外科学教学课件：胰腺疾病pancreatitis双语

1、 Anatomy 1. Retroperitoneal organ at the level of L1-2 2. Adjacent to the major vessels 3. Close relation to the stomach, bile duct, duodenum A: posterior pancreaticduodenum artery B: anterior pancreaticduodenum artery C: magna pancreatic artery D: abdominal aortic artery E: superior mesenteric arte

2、ry ( Vein respondent to the related artery) E B C Pancreas neoplasms 0 20 40 60 80 100 胆道 酒精 其他 “Common tract theory” for gallstone pancreatitis 1901, Opie ( John Hopkins Hospital ) Mechanisms “There still have no single theory can explain the real matter.” 终末小动脉和毛细血管收缩，胰腺缺血坏死、再灌注损伤终末小动脉和毛细血管收缩，胰腺缺血

3、坏死、再灌注损伤 British journal of surgery 2006;93:518-530 终末小动脉终末小动脉 后毛细血后毛细血 管管 中性粒细胞中性粒细胞 黏附聚集黏附聚集 淋巴回淋巴回 流障碍流障碍 Physical examination: epigastrium tenderness, abdominal distension, Cullen sign 354:2142-50 CTSI: CT severity index 与死亡率关系与死亡率关系与并发症发生率关系与并发症发生率关系 N Engl J Med 2006;354:2142-50 起病后起病后 1-21-2周

4、周3-43-4周周 SIRS 心功能不全心功能不全 肺功能不全肺功能不全 肾功能不全肾功能不全 胰腺坏死感染胰腺坏死感染 全身脓毒血症全身脓毒血症 MODS 局部并发症局部并发症 1st week 2nd weekHours3rd-4th week EARLY MIDDLEINITIALLATE Inappropriate activation of proteases Necrosis Microcirculatory disorders Progression of necrosis Gut and biliary bacteria Infection of necrosis Altere

5、d intra-acinar protein traffic Accumulation of trypsinogen in the interstitial space Macrophage activation PHASE TIMING MAJOR EVENTS ?19% 37%32%12%DEATHS ? ? 0 0 12% 28% 26% 0% 0% 5% M.O.F. Infection Causes R. Pezzilli, et al. Ospedali Italiani Chirurgia 2004; 10: 314-23. 1 September 1st, 2004 Septe

6、mber 7th, 2004 October 26th, 2004 Norman J. Am J Surg 1998; 175:76-83. (modified) 2 0122436486072849096hrs Pain Cytokine cascade Organ dysfunction Therapeutic Window necrotizing l感染率：感染率：1%1% l死亡率：死亡率：1%1% l感染发生率：感染发生率：40-7040-70 l死亡率：死亡率： 无菌性坏死：无菌性坏死：10%10% 感染性坏死：感染性坏死：30 B B超或超或CTCT引导下引导下FNAFNA是诊断

7、胰腺坏死感染的金标准是诊断胰腺坏死感染的金标准 Colipase Elastase Chymotrypsin Phospholipase A2 Xanthynedehydrogenase Kallycrein C3a C5a Plasminogen XIIa Factor Systemic circulation Alfa2 + Trypsin Alfa2-M RES Liver Spleen Bone marrow Nodes Clearance Procolipase Proelastase Chymotrypsinogen Prophospholipase A2 Xanthynedehy

8、drogenase Prokallycrein C3 C5 Plasminogen XII Factor Kininogens Kinins Trypsinogen Trypsin Trypsin PSTI + Trypsin PSTI Alfa1-AT + Trypsin Alfa1-AT Mesotrypsin Enzyme Y Norman J. Am J Surg 1998; 175:76-83. (modified) 2 Acute Pancreatitis Complications: Vascular leakage Hypovolemia Shock ARDS Acute re

9、nal tubular necrosis IL-1 TNF N.O.PAF IL-6 IL-8 Other leucocyte products Oxygen radicals Elastase IFN-, IL-10 IL-2 1930s以前以前 193060s 1990以后以后 196080s 早期手术早期手术 全面保守全面保守 扩大手术扩大手术 内外科相结内外科相结 合的综合治合的综合治 疗疗 急性胰腺炎急性胰腺炎 胰腺坏死胰腺坏死 脓毒血症脓毒血症无毒血症状无毒血症状 病情恶化病情恶化治疗好转治疗好转 感染性坏死感染性坏死无菌性坏死无菌性坏死保守治疗保守治疗 手术治疗手术治疗 CE-C

10、T FNA CTCT 上上 出出 现现 气气 泡泡 进食困难进食困难 第三间隙第三间隙 液体丢失液体丢失 毛细血管通毛细血管通 透性增加透性增加 血容量严重不足血容量严重不足 加强补液：加强补液： l晶体液晶体液 l胶体液胶体液 加强监护：加强监护： l吸氧吸氧 l心肺监护心肺监护 补充血容量，增加心输出量补充血容量，增加心输出量 改善微循环，提高组织灌注改善微循环，提高组织灌注 保护心肺脑肾等重要脏器功能保护心肺脑肾等重要脏器功能 但目前对补液量、补液类型（晶体但目前对补液量、补液类型（晶体/ /胶体、胶体胶体、胶体/ /胶体）胶体） 仍存在着争议仍存在着争议 应用指征应用指征 新出现的脓毒

11、血症新出现的脓毒血症 SIRS MODS 被证实的感染被证实的感染 CRPCRP升高，有感染可能升高，有感染可能 抗生素的选择抗生素的选择 头孢塞头孢塞 头孢他啶头孢他啶 亚胺培南亚胺培南 喹喏酮类喹喏酮类 灭滴灵灭滴灵 -RCT test - -穿透性好穿透性好 CTCT证实有胰腺坏死时，可选择性联合使用上述抗生素一到两周。证实有胰腺坏死时，可选择性联合使用上述抗生素一到两周。 Gastroenterology 2004,126,997-1004Gut 2005,54(suool 3),1-9 奥曲肽：奥曲肽： 动物实验证实能显著降低死亡率动物实验证实能显著降低死亡率 临床双盲、多中心研究证

12、实临床双盲、多中心研究证实无效无效 -强有效的胰腺外分泌抑制剂强有效的胰腺外分泌抑制剂 加贝脂：加贝脂： -人工合成的蛋白酶抑制剂人工合成的蛋白酶抑制剂 临床大样本、双盲、随机对照研究证实无效临床大样本、双盲、随机对照研究证实无效 重症胰腺炎起病重症胰腺炎起病24h24h内应用显著降低死亡率内应用显著降低死亡率 选择合适的给药时机可能是上述药物起效的关键所在选择合适的给药时机可能是上述药物起效的关键所在 Gut 1999,45,97-104Gsatroenterology 1993,104,1165-1170 理论上能保证理论上能保证“胰腺休息胰腺休息”，减少胰液分泌，减少胰液分泌 临床研究证

13、明临床研究证明TPNTPN不能提高患者生存率不能提高患者生存率 TPN: EN: 理论上能维持肠道屏障功能，减少肠道菌群易位理论上能维持肠道屏障功能，减少肠道菌群易位 临床随机对照研究证明临床随机对照研究证明ENEN能提高明显患者生存率能提高明显患者生存率 对重症胰腺炎患者，对重症胰腺炎患者，EN应早期进行应早期进行 手术患者应常规放置空肠营养管手术患者应常规放置空肠营养管 TPN只在只在EN无法耐受、无法耐受、EN时腹痛加重时腹痛加重 伴淀粉酶升高、营养管无法放置时使用伴淀粉酶升高、营养管无法放置时使用 总结：总结： 应用指征：应用指征：已经证实或高度可疑的胆道结石是唯一应用指征已经证实或高

14、度可疑的胆道结石是唯一应用指征 应用时机：应用时机： l已经证实的胆道结石或阻塞性黄疸应急诊行已经证实的胆道结石或阻塞性黄疸应急诊行ERCP+ESTERCP+EST l高度可疑胆源性胰腺炎经高度可疑胆源性胰腺炎经4848小时保守治疗无好转小时保守治疗无好转 注意问题：注意问题： 由经验丰富的内镜医生操作由经验丰富的内镜医生操作 病人应预防性使用抗生素病人应预防性使用抗生素 Mild AP Severe Early ERCP ES CholoecystectomyCholoecystectomy Discharge ERCP ES (if old or unfit) Old or Unfit 死

15、亡率死亡率 手术时间手术时间 Am J Surg 1997,173,71-75 前瞻性随机对照研究前瞻性随机对照研究 现多主张现多主张3 3周以后手术周以后手术 坏死界限分清，便于清创坏死界限分清，便于清创 保守治疗后器官功能稳定保守治疗后器官功能稳定 J Gastrointest Surg 2002,6,481-487 （3天）天） % 闭式引流闭式引流 闭式灌洗闭式灌洗开放填塞开放填塞 闭式灌洗是最有效的手术方式闭式灌洗是最有效的手术方式 Br J Surg 1991,78,133-137 优点：优点： 引流通畅引流通畅 出入量平衡出入量平衡 避免肠管损伤避免肠管损伤 省时省力省时省力 结

16、论：年龄、腹水、结论：年龄、腹水、MODSMODS是是 和死亡相关的独立危险因素和死亡相关的独立危险因素 患者男性，患者男性，39岁，高脂饮食后上腹疼痛岁，高脂饮食后上腹疼痛6小时，小时， 入院时血淀粉酶入院时血淀粉酶1000, BalthazarCT评分评分D级，级， 后腹膜大量渗出，腹腔内中量积液，后腹膜大量渗出，腹腔内中量积液，24小时内出小时内出 现休克，现休克，ARDS及低钙性抽搐（血钙及低钙性抽搐（血钙 6.1mg） 术后术后4848小时内小时内ARDS完全完全 缓解，全身毒血症控制缓解，全身毒血症控制 清创术后清创术后2 2周腹腔大出血周腹腔大出血 -急诊剖腹探查。见急诊剖腹探查

17、。见 肝总肝总A A和胃十二指肠和胃十二指肠A A 已骨骼化，胃十二指已骨骼化，胃十二指 肠肠A A破裂出血，由于破裂出血，由于 腹腔及肝下已完全隔腹腔及肝下已完全隔 离，切口半开放以引离，切口半开放以引 流残留胰床，预防再流残留胰床，预防再 出血出血 后腹膜巨大脓肿后腹膜巨大脓肿 英国英国瑞典瑞典丹麦丹麦荷兰荷兰德国德国冰岛冰岛美国美国 AP/100,000 AP/100,000 2002-20042002-2004年统计欧美国家发病率年统计欧美国家发病率英国英国1967-19981967-1998年发病趋势年发病趋势 上海上海19981998年统计发病率年统计发病率18.6/1018.6/

18、105 5，并呈逐年上升趋势，并呈逐年上升趋势 Pancreas 2006;33:323-330 2002-20042002-2004年统计欧美国家死亡率年统计欧美国家死亡率德国德国1972-20011972-2001年统计死亡率发展趋势年统计死亡率发展趋势 Pancreas 2006;33:323-330 J Clin Gastroenterol 2005;39:798814) fibrosis Calculi in Dilated Pancreatic duct fibrosis Calculi in Dilated Pancreatic duct The acini was replac

19、ed by fibrous tissue, pancreatic ducts have been destroyed and macrophages have been collected. ( H only scattered pancreatic acini survive, 75. The Process of Alcohol Abuse CP Alcohol abusing Symptom of Pancreatitis No Calcified pancreatitis Pancreatic duct calculi (73%) Symptomic CP Diabetes mellitus . 2-3 year 1020 year Quit Alcohol abusing No Calcified pancreatitis or cure 2-3 year Quit Alcohol abusing 2-3 year “Pancreatic function tests are generally reserved for difficult diagnostic problems and clinical research