对比剂肾病课件

1、对比剂肾病1 l对比剂对比剂AKI的流行病学和病因学的流行病学和病因学 l基线肾功能测定基线肾功能测定 l风险评估风险评估 l高危患者的识别高危患者的识别 l对比剂的选择对比剂的选择 l预防策略预防策略 对比剂肾病2 lACS=acute coronary syndrome :急性冠脉综合征急性冠脉综合征 lAKI =acute kidney injury:急性肾功能损害急性肾功能损害 lCABG=coronary artery bypass graft:冠状动脉旁路移冠状动脉旁路移 植植 lCIN=contrast-induced nephropathy:对比剂肾病对比剂肾病 lCKD=ch

2、ronic kidney disease:慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病 leGFR=estimated glomerular filtration rate:估算肾小球滤过估算肾小球滤过 率率 lPCI=percutaneous coronary intervention:经皮冠脉介入治疗经皮冠脉介入治疗 lSCr=serum creatinine:血清肌酐血清肌酐 对比剂肾病3 心血管造影和血管介入治疗有赖于碘对比心血管造影和血管介入治疗有赖于碘对比 剂的使用，但也会因此导致对比剂引起的急性剂的使用，但也会因此导致对比剂引起的急性 肾功能损害（肾功能损害（AKI）,亦称对比剂肾病（亦称对比剂肾病

3、（CIN ）。）。 这是大部分医院获得性肾功能衰竭患者的主要这是大部分医院获得性肾功能衰竭患者的主要 并发症，预后不良且医疗费用高。并发症，预后不良且医疗费用高。 对比剂肾病4 l临床试验中最常用的定义临床试验中最常用的定义：术后：术后48小时小时 SCr升高升高0.5mg/dl或比基线值升高或比基线值升高25。 l急性肾损害网的定义急性肾损害网的定义：SCr升高大于、等升高大于、等 于于0.3mg/dl伴无尿。伴无尿。 对比剂肾病5 l欧洲泌尿放射学会关于对比剂欧洲泌尿放射学会关于对比剂AKI的定的定 义义：肾功能受损（对比剂血管内给药后：肾功能受损（对比剂血管内给药后 3天内，无其他原因的

4、情况下，天内，无其他原因的情况下，SCr升升 高高0.5mg/dl或比基线值升高或比基线值升高25）。）。 对比剂肾病6 l在过去在过去10年里，住院患者的对比剂年里，住院患者的对比剂AKI的发的发 生率已从约生率已从约15降至降至7。 l在医院获得性肾功能衰竭中在医院获得性肾功能衰竭中X线摄影对比剂线摄影对比剂 是第三大最常见的原因（位列肾脏血液灌是第三大最常见的原因（位列肾脏血液灌 注减少、肾脏毒性药物应用后），占注减少、肾脏毒性药物应用后），占11。 对比剂肾病7 一项一项前瞻性研究前瞻性研究入选入选16000名名接受需要碘对比接受需要碘对比 剂手术住院病人：剂手术住院病人： l试验组为

5、出现对比剂试验组为出现对比剂AKI的的183人，对照组为人，对照组为 剩余人群剩余人群 l住院期间试验组死亡风险为住院期间试验组死亡风险为34，而对照组，而对照组 为为7 对比剂肾病8 另一项回顾性研究共有另一项回顾性研究共有7568名名接受需要碘对比剂手接受需要碘对比剂手 术住院病人：术住院病人： l试验组为出现对比剂试验组为出现对比剂AKI，对比剂，对比剂AKI发生率为发生率为3.3；对照对照 组为剩余人群组为剩余人群 l住院期间试验组死亡风险为住院期间试验组死亡风险为22，而对照组为，而对照组为1.4 l术后术后1 1年试验组死亡风险为年试验组死亡风险为12.1，而对照组为，而对照组为3

6、.7 l术后术后5 5年试验组死亡风险为年试验组死亡风险为44.6，而对照组为，而对照组为14.5 l这表明死亡风险升高长期持续存在这表明死亡风险升高长期持续存在 对比剂肾病9 lCKD 患者（尤其同时患有糖尿病的患者），患者（尤其同时患有糖尿病的患者）， 当其当其eGFR1.0mg/dl或老年男性或老年男性 SCr1.3mg/dl），），可视为对比剂的发生危险可视为对比剂的发生危险 升高。升高。CKD是对比剂是对比剂AKI的独立危险预测因的独立危险预测因 素。素。 对比剂肾病10 l图1 对比剂肾病11 l当无法明确血清肌酐或当无法明确血清肌酐或eGFR时，可行下述时，可行下述 调查，来识别

7、对比剂调查，来识别对比剂AKI的高危患者，从的高危患者，从 而对这些高危患者给予适当预防措施。而对这些高危患者给予适当预防措施。 对比剂肾病12 调查包括：调查包括： l肾脏疾病史肾脏疾病史 l肾脏手术史肾脏手术史 l蛋白尿史蛋白尿史 l糖尿病史糖尿病史 l高血压史高血压史 l痛风史痛风史 l肾毒性药物应用史（非甾体类抗炎药物等）肾毒性药物应用史（非甾体类抗炎药物等） 对比剂肾病13 l急诊手术情况急诊手术情况下，如考虑影像学检查及下，如考虑影像学检查及 治疗的利益大于风险时，即使不知道血治疗的利益大于风险时，即使不知道血 清肌酐或清肌酐或eGFR，也应施行手术也应施行手术。 l建议建议术前采

8、集患者基线血样术前采集患者基线血样，虽然无法，虽然无法 立即知道结果，但有助于术后监测。立即知道结果，但有助于术后监测。 对比剂肾病14 leGFR60ml/min/1.73m2 l糖尿病糖尿病（是风险放大器，即增加（是风险放大器，即增加CKD患患 者发生对比剂者发生对比剂AKI的风险）的风险） l血容量不足血容量不足(低血压低血压) l肾毒性药物肾毒性药物 l血流动力学不稳定血流动力学不稳定 l贫血（是对比剂贫血（是对比剂AKI的预测因子）的预测因子） 对比剂肾病15 l图2 对比剂肾病16 l危险因素的作用是累加的危险因素的作用是累加的，随着危险因，随着危险因 素增多，对比剂素增多，对比剂

9、AKI的可能性也急剧升的可能性也急剧升 高。在有高。在有CKD、DM及其他并发症的患及其他并发症的患 者中，预测对比剂者中，预测对比剂AKI和急诊血透的风和急诊血透的风 险可分别接近约险可分别接近约50和约和约15 。 对比剂肾病17 l20世纪世纪50年代，出现了离子型高渗对比剂（如年代，出现了离子型高渗对比剂（如 泛影葡胺），其渗透压是血浆的泛影葡胺），其渗透压是血浆的5-8倍。倍。 l20世纪世纪80年代，出现了离子型低渗对比剂（如年代，出现了离子型低渗对比剂（如 碘帕醇、碘海醇、碘克酸等碘帕醇、碘海醇、碘克酸等），），其渗透压是血其渗透压是血 浆的浆的2-3倍。倍。 l20世纪世纪90

10、年代，出现了非离子型等渗对比剂年代，出现了非离子型等渗对比剂 （如碘克沙醇，即威视哌克）。（如碘克沙醇，即威视哌克）。 对比剂肾病18 l有一项荟萃研究表明使用低渗对比剂发生有一项荟萃研究表明使用低渗对比剂发生 对比剂对比剂AKI的风险显著低于高渗对比剂。的风险显著低于高渗对比剂。 l另一项汇总分析表明使用等渗对比剂发生另一项汇总分析表明使用等渗对比剂发生 对比剂对比剂AKI的风险显著低于低渗对比剂。的风险显著低于低渗对比剂。 对比剂肾病19 l现有的血管内使用对比剂中，碘克沙醇现有的血管内使用对比剂中，碘克沙醇 的肾毒性最小。的肾毒性最小。 l在在AHA/ACC制定制定的的CKD患者患者AC

11、S处理处理 指南中，将等渗对比剂的应用列为指南中，将等渗对比剂的应用列为I类，类， 证据等级：证据等级：A级推荐。级推荐。 对比剂肾病20 l大量研究表明，大量研究表明，对比剂用量对比剂用量是对比是对比 剂剂AKI的主要危险因素之一。的主要危险因素之一。 对比剂肾病21 l一般原则是，以一般原则是，以ml为单位，对比剂用量为单位，对比剂用量 不得超过基线不得超过基线eGFR值的两倍值的两倍。 l也就是说，也就是说，CKD患者诊断性导管术计划患者诊断性导管术计划 应用对比剂应少于应用对比剂应少于30ml，如继而进行如继而进行 PCI，总量应总量应少于少于100ml。 对比剂肾病22 l动物试验证

12、明：动脉注射对比剂后动物试验证明：动脉注射对比剂后 的对比剂的对比剂AKI发生率高于静脉注射。发生率高于静脉注射。 在人类中尚无相关证据。在人类中尚无相关证据。 对比剂肾病23 对比剂肾病24 l非甾体类抗炎药物非甾体类抗炎药物 l神经钙蛋白抑制剂神经钙蛋白抑制剂 l大剂量髓袢利尿剂大剂量髓袢利尿剂 l氨基糖甙类药物氨基糖甙类药物 对比剂肾病25 l其本身无肾毒性，但发生其本身无肾毒性，但发生AKI后如继续后如继续 使用二甲双胍，会发生乳酸性酸中毒，使用二甲双胍，会发生乳酸性酸中毒， 从而导致全身并发症和死亡。如意外使从而导致全身并发症和死亡。如意外使 用二甲双胍，可通过血透将其清除。当用二甲

13、双胍，可通过血透将其清除。当 临床医生确认患者未发生对比剂临床医生确认患者未发生对比剂AKI， 才能重新使用二甲双胍。才能重新使用二甲双胍。 对比剂肾病26 l扩容扩容(水化水化)对于对比剂对于对比剂AKI的预防有明确的预防有明确 作用作用 l品种？速度？持续时间？途径？品种？速度？持续时间？途径？ 对比剂肾病27 l推荐品种推荐品种等渗晶体液（生理盐水等渗晶体液（生理盐水/碳酸氢钠溶液）碳酸氢钠溶液） l速度、持续时间速度、持续时间无相关指南。推荐补液速度不无相关指南。推荐补液速度不 小于小于1.0-1.5ml/kg/hr，推荐补液时间术前推荐补液时间术前3-12h和术和术 后后6-12h。

14、 l途径途径口服扩容可能有益，但没有证据证明口服口服扩容可能有益，但没有证据证明口服 扩容与静脉扩容同样有效。扩容与静脉扩容同样有效。 对比剂肾病28 l透析可清除对比剂，但目前没有证据证透析可清除对比剂，但目前没有证据证 明预防性透析能降低明预防性透析能降低AKI的风险。的风险。 对比剂肾病29 l维生素维生素C在多中心、盲法、安慰剂对照试在多中心、盲法、安慰剂对照试 验（验（n231）中进行研究，证明其能够中进行研究，证明其能够 降低对比剂降低对比剂AKI的发生率。的发生率。 l试验中维生素试验中维生素C用法：术前晚上口服用法：术前晚上口服3克，克， 术后术后1天口服天口服2次，每次次，每

15、次2克。克。 对比剂肾病30 l几项研究证明，患者接受心血管手术、几项研究证明，患者接受心血管手术、 PCI、CABG，过程中持续使用他汀类药过程中持续使用他汀类药 物，可降低物，可降低AKI的发生率。的发生率。 l机理：他汀类药物可能有肾脏保护作用，机理：他汀类药物可能有肾脏保护作用， 其作用可能是肾小球水平上的保护内皮其作用可能是肾小球水平上的保护内皮 功能，同时减少全身炎性因子。功能，同时减少全身炎性因子。 对比剂肾病31 l图4 对比剂肾病32 l因因SCr作为基线肾功能和作为基线肾功能和AKI的指标，既的指标，既 不直接也不灵敏，因此需要寻找一种类不直接也不灵敏，因此需要寻找一种类

16、似于似于AMI的肌钙蛋白的血液或尿液的的肌钙蛋白的血液或尿液的 AKI生物标记物。生物标记物。 对比剂肾病33 l尿液中的中性粒细胞相关脂钙蛋白中性粒细胞相关脂钙蛋白测定， 可将其开发作为导管室现场使用。 l血液中半胱氨酸蛋白酶抑制剂半胱氨酸蛋白酶抑制剂C测定，已 经过美国FDA批准，将来有望取代SCr， 作为肾脏滤过功能的血液标记物。 对比剂肾病34 1、口服和静脉使用抗氧化剂。、口服和静脉使用抗氧化剂。 2、使用导管向肾内输入肾血管扩张剂。、使用导管向肾内输入肾血管扩张剂。 3、全身冷却。、全身冷却。 4、使用不透射线且肾毒性更低的新型对比剂。、使用不透射线且肾毒性更低的新型对比剂。 5

17、5、冠状动脉注入造影剂后，冠状窦血液和对比、冠状动脉注入造影剂后，冠状窦血液和对比 剂回流，减少向下流入肾脏的对比剂的量。剂回流，减少向下流入肾脏的对比剂的量。 对比剂肾病35 1、对比剂、对比剂AKI是急性肾损害高危的患者对比是急性肾损害高危的患者对比 剂给药后的常见和严重并发症。剂给药后的常见和严重并发症。 2、eGFR60ml/min/1.73m2可视为对比剂的发可视为对比剂的发 生危险升高。生危险升高。CKD患者（尤其同时患有糖尿患者（尤其同时患有糖尿 病的患者）具有更重要的临床意义。病的患者）具有更重要的临床意义。 对比剂肾病36 3、当无法明确血清肌酐或、当无法明确血清肌酐或eGF

18、R时，可行时，可行 调查，来识别对比剂调查，来识别对比剂AKI的高危患者。的高危患者。 4、急诊手术情况下，如考虑影像学检查及、急诊手术情况下，如考虑影像学检查及 治疗的治疗的利益大于风险利益大于风险时，即使不知道血时，即使不知道血 清肌酐或清肌酐或eGFR，也应施行手术。也应施行手术。 对比剂肾病37 5 5、同一名患者有多个对比剂、同一名患者有多个对比剂AKI危险因素危险因素 或高危临床状况时，对比剂给药后，发或高危临床状况时，对比剂给药后，发 生对比剂生对比剂AKI和急诊血透的风险可分别和急诊血透的风险可分别 接近约接近约50和约和约15 。 对比剂肾病38 6、比剂、比剂AKI高危患者接受对比剂动脉内给高危患者接受对比剂动脉内给 药时，使用高渗对比剂发生对比剂药时，使用高渗对比剂发生对比剂AKI 的风险显著高于低渗对比剂，已有证据的风险显著高于低渗对比剂，已有证据 表明，表明，CKD患者，