3.躯体活动障碍躯体活动障碍 与黒质病变、锥体外系功能障碍所与黒质病变、锥体外系功能障碍所 致震颤、肌强直、体位不稳、随意运

14、动异常有关。致震颤、肌强直、体位不稳、随意运动异常有关。 （1）生活护理：加强巡视，主动了解病人的需要, 协助病人洗漱、进食、沐浴、大小便料理和做好安全 防护。 （2）运动护理：帮助病人采取舒适的体位，被动 活动关节，按摩四肢肌肉，注意动作轻柔，勿造成病 人疼痛和骨折。 （3）安全护理：病室物品简单有序，环境光线适 宜，强调专人陪护，严格交接班制度，禁止病人自行 使用锐利器械和危险物品，避免自伤，坠床等意外发 生。 护理查房师辉昌19 （4）心理护理：尊重患者，建立良好的护患关系， 加强护患间的沟通，缓解患者对疾病的恐惧心理， 增加患者的安全感，正确运用治疗性沟通技巧，促 进患者接受和主动配合

15、，给予支持性。干预性心理 护理，减轻患者抑郁、焦虑等消极的心理因素。 护理查房师辉昌20 4.营养失调营养失调 ：低于机体需要量低于机体需要量 与吞咽困难、饮食与吞咽困难、饮食 减少和肌强直、震颤所致机体消耗量增加有关。减少和肌强直、震颤所致机体消耗量增加有关。 （1）饮食指导：告知病人及家属营养失调的原因、 饮食治疗的原则与目的，指导给予高热量、高维生素 、高纤维素、低盐低脂、适量优质蛋白质的易消化的 食物，鼓励病人多食新鲜蔬菜水果，及时补充水分， 以便保持大便通畅，减轻腹胀和便秘。进食时保持坐 位或半坐卧位，不摧促病人进食。 （2）营养支持：遵医嘱给予病人静脉补充足够的营 养。 （3）营养

16、状况监测：评估病人饮食和营养情况，注 每天的进食量和食品组成。了解病人的精神状态与体 重的变化，评估病人的皮肤、尿量及实验室指标变化 情况。 护理查房师辉昌21 5.睡眠型态的改变睡眠型态的改变 与精神症状有关与精神症状有关 （1）减少病人白天睡眠，帮助病人适应生活方式或 环境的改变。夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作 外，不宜干扰病人睡眠。 （2）心理护理措施：通过进行有针对性的心理护理 ，减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁，及兴奋程度，从而 改善病人的睡眠医。 护理查房师辉昌22 6.有尿道口感染的危险有尿道口感染的危险 与留置尿管有关与留置尿管有关 （1)尿道口的护理：做好尿道口的晨晚间护理，保

17、持 尿道口清洁。根据病情，鼓励患者多饮水以利尿，达 到膀胱冲洗的目的 ，严防泌尿系统的感染 。 （2）每日更换尿袋一次，每周更换尿管一次，并每 周常规做一次尿常规检查，如有尿路感染及时治疗。 (3）引流管要牢固地固定在床沿上，避免翻身时将尿 管拉出，防止引流管受压、扭曲而影响尿蔽流出。发 现引流不通畅时，应及时检查并调整尿管位置，酌情 处理，使尿管保持通畅。 护理查房师辉昌23 7.潜在并发症潜在并发症：压疮压疮 与长期卧床有关与长期卧床有关 （1） 护理查房师辉昌24 （3）保护皮肤，祛除压力：避免局部皮肤长期受压 ，对易发部位垫以海锦垫等特制垫枕，使其不直接 接触床面，减轻身体压力。 （4

18、）增进局部血液循环，改善营养状况：每天按摩 或用温热毛巾敷于受压部位34次，亦可用50%酒 精或红花油涂擦按摩帮助肌肉活动，兴奋血液循环 安抚神经。改善患者营养状况，对营养不良者进行 原发病的治疗给予蛋白质、高能量饮食，静脉高营 养等 。鼓励患者尽可能进行自我活动，对高危患者 在骨隆突等受压部位贴含藻酸盐成分的褥疮贴保护 。 护理查房师辉昌25 8.潜在并发症：坠积性肺炎潜在并发症：坠积性肺炎 与长期卧床有关与长期卧床有关 （1） 每两小时对气管内分泌物粘稠的不易咳出的患 者，遵医嘱给予实施间断雾化吸入每日4-6次。 （2）患者翻身拍背，叩背时患者取侧卧位或坐位，护 士一手扶住肩部，右手掌屈曲

19、成杯状，手腕微屈呈 150角，由外向内，由下向上，有节奏地轻轻打背 部或胸前壁，不可用掌心或掌根，拍打时用腕力或肘 关节力，力度应均匀一致，以患者能忍受为度，每次 35min。 （3）深呼吸训练每天2次，每次510min，尽量取半 坐卧位，无论患者有无痰液，每天早上晨间护理时鼓 励患者进行23次有效咳嗽，以使肺部充分膨胀， 减少坠积性肺炎的发生，能下床活动尽量协助下床活 动。 护理查房师辉昌26 （4)口咽部是消化道与呼吸道的共同开口处，口咽 部的细菌极易移行致呼吸道而导致肺部感染。因此 ，应加强口腔护理每天23次，并注意漱口液的选 择。 护理查房师辉昌27 9.自尊心受损自尊心受损 与身体形

20、象改变、生活依赖他人有关与身体形象改变、生活依赖他人有关 （1）在进行有关患者隐私的护理操作时，应注意 保护患者的隐私，如用屏风遮挡患者。 （2）心理护理：对于长期卧床的患者生活不能自 理的患者，往往会产生自卑、忧郁甚至脾气暴躁， 护士应该仔细观察患者的心理反应，鼓励患者表达 并注意倾听他们的心理感受及时给与正确的信息与 引导，指导家属关心体贴患者，为患者创造良好的 亲情氛围，减轻患者的心理压力。 护理查房师辉昌28 10.知识缺乏知识缺乏 缺乏对疾病的相关认识和药物治疗知识缺乏对疾病的相关认识和药物治疗知识 （1）疾病知识指导：对患者及其家属讲解所患疾病 的相关知识。指导病人及家属了解疾病的临床表现 、病程进展和主要并发症。 （2）用药指导：指导家属观察药物的疗效及不良反 应鼓励遵医嘱正确服药。 护理查房师辉昌29 健康教育健康教育 1.皮肤护理皮肤护理 病人因震颤和不自主运动，出汗多， 易造成皮肤刺激和不舒适感，皮肤抵抗力降低可导致 皮肤破损和继发皮肤感染，应勤洗勤换，保