方剂学第二章—泻下剂详解

1、 一、含义一、含义: : 以以泻下药泻下药为主组成为主组成, ,具有具有通导大便、排除肠胃积通导大便、排除肠胃积 滞、荡涤实热、攻逐水饮寒积滞、荡涤实热、攻逐水饮寒积等作用等作用, ,以治以治里实证里实证。 二、范围二、范围: : A A: :寒下寒下B B: :温下温下C C: :润下润下 DD: :逐水逐水 E E: :攻补兼施攻补兼施 三、注意事项三、注意事项: : 凡表邪未解凡表邪未解, ,里实未成者不宜使用泻下剂里实未成者不宜使用泻下剂; ; 中病即止。中病即止。 注意饮食。注意饮食。 功效功效 泻除宿食、燥屎、水饮泻除宿食、燥屎、水饮; ;荡涤实热。荡涤实热。 主治主治 大便秘结之

2、大便秘结之里实里实证。证。 常用药物常用药物 以苦寒或咸寒泻下药如大黄、芒硝等以苦寒或咸寒泻下药如大黄、芒硝等 为主组成。为主组成。 组成组成大黄厚朴枳实芒硝大黄厚朴枳实芒硝 主治主治 1 1阳明腑实证。阳明腑实证。 2 2热结旁流。热结旁流。 3 3里热实证之热厥、痉病或发狂。里热实证之热厥、痉病或发狂。 病机病机热实互结于肠胃。热实互结于肠胃。 治则治则峻峻下热结下热结 。 热实互结于肠胃热实互结于肠胃, ,腑气闭塞腑气闭塞, ,里热亢盛里热亢盛, ,津液津液 大伤。大伤。 痞痞自觉心中痞塞硬坚自觉心中痞塞硬坚 满满腹胁满急胀腹胁满急胀 燥燥肠中燥粪干结肠中燥粪干结 实实实热内结实热内结

3、舌红苔黄舌红苔黄, ,脉沉实脉沉实 君大黄苦寒泄热通便君大黄苦寒泄热通便 臣芒硝咸寒泻热臣芒硝咸寒泻热, ,软坚润燥软坚润燥 佐佐 厚朴厚朴 下气除满下气除满 使使 枳实枳实 行气消痞行气消痞 合用助芒硝、大黄加速积滞排泄。合用助芒硝、大黄加速积滞排泄。 本方治疗热结旁流证属通因通用之法。本方治疗热结旁流证属通因通用之法。 本方治疗热厥证属寒因寒用之法。本方治疗热厥证属寒因寒用之法。 本方治疗阳明腑实证、痉病、发狂属釜底本方治疗阳明腑实证、痉病、发狂属釜底 抽薪、急下存阴之法。抽薪、急下存阴之法。 先煎枳朴先煎枳朴,后下大黄后下大黄,芒硝溶服。芒硝溶服。 “生者气锐而先行生者气锐而先行,熟者气

4、钝而和缓。熟者气钝而和缓。” （伤寒来苏集伤寒来苏集） 一、泻下与行气并重一、泻下与行气并重 大黄、芒硝泻下热结大黄、芒硝泻下热结; ; 厚朴、枳实行气宽肠。厚朴、枳实行气宽肠。 二、讲究用法和用量二、讲究用法和用量 厚朴用量倍于大黄厚朴用量倍于大黄; ; 先煎枳朴先煎枳朴, ,后下大黄后下大黄, ,芒硝溶服。芒硝溶服。 辨证要点辨证要点: :痞满燥实四症俱全。痞满燥实四症俱全。 使用注意使用注意: : 1 1、体虚慎用。、体虚慎用。 2 2、中病即止。、中病即止。 组成组成: :大黄大黄四两 四两 厚朴厚朴二两 二两 枳实枳实三枚大者 三枚大者 功用功用: :轻轻下热结。下热结。 主治主治:

5、 :阳明腑实轻证。阳明腑实轻证。 谵语潮热谵语潮热, ,大便秘结大便秘结, ,胸腹痞满胸腹痞满, ,舌苔老黄舌苔老黄, ,脉脉 滑而疾滑而疾; ;或痢疾初起或痢疾初起, ,腹中胀痛腹中胀痛, ,里急后重者。里急后重者。 组成组成: :大黄大黄四两 四两 甘草甘草二两 二两 芒硝芒硝半升 半升 功用功用: :缓缓下热结。下热结。 主治主治: :阳明病胃肠燥热证。阳明病胃肠燥热证。 大便不通大便不通, ,口渴心烦口渴心烦, ,蒸蒸发热蒸蒸发热, ,或腹中胀痛或腹中胀痛, , 或为谵语或为谵语, ,舌苔正黄舌苔正黄, ,脉滑数脉滑数; ;以及胃肠热盛而以及胃肠热盛而 致发斑吐衄致发斑吐衄, ,口齿咽

6、喉肿痛等。口齿咽喉肿痛等。 组成组成: :厚朴厚朴 炒莱菔子炒莱菔子 枳壳枳壳 桃仁桃仁 赤芍赤芍 大大 黄黄 芒硝芒硝 功用功用: :通里攻下通里攻下, ,行气活血。行气活血。 主治主治: :单纯性肠梗阻属于阳明腑实而气胀较单纯性肠梗阻属于阳明腑实而气胀较 明显者。明显者。 承气汤承气汤 大黄大黄 芒硝芒硝 枳实枳实 厚朴厚朴 煎服法煎服法 大大 先煎枳朴，后下大黄先煎枳朴，后下大黄， 冲冲服服芒硝芒硝 小小 三物同煎三物同煎 调胃调胃 先煎 先煎大黄大黄炙草 炙草， 冲冲服服芒芒硝硝 峻下热结峻下热结,承顺胃气下行承顺胃气下行,使塞者通使塞者通,闭者畅闭者畅, 故名故名“承气承气”。 大便

7、不通大便不通,频转矢气频转矢气,脘腹痞满脘腹痞满,腹痛拒按腹痛拒按,按按 之则鞕之则鞕,日晡潮热日晡潮热,神昏谵语神昏谵语,手足汗出手足汗出,舌苔舌苔 黄燥起刺或焦黑燥裂黄燥起刺或焦黑燥裂,脉沉实。脉沉实。 下利清水下利清水,色纯青色纯青,其气臭秽其气臭秽,脐腹疼痛脐腹疼痛,按之按之 坚鞕有块坚鞕有块,口舌干燥口舌干燥,脉滑数。脉滑数。 热厥热厥, ,系由实热内结系由实热内结, ,阻滞气机阻滞气机, ,阳气不能布阳气不能布 达四肢所致达四肢所致, ,为真热假寒证。以本方治疗为真热假寒证。以本方治疗, , 属属“寒因寒用寒因寒用”治法。治法。 痉病痉病, ,系由热盛伤津系由热盛伤津, ,筋脉失养

8、而挛急所致。筋脉失养而挛急所致。 发狂发狂, ,为胃肠实热上扰心神所致为胃肠实热上扰心神所致, ,为阳明腑为阳明腑 实证之常见伴见症状。实证之常见伴见症状。 通因通用通因通用用用通利通利的方法治疗的方法治疗通泻通泻的症状。的症状。 热结旁流是由于积滞所致的腹泻。热结旁流是由于积滞所致的腹泻。 寒因寒用寒因寒用用用寒药寒药治疗治疗寒寒的症状。热厥证的症状。热厥证 是由于里热亢盛是由于里热亢盛,格阴于外格阴于外,阳气不能布达于阳气不能布达于 四肢所致。四肢所致。 釜底抽薪、急下存阴釜底抽薪、急下存阴峻下热结峻下热结,以救阴液。以救阴液。 组成组成大黄丹皮大黄丹皮 桃仁桃仁 冬瓜仁芒冬瓜仁芒 硝硝

9、主治主治肠痈初起。肠痈初起。 病机病机肠间湿热肠间湿热, ,气滞血瘀。气滞血瘀。 治则治则泻下湿热泻下湿热, ,凉血活血。凉血活血。 大黄 大黄 泻下湿热， 泻下湿热， 活血化瘀活血化瘀 君君 两药合用，泻热化瘀解毒 两药合用，泻热化瘀解毒 破血散瘀 破血散瘀 桃仁 桃仁 助通下 助通下 芒硝芒硝 软坚散结，助大黄泻热软坚散结，助大黄泻热 臣 臣 牡丹牡丹 清热凉血清热凉血， 活血活血 散瘀散瘀 佐 清 利湿 热 冬瓜子 冬瓜子 使 排脓散结 辨证要点辨证要点: : 右下腹疼痛拒按右下腹疼痛拒按, ,舌苔黄腻舌苔黄腻, ,脉脉 滑数。滑数。 使用注意使用注意: : 肠痈溃后肠痈溃后, ,以及老

10、人、孕妇、以及老人、孕妇、 产后或体虚者不宜使用。产后或体虚者不宜使用。 含义含义: :以以温里散寒药温里散寒药与与泻下通便药泻下通便药配伍组成配伍组成, ,具有具有 攻下冷积攻下冷积的作用的作用, ,主治主治里寒实里寒实证。证。 主治主治: :因寒成结之里实证因寒成结之里实证 寒邪非温不化、积结非下不去的情况下寒邪非温不化、积结非下不去的情况下, ,必须用必须用 温下法（温散寒结、下其里实）。温下法（温散寒结、下其里实）。 配伍配伍: :常用常用泻下药泻下药配伍温里药组成方剂配伍温里药组成方剂 配伍峻下之品配伍峻下之品; ; 配伍益气之品。配伍益气之品。 组成组成大黄附子细辛大黄附子细辛 主

11、治主治寒积腹痛证。寒积腹痛证。 病机病机寒实内结。寒实内结。 治则治则泻下寒结。泻下寒结。 寒积里实证寒积里实证 寒邪积滞阻于肠道寒邪积滞阻于肠道腹痛便秘腹痛便秘 寒滞厥阴寒滞厥阴胁下偏痛胁下偏痛 寒凝气滞寒凝气滞发热发热,手足厥冷手足厥冷 寒实佐证寒实佐证苔白腻苔白腻,脉弦紧。脉弦紧。 附子附子 1 1温里散寒温里散寒, ,2 2制约大黄之寒。制约大黄之寒。 君君 大黄大黄 荡涤积结（去性取用）。荡涤积结（去性取用）。 臣佐臣佐 细辛细辛散寒止痛散寒止痛, ,助附子之用。助附子之用。 1 1、大黄、附子同用、大黄、附子同用, ,属去性取用之法。属去性取用之法。 2 2、附子用量较大、附子用量

12、较大, ,体现以温为主体现以温为主, ,属温下之属温下之 法。法。 辨证要点辨证要点: :腹痛便秘腹痛便秘, ,手足厥冷手足厥冷, ,苔白腻苔白腻, ,脉弦脉弦 紧。紧。 使用注意使用注意: :大黄量一般不超过附子。大黄量一般不超过附子。 组成组成大黄附子大黄附子 当归当归 人参人参 芒硝芒硝 干姜干姜 甘草甘草 主治主治阳虚寒积阳虚寒积腹痛。腹痛。 病机病机气阳两虚气阳两虚, ,寒实内结。寒实内结。 治则治则温里散寒温里散寒, ,补补正正（气、血、阳）泻（气、血、阳）泻 下下 阳虚寒积证阳虚寒积证 脾阳不足 阴寒内盛 寒积中阻 腹痛便秘腹痛便秘,脐下绞结脐下绞结,绕脐不止。绕脐不止。 手足不

13、温手足不温,苔白不渴苔白不渴,脉沉弦而迟脉沉弦而迟。 附子附子 温补脾肾，祛寒止痛，祛除寒性温补脾肾，祛寒止痛，祛除寒性 ， 君君 大大黄 泻下泻下 积滞积滞 ， 软坚散结 软坚散结 。 芒硝芒硝 润肠软坚，助大黄泻下攻积。润肠软坚，助大黄泻下攻积。 臣臣 干姜干姜 温中助阳，助附子温中助阳，助附子 祛寒祛寒 止痛止痛 佐佐 人参 人参 当归当归 益气补脾益气补脾 养血养血 使 甘草 甘草 1 调和药性 调和药性 ， 2 助助 人参人参 之用 。 温通、泻下、补益三法兼备,寓温补于攻下 之中,温阳以祛寒,攻下不伤正。 辨证要点: 腹痛腹痛,便秘便秘,手足不温手足不温,苔白苔白,脉弦。脉弦。 功

14、效功效: :润肠通便润肠通便 主治主治: :适用于肠燥津亏适用于肠燥津亏, ,大便秘结之证。大便秘结之证。 症见大便秘结症见大便秘结, ,小便短赤小便短赤, ,或有身热或有身热, ,口干口干, , 腹胀或痛腹胀或痛, ,舌红苔黄舌红苔黄, ,脉滑数等。脉滑数等。 组成组成麻子仁芍药麻子仁芍药 枳实枳实 大黄大黄 厚朴厚朴 杏仁杏仁 主治主治脾约脾约证。证。 病机病机胃肠燥热胃肠燥热, ,脾津不足脾津不足。 功用功用清热清热, ,滋阴润燥滋阴润燥, ,通便。通便。 麻麻 子子 皇皇 后后, 密密 约约 十十 人人 胃肠燥热胃肠燥热,脾约便秘证。脾约便秘证。 凡 阳盛之体 或恣饮酒浆 以致胃肠积热

15、 过食辛热厚味 大便干结，难于排出 或伤寒热病之后，余热留恋，津液耗伤，导致肠导失润 胃中燥热，脾受约束，津液不得四布，但输膀胱 小便频数 君 麻子仁 润肠通便润肠通便 杏仁 1 1、降肺气；、降肺气；2 2、助君药润肠、助君药润肠 臣 芍药芍药 滋阴柔肝滋阴柔肝 （ 肝木得养，不克脾土，脾得健运肝木得养，不克脾土，脾得健运） 枳实枳实 消痞破结消痞破结 佐厚朴厚朴 下气除满下气除满 大黄大黄 通下行便通下行便 使 蜂蜜蜂蜜 润燥滑肠润燥滑肠 本方配伍特点本方配伍特点: : 下不伤正下不伤正, ,润不滋腻润不滋腻, ,攻润结合。攻润结合。 本方剂型服法特点本方剂型服法特点: : 丸剂丸剂, ,

16、每服每服1010小丸。渐加小丸。渐加, ,以滋为度。意在以滋为度。意在 缓下缓下, ,实属润肠通便为主之剂。实属润肠通便为主之剂。 辨证要点辨证要点: : 大便秘结大便秘结, ,小便频数小便频数, ,舌苔微黄舌苔微黄 少津。少津。 使用注意使用注意: : 年老体虚年老体虚, ,津亏血少者津亏血少者, ,以及孕以及孕 妇应慎用或禁用。妇应慎用或禁用。 组成组成当归牛膝当归牛膝 肉苁蓉肉苁蓉 泽泻升麻泽泻升麻 枳壳枳壳 主治主治肾虚便秘。肾虚便秘。 病机病机肾阳不足肾阳不足, ,津液受损。津液受损。 治则治则温肾益精温肾益精, ,润肠通便。润肠通便。 肾虚便秘 小便清长,大便秘结,舌淡苔白,脉沉迟

17、。 腰膝酸软,头晕目眩。 一、标本兼顾一、标本兼顾: : 温肾益精治其本温肾益精治其本; ;润肠通便治其标。润肠通便治其标。 二、补中有泻二、补中有泻, ,降中有升降中有升: : 寓通于补之中寓通于补之中, ,寄降于升之内。寄降于升之内。 辨证要点辨证要点: : 大便秘结大便秘结, ,小便清长小便清长, ,腰膝酸软腰膝酸软, ,舌淡苔白舌淡苔白, ,脉脉 沉迟。沉迟。 使用注意使用注意: : 邪热伤津及阴虚者忌用。邪热伤津及阴虚者忌用。 含义含义:使体内积水通过大便、小便排出。使体内积水通过大便、小便排出。 功效功效:攻逐水饮（能使体内积水通过大小便攻逐水饮（能使体内积水通过大小便 排出排出,

18、从而达到消除积水肿胀的目的）。从而达到消除积水肿胀的目的）。 主治主治:水饮壅盛于里之实证。水饮壅盛于里之实证。 用药规律用药规律:常用峻泻逐水药如芫花、甘遂、常用峻泻逐水药如芫花、甘遂、 大戟、牵牛子等为主组成。大戟、牵牛子等为主组成。 注意事项注意事项:本类方剂本类方剂多有毒性多有毒性,逐水之力峻猛逐水之力峻猛, 虚人慎用。虚人慎用。 组成组成芫花芫花 甘遂大戟各等分甘遂大戟各等分 主治主治悬饮悬饮; ;水肿。水肿。 病机病机水饮内停水饮内停, ,不循常道。不循常道。 治则治则攻逐水饮。攻逐水饮。 主治:悬饮、水肿悬饮、水肿。 水饮壅盛水饮壅盛 头痛目眩头痛目眩 咳唾胸胁引痛咳唾胸胁引痛, , 短气短气 心下痞硬心下痞硬 干呕干呕 腹胀腹胀 水肿水肿 悬悬 饮饮 实水 君君 甘遂甘遂 善行经隧水湿善行经隧水湿 大戟大戟 峻下峻下 逐逐 水水 苦寒有毒，善泻脏腑之水邪苦寒有毒，善泻脏腑之水邪 臣臣 芫花芫花 辛温有毒，善消胸胁伏饮痰癖辛温有毒，善消胸胁伏饮痰癖 1 1 防防 三药三药 攻伐太过攻伐太过 佐佐 大枣大枣 2 解解 三药三药 之毒之毒 3 便于药后便于药后 调理调理 辨证要点辨证要点: : 咳唾胸胁引痛咳唾胸胁引痛, ,或水肿