重症患者肠内营养如何达标

1、提纲 一、一、EN: 足量喂养 or 滋养喂养？ 二、二、PN：早启动：早启动 or 晚启动？晚启动？ 三、怎样达标？三、怎样达标？ 纳入894例内科、外科或创伤重症成年患者 分成低热卡喂养 (热卡需要量的40-60% ) 和标准肠内营 养 (70-100%) 两组 使用蛋白补充剂，维持14天相同的蛋白质摄入 90天死亡率作为首要临床结局 Arabi et al. New Engl J Med 2015 20 May online first 重症患者：允许性低热卡喂养和标准热卡喂养的对照研究 平均年龄平均年龄5050岁、平均岁、平均BMIBMI 2929、MICUMICU患者居多患者居多 A

2、rabi et al. New Engl J Med 2015 20 May online first When to delay EN? How much calories? How much proteins? Timing of protein and calorie intake How to reach the targets? Conclusions 蛋白 Arabi et al. New Engl J Med 2015 两组之间两组之间：仅存在热量差异仅存在热量差异， 蛋白质供给无差异蛋白质供给无差异 额外给予蛋白质补充剂，保持两组之间蛋白供给量一致 热卡 结局：两组之间死亡率没

3、有区别结局：两组之间死亡率没有区别 主要终点：主要终点： 90天病死率无差异（天病死率无差异（P = 0.58） 低喂养组低喂养组 ： 27.2% 标准喂养组标准喂养组：28.9% 低热卡喂养CRRT发生率较低 (7.1 vs. 11.4%, P=0.04) Arabi et al. New Engl J Med 2015 20 May online first 对于该对于该研究的评论研究的评论：不能把该研究结论推广到高危病人：不能把该研究结论推广到高危病人 （新英格兰医学杂志）（新英格兰医学杂志） 6 评论: 虚假多中心：70% 病人来自于同一个中心 未使用间接测热法 多数为内科病人 年轻病

4、人(平均年龄 51) 营养状态良好 (BMI 29) 未研究长期功能性预后 两组都是低热量喂养（未达目标）两组都是低蛋白质摄入（未达目标） Elke G, Van Zanten AR. N Engl J Med 2015 研究 作者 时间 年份 病人BMI营养风险间接测热 平均每日热量 (kcal) 平均每日蛋白质 (g/天) 滋养 vs.全量滋养 vs. 全量 平均估测 营养评分 是/否滋养 vs. 全量滋养 vs. 全量 Arabi I 2011120/120 28.57.4/28.58.44-5否 1066.6306.1 /1251.7432.5 47.521.2/ 43.618.9 R

5、ice2012508/492 29.97.8/30.48.24-5否400/13000.3-0.4/1.0-1.2 Petros201446/54 28.66.5/27.16.85-6是11.33.1/19.75.70.4/0.8 Charles 201541/42 32.92.0/28.10.93-4否98261/133892866/836 Arabi II 2015448/446 29.08.2/29.78.84-5否 835297/12994 67 5724/5925 高 BMI低风险 Van Zanten AR. J Thorac Dis. 2015;7(7):1086-91 荟萃分析

6、发现：目前所有的滋养型喂养研究，纳入的都是 高BMI低营养风险病人，不能将结果任意外推到所有患者 8 研究者时间 感染病死率其它预后 滋养 vs. 全量滋养 vs. 全量滋养 vs. 全量 Arabi I2011 Sepsis 发生率: 44.2/46.7% (P=0.70) 28天病死率: 18.3/23.3%; (P=0.34) 住院病死率: 30.0%/42.5%; (P=0.04). Rice2012 菌血症: 11.6/9.3 (P=0.24) 60天病死率: 23.2/22.2 (P=0.77) 无机械通气天数(28d): 14.9/ 15.0 (P=0.89) Petros201

7、4 感染: 26.1/11.1%(P=0.046) ICU 病死率: 21.7%/ 22.2% (NS) 住院病死率： 37.0/31.5% (P=0.67) Charles 2015 感染: 70.7/76.2% (P=0.57) 住院病死率： 7.3/9.5% (P=0.72) Arabi II 2015 感染: 35.9/37.9 (P=0.54) 90天病死率： 27.2/28.9% (P=0.58) Van Zanten AR. J Thorac Dis. 2015;7(7):1086-91 荟萃分析发现：临床结局总体无明显差别，仅有荟萃分析发现：临床结局总体无明显差别，仅有: :

8、1 项研究提示滋养性喂养组感染发生率更高 1 项研究提示滋养性喂养组病死率更低 整体而言：整体而言：滋养性喂养滋养性喂养并无优势并无优势 现有研究：总体上未显示现有研究：总体上未显示滋养性喂养的优势滋养性喂养的优势 未在高未在高风险风险病人中进行验证病人中进行验证 如果想尝试，仅用于最初如果想尝试，仅用于最初72小时内小时内 有时对于低营养风险的病人进行低热卡喂养是可以接有时对于低营养风险的病人进行低热卡喂养是可以接 受的受的 9 This content may not be amended, modified or commercially exploited without prior

9、written consent 通过EN给予接近目标量的蛋白/热卡，改善脓毒症患者结局 Critical Care2014,18:R29 P = 0.012 726726例非脓毒症例非脓毒症ICUICU病人：病人： 入住入住ICUICU最初最初4 4天，累积能量供给接近天，累积能量供给接近80-90%80-90%目标组病死率最低目标组病死率最低 Weijs P. Early high protein intake is associated with low mortality and energy overfeeding with high mortality in non-septic m

10、echanically ventilated critically ill patients Crit Care 2014;18:701 研究设计： 前瞻性观察性研究： 1、血流动力学稳定患者、入住ICU24小时内 启动EN; 2、如果患者可以使用EN, 即使EN不达标， 一周内不给SPN; 3、仅对EN绝对禁忌症者，早期给予PN; 4、热量目标值：以实际测得的REE为基础， 根据病人情况适当调整； 非脓毒症患者：蛋白摄入增加，病死率下降非脓毒症患者：蛋白摄入增加，病死率下降 1 2 0.8 g/kg天 1.2 g/kg天 P = 0.008 P = 0.047 脓毒症 Weijs P. Ea

11、rly high protein intake is associated with low mortality and energy overfeeding with high mortality in non-septic mechanically ventilated critically ill patients Crit Care 2014;18:701 非非脓脓 毒症毒症 高营养风险患者（如：高营养风险患者（如：NRS-2002 5 或不考虑或不考虑IL-6情况下情况下NUTRIC评分评分 5） 或严重营养不良患者：或严重营养不良患者： 1、只要能耐受，应在2448小时内尽快使肠内

12、营养肠内营养达到目标量，同时注意监测再 喂养综合征。 2、为了让患者在住院第一周内从肠内营养获益从肠内营养获益，应努力争取于4872小时内，通 过肠内营养提供80%蛋白质与能量目标量。 C3 2016美国重症营养指南 Question: What population of patients in the ICU requires full EN (as close as possible to target nutrition goals) beginning in the first week of hospitalization? How soon should target nutri

13、tion goals be reached in these patients? C2 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)/急性肺损伤 (ALI)患者以及预期机械通气时间 72小时的 患者，推荐给予滋养型或充分的肠内营养。 N4 根据专家共识，我们建议在全身性感染早期给予滋养型喂养策略（定义为10- 20 kcal/h或不超过500 kcal/day），如果耐受良好，则24-48小时后开始增加喂 养量，第一周内达到80%目标量。我们建议蛋白质供给量为1.2-2.0 g/kg/天。 2016美国重症营养指南 对于脓毒症或者脓毒性休克患者， 建议早期可以采用滋养性/低热量 或者早期足量的肠内营养； 2

14、017欧洲重症医学会 早期肠内营养实践指南 2016美国重症营养指南 热量目标：25-30kcal/kg/d 耐受较好：足量喂养耐受较差：滋养喂养 2-3天达到80%目标量5-7天达到80%目标量 入住ICU24-48小时内，启动EN 以指南为依据的肠内营养喂养方案以指南为依据的肠内营养喂养方案 不能否定不能否定滋养性喂养滋养性喂养 对于胃肠道耐受差的重症病人 不能因为达不到足量营养的目标，而直接放弃使 用EN，选用PN 应鼓励继续坚持滋养性喂养，以达到维护肠粘膜 屏障的目的 提纲 一、一、EN: 足量喂养足量喂养 or 滋养喂养？滋养喂养？ 二、二、PN：早启动：早启动 or 晚启动晚启动？

15、 三、怎样达标？三、怎样达标？ ICU成人患者, NRS 3, BMI 17N = 2328N = 2312 年龄（岁）64 1564 14 BMI (kg/m) Median (IQR)25.6 (23.0 28.8)25.8 (23.1 29.2) NRS score 4 n (%)1278 (54.9)1298 (56.1) 全身性感染 例 (%)505 (21.7)510 (22.1) 急诊住院 例 (%)970 (41.7)956 (41.3) APACHE II 评分23 1023 11 Casaer M et al. N Engl J Med 2011; 365: 506-517

16、 Comparable groups 8日内存活出院75.2 %71.7 %P = 0.007 ICU 平均住院日 (天) 平均值(四分位数) 3 (2 7) (mean 8) 4 (2 9) (mean 9) P = 0.02 Time to alive discharge from ICU Hazard ratio (95%CI) Adjusted cox proportional hazard analysis 1.063 (1.002 1.128)P = 0.04 Casaer M et al. N Engl J Med 2011; 365: 506-517 Hazard ratio

17、(95% CI) for time to discharge alive from ICU 1.06 (1.001.13) Casaer M et al. N Engl J Med 2011; 365: 506-517 ICU新发感染患者22.8 %26.2 %P = 0.008 气道或肺部感染16.4 % 19.3 %P = 0.009 血行感染6.1 %7.5 %P = 0.050 伤口2.7 %4.2 %P = 0.006 ICU住院期间最高CRP (mg/ liter) (四分位数) 190.6 (100.8 263.2) 159.7 (84.3 243.5) P 3 mg/dl12.

18、2 %10.5 %P = 0.003 ICU住院 Gamma GT 升高 79.5 IU/L32.6 %38.4 %P = 0.050 碱性磷酸酶升高 405 IU/L19.9 %22.6 %P = 0.006 Casaer M et al. N Engl J Med 2011; 365: 506-517 肝细胞(ALT rise 123 IU/L or AST rise 114 IU/L) similar in 2 groups 住院日(天) 中位数 (四分位数) 平均 14 (9 27) 24 days 16 (9 29) 26 days P =0.004 Time to alive ho

19、spital discharge 1.064 (1.001 1.131)P = 0.04 Time to alive discharge from hospital Hazard ratio (95%CI) Adjusted cox proportional hazard analysis Discharge from conventional ward was at discretion of attending physicians, who were blinded for treatment allocation （由不了解本研究的主治医师决定是否由普通病房出院） Casaer M e

20、t al. N Engl J Med 2011; 365: 506-517 Lancet. 08 November 2017. 研究设计研究设计 随机对照多中心，开放平行研究，法国的44家ICU参与 入组标准：入组标准： 需要侵入性机械通气48小时的休克休克患者 同时通过中心静脉使用血管活性药物治疗休克 （肾上腺素，多巴胺，去甲肾上腺素） 气管插管后24小时内开始营养支持 研究设计研究设计 排除标准：排除标准： 侵入性机械通气在24小时前开始 前一个月进行胃肠道手术 胃切除术病史 ，食管切除术，十二指肠胰腺切除术，旁路建立手术， 胃束带，短肠综合征，胃造口或空肠造口术 特殊营养支持（长期肠内，

21、肠外营养） 活动性胃肠道出血 治疗局限性决定，法定监护的成人 孕妇，哺乳期 在其他随机研究中比较肠内肠外营养 肠外营养禁忌症（对鸡蛋或大豆蛋白或其他成分过敏，先天氨基酸代谢 障碍，严重家族性脂肪代谢障碍影响甘油三脂水平） EN PN 24h内启动 侵入性机械通气侵入性机械通气 升压药维持升压药维持+SPN 8d 持续EN不耐受影响能量达标 2025 kcal /kg/d (0-7 d) 2530 kcal /kg/d (8 d- 拔管） 当患者血流动力学稳定（无升压药 支持持续24小时，动脉血乳酸浓度 8d 0.5ug/kg/min 乳酸水平3.8mEq/L ENEN组的能量，蛋白摄入低于组的

22、能量，蛋白摄入低于PNPN组组 研究结果研究结果 主要终点：两组28天死亡率无显著差异（PN35%vsEN37%，P=0.33） 次要终点：ICU死亡率，住院死亡率，LOS，撤机时间等均无差异 胃肠道并发症：呕吐 p00001,腹泻 p=0009, 肠缺血 p=0007, 急性结肠 假性梗阻 p=004. EN组实际在非适应症的“休克期” 即开始进行EN治疗；PN组在 休克期过后即转换为EN治疗，并非全程PN，实际是休克期PN+稳 定期EN。此时胃肠道功能恢复，EN引起的GI并发症减少。尽管如 此，PN组在研究终点也没有显示比EN组更多的优越性 ，28天死亡 率和感染率，住院时间并无差异。 入

23、组患者均为血流动力学不稳定（升压药，剂量，血乳酸水平）， 属于肠内营养禁忌症。早期血流动力学不稳定的患者，因为休克期 循环障碍，器官血流灌注不足，胃肠道是最容易引起缺血缺氧的脏 器，引起功能障碍，甚至肠道缺血坏死，这时候使用EN，极易引 起胃肠道并发症，而且文献中也未进行胃肠道功能评估。 两组患者并未进行营养风险程度评估，EN组的能量，蛋白摄入低 于PN组，对结果都可能造成影响。 欧美指南达成一致：均建议延迟SPN G1G2 G3解读 对于低营养风险（如：NRS- 20023或NUTRIC评分5）、不 适宜早期肠内营养、且入ICU 7天 仍不能保证经口摄食量的患者: 7天后给予PN支持。 根据

24、专家共识，确定存在高营养风险 （如：NRS-20025或NUTRIC评分 6） 或严重营养不良的患者，如果EN不可行， 我们建议入ICU后尽早开始PN。 无论低或高营养风险患者，接受肠 内营养7-10天，如果经EN摄入能量 与蛋白质量仍不足目标的60%，我们 推荐应考虑给予补充型PN。在开始 EN7天内给予补充型PN，不仅不能 改善预后，甚至可能有害。 1、低风险，不管EN是否可行，均在 7-10天后再考虑PN; 2、高风险，如果EN可以用，7-10天后 再考虑PN； 3、高风险，且EN完全不可行，早期给予 低热卡PN。 2016美国重症营养指南 热量目标：热量目标：25-30kcal/kg/

25、d（或者间接测热法测的数据）（或者间接测热法测的数据） 24-48小时内 开 始早期EN 耐受差，给予滋养喂养： 5-7天达到80%目标量 耐受好，给予足量喂养： 2-3天达到80%目标量 7-10天达不到 60%目标量 添加SPN 高营养风险/严重营养不良、 且EN在7天内完全不可行： 给予早期低热卡PN 以指南为依据的喂养方案以指南为依据的喂养方案 提纲 一、一、EN: 足量喂养足量喂养 or 滋养喂养？滋养喂养？ 二、二、PN：早启动：早启动 or 晚启动？晚启动？ 三、怎样达标？三、怎样达标？ 2014 ATS指南 成人ICU获得性衰弱（ICU-AW）的诊断和定义 The Medica

26、l Research Council (MRC) scale for evaluating peripheral muscle strength Fan E, Cheek F, Chlan L, et al, Ali NA; ATS Committee on ICU-acquired Weakness in Adults; American Thoracic Society. An official American Thoracic Society Clinical Practice guideline: the diagnosis of intensive care unit-acquir

27、ed weakness in adults. Am J Respir Crit Care Med. 2014 Dec 15;190(12):1437-46. 评估3个肌群中的四肢肌力时，每个得分在0到 5之间，最大总分是60。 震动测试：肩外展，臂屈、伸腕、屈髋、腿 和踝关节背屈伸。 ICUAW定义为明确发病因素，新发并逐渐进展为严重的弥漫性、弛缓性和对称性的衰弱。 1）MRC总分48或 80%的最大得分并持续至少24小时。 2）肢体无力检查证据充分 3）颅神经功能完好（保留自主睁眼和面部表情） CINMA, critical-illness associated neuromuscular

28、abnormality; MMT, manual muscle testing; EMG, electromyography; NCS, nerve conduction studies; DMS, direct muscle stimulation 检查方法 糖原耗竭 蛋白质分解 脂肪分解 第一阶段：肝糖原、肌糖原消耗 第二阶段：机体自身结构蛋白分解供能 第三阶段：后期开始脂肪动员，脂肪氧化增加，酮体产生增多，大脑等器官逐渐耐受酮体作能源 Wischmeyer Critical Care 2013, 17(Suppl 1):S7 糖原首先耗竭，然后是蛋白质和脂肪的分解 不同疾病状态下蛋白质分

29、解、氮丢失的情况 临床试验和临床实践指导我们在确定哪些患者应该接受早期充足热量和积极的蛋 白质供给策略。 Daren Heyland研究小组证明ICU营养高危患者（机械通气8天）接受1周营养 治疗，低营养组（预测需要热量的50%）比高营养组（热量需求80%）死亡 率增加（HR 1.7，95%CI 1.1-2.6）。 Wei X, Day AG, Ouellette-Kuntz H, Heyland DK: The association between nutritional adequacy and long-term outcomes in critically ill patients

30、requiring prolonged mechanical ventilation: a multicenter cohort study. Crit Care Med 2015, 1569-79, 早期足量蛋白质是ICU AW的营养策略 具体而言，营养策略必须包括蛋白质含量（1.2-2.0g/kg/d）。 我们需要在损伤的急性期复苏和慢性恢复期提供更多的蛋白质， 并不是阻断必须的代谢，而是去尽可能维持肌肉生理功能，当到 达恢复期时候能够恢复物理功能和生活质量。 补充蛋白质的两个要点 质量 2017ASPEN共识 推荐ICU早期高蛋白喂养 有助于控制血糖，减少胰岛素用量 炎症因子抑制葡萄糖氧

31、化供能，胰岛素不能改善 有助于改善氮平衡 量 共识推荐意见：蛋白质/能量 蛋白质 目标量下限1.2g/kg/d 可达2.0-2.5g/kg/d 60岁以上、烧伤、创伤、肥胖、CRRT需要量增加 高风险外科患者补充精氨酸 婴幼儿：1.5g/kg/d 增加补充量 可达2.5g/kg 1.5-2.0 g/kg 1.2-2.0 g/kg 按照 15-30 g每升 渗液丢失量 额外补充 重症患者烧伤患者血液透析或者CRRT 腹腔开放患者 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition Volume 40 Number 2 February 2016 159-211

32、 目前市面上的肠内营养制剂对照 商品名 百普力能全力1.0瑞代 能量 密度 1.01.00.9 蛋白质来源乳清蛋白酪蛋白大豆蛋白 蛋白质（g） /500ml 20g20g16.875g 差距（g）/d-60g-60g-69.375g 重症患者需额外补充蛋白质重症患者需额外补充蛋白质 乳清蛋白酪蛋白 大豆 蛋白 同等供给量的情况下，质的差异质 乳清蛋白大豆蛋白 氨基酸评分94.643.8 含免疫活性物质+- 吸收利用率+ 嘌呤问题-+ 乳清蛋白消化吸收率更高 Borack MS, Reidy PT, Husaini SH, et al . Soy-Dairy Protein Blend or W

33、hey Protein Isolate Ingestion Induces Similar Postexercise Muscle Mechanistic Target of Rapamycin Complex 1 Signaling and Protein Synthesis Responses in Older Men. J Nutr. 2016 Dec;146(12):2468-2475. 支链氨基酸是肌肉合成最重要成分，乳清蛋白中 含量最高 Paul E Wischmeyer1, Inigo San-Millan. Winning the war against ICU-acquire

34、d weakness: new innovations in nutrition and exercise PhysiologyJ. Wischmeyer and San-Millan Critical Care 2015, 19:S6. 乳清蛋白酪蛋白大豆水解胶原蛋白 完全蛋白质是是是否 氨基酸含量 （g/25g蛋白） 亮氨酸 必需氨基酸 支链氨基酸 3.0 12.4 5.6 2.3 11.0 4.9 1.5 9.0 3.4 0.8 3.8 1.4 内脏花生四烯酸提取低低高高 蛋白消化率校正后的 氨基酸得分 1.01.01.00.0 水解乳清蛋白，80%短肽+15%氨基酸 低脂肪，其中50%

35、为中链甘油三酯 无纤维，含31种维生素、微量元素和矿物质 百普力配方特点 碳水化合物 69% 蛋白15% 脂肪16% 研究设计：10位健康老年男性(平均年龄：641岁)被随机分配到包含2个治疗组的交叉实验中，每组均口服 35g特制的13C苯丙氨酸标记的整蛋白溶液或水解蛋白溶液。然后采集血液和肌肉样本，去评估外周循环的中 饮食源性的苯丙氨酸的检出率和餐后6小时肌肉蛋白质合成率。 1.Rene Koopman. Am J Clin Nutr. 2009; 90(1):106-15 放射性同位素研究显示：水解蛋白（短肽）的吸收速度快、利用率高，并有 提高肌肉蛋白合成率的趋势 随机双盲交叉对照人体试验

36、 水解蛋白（短肽）有提高肌肉蛋白合成率的趋势 血浆氨基酸浓度：水解蛋白（短肽）组高于整蛋白组 提示水解蛋白（短肽）吸收快、利用率高 Rene Koopman. Am J Clin Nutr. 2009; 90(1):106-15 小结 EN足量 有条件应尽早开始EN，并争取足量喂养 耐受不良者，应尽可能滋养喂养，延迟SPN EN优质 早期足量补充优质蛋白是ICU-AW的最优方案 水解乳清蛋白（短肽）的吸收速度快、利用率高，并有利于提高 肌肉蛋白合成，是重症患者的首选制剂 THANK YOU! 热量目标：25-30kcal/kg/d 耐受较好：足量喂养耐受较差：滋养喂养 2-3天达到80%目标量

37、5-7天达到80%目标量 入住ICU24-48小时内，启动EN 以指南为依据的肠内营养喂养方案以指南为依据的肠内营养喂养方案 Hazard ratio (95% CI) for time to discharge alive from ICU 1.06 (1.001.13) Casaer M et al. N Engl J Med 2011; 365: 506-517 Lancet. 08 November 2017. 欧美指南达成一致：均建议延迟SPN G1G2 G3解读 对于低营养风险（如：NRS- 20023或NUTRIC评分5）、不 适宜早期肠内营养、且入ICU 7天 仍不能保证经口摄食量的患者: 7天后给予PN支持。 根据专家共识，确定存在高营养风险 （如：NRS-20025或NUTRIC评分 6） 或严重营养不良的患者，如果EN不可行