最新18项医疗核心制度解读

1、最新18项医疗核心制度解读 卫计委十八项医疗核心制度解读 No Image 最新18项医疗核心制度解读 v2016年7月26日，医疗质量管理办法经 国家卫生计生委主任会议讨论通过，于2016 年11月1日正式施行。 v办法第47条明确提出了医疗质量安全核心 制度，建立了医疗安全需遵循的十八项核 心制度。该制度明确了医疗机构及其医务人 员涉及医疗质量的法律责任。 No Image 最新18项医疗核心制度解读 v 首诊负责制度 v 三级医师查房制度 v 疑难病例讨论制度 v 会诊制度 v 急危重患者抢救制 度 v 手术分级管理制度 v 术前讨论制度 v 死亡病例讨论制度 v 查对制度 No Ima

2、ge 最新18项医疗核心制度解读 v病历书写规范与管理制 度 v交接班制度 v危急值报告制度 v分级护理制度 v医疗技术准入制度 v手术安全核查制度 v临床用血审核制度 v信息安全管理制度 v抗菌药物分级管理制度 No Image 最新18项医疗核心制度解读 一 首诊负责制度 No Image 最新18项医疗核心制度解读 目的目的 消除拒推患者的不良作风，杜绝“踢皮球”现象 适用范围适用范围 适用于门、急诊患者的诊疗过程 核心词核心词“责任制责任制” 意义意义 在具有随机性变化的医疗环境中，明确医疗责任 主体制度 最新18项医疗核心制度解读 首诊医师负责制度首诊医师负责制度 核心核心责任主体划

3、分责任主体划分 责任主体 首次接诊的医师或科室。首次接诊的医师或科室。 负责患者检查、诊断、治疗、抢救、负责患者检查、诊断、治疗、抢救、 转科或转院工作，直到有患者转科、转科或转院工作，直到有患者转科、 转院情形发生并完成。转院情形发生并完成。 责任主体 转入专科或医院。转入专科或医院。 接替首诊诊室（医师）职责接替首诊诊室（医师）职责 患患 者者 门门 急急 诊诊 就就 诊诊 诊断明确诊断明确 诊断不明确 特殊情况特殊情况 危急症、三无危急症、三无 人员人员 组织专家会诊组织专家会诊 组织抢救并上报 门门 急急 诊诊 治治 疗疗 收入其他收入其他 专科诊疗；专科诊疗； 转入他院转入他院 诊疗

4、诊疗 No Image 最新18项医疗核心制度解读 v一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者 的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 v二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处 理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见； 对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关 科室医师会诊； v三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意 的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 v四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为 非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告

5、医院主管部门 组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安 排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与 所转医院联系安排后再予转院。 v五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员 会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不 得以任何理由推诿或拒绝。 No Image 最新18项医疗核心制度解读 二、三级医师查房制度 No Image 最新18项医疗核心制度解读 三级医师查房制度 v查房形式 全科大查房全科大查房 主任（副主任）医师查房主任（副主任）医师查房 主治医师查房主治医师查房 住院医师查房住院医师查房 No I

6、mage 最新18项医疗核心制度解读 v危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者 入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书 写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房 记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗 的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分准备， 以提高查房质量 。 No Image 最新18项医疗核心制度解读 v主任(副主任）医师查房 v查房次数：每周查房每周查房1-2次次 v查房内容：要解决疑难病例及问题，审查对要解决疑难病例及问题，审查对 新入院及重危患者的诊断、诊疗计划；决定新入院及重危患者的诊断、诊疗计划；决定 重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、重大手术

7、及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、 医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护 理的意见；进行必要的教学工作；决定患者理的意见；进行必要的教学工作；决定患者 出院、转院等出院、转院等 No Image 最新18项医疗核心制度解读 v主治医师查房 v查房次数：一般患者每周查房一般患者每周查房3次，一般患者入院次，一般患者入院 后，二级医师首次查房不得超过后，二级医师首次查房不得超过48小时小时。 v查房内容：要求对所管患者进行系统查房。尤其对要求对所管患者进行系统查房。尤其对 新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者

8、 进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见； 倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并 征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行 情况及治疗效果情况及治疗效果 No Image 最新18项医疗核心制度解读 v住院医师查房 v查房次数：对所管的病人每日至少查房对所管的病人每日至少查房2次，早晚次，早晚 查房一次，上午、下午下班前各巡视一次，危重病查房一次，上午、下午下班前各巡视一次，危重病 人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次人和新入院病人及手

9、术病人重点查房并增加巡视次 数，发现新的病情变化及时处理。数，发现新的病情变化及时处理。 v查房内容：要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、 新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查 化验报告单，分析检查结果，提出进一检查或治疗化验报告单，分析检查结果，提出进一检查或治疗 意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医 嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情 况；征求患者对医疗、饮食等方面的意见况；征求患者对医疗、饮食等方面的

10、意见 No Image 最新18项医疗核心制度解读 v科室大查房科室大查房 频次频次12次次/周，危重病人随时随检、重点查房周，危重病人随时随检、重点查房 主持人主持人科主任及其指定人员科主任及其指定人员 参加人员参加人员全科医师、护士长、责任护士全科医师、护士长、责任护士 v查房内容查房内容 对全科病历进行巡查，以疑难、危重病例为主；对全科病历进行巡查，以疑难、危重病例为主； 抽查医嘱、病历、护理质量；抽查医嘱、病历、护理质量； 利用典型、特殊病历、进行教学查房；利用典型、特殊病历、进行教学查房； 听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办听取各级医师、护士对诊疗护理工

11、作及管理方面的意见提出解决问题的办 法或建议；法或建议； 结合临床病例考核下级医师结合临床病例考核下级医师“三基三基”知识。知识。 No Image 最新18项医疗核心制度解读 三、疑难病例讨论制度 No Image 最新18项医疗核心制度解读 v讨论对象讨论对象 疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严 重等病例。重等病例。 v主持人主持人 科主任或主任医师（副主任医师）科主任或主任医师（副主任医师） v参加人员参加人员 有关人员有关人员 No Image 最新18项医疗核心制度解读 v主管医师职责主管医师职责 做好准备工作，将

12、有关材料整理完善，写出病历 摘要，做好发准备。应作好书面记录，并将讨论结 果记录于疑难病例讨论记录本。 v记录内容包括记录内容包括 讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、 病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等， 确定性或结论性意见记录于病程记录中。 No Image 最新18项医疗核心制度解读 四、会诊制度 No Image 最新18项医疗核心制度解读 急诊会诊制度急诊会诊制度 v对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、 重症的病人，由经治医师或主治医师提出急会诊申重症的病人，由经治医师或主治医师提出急会诊申 请，并同时上报本科室上级

13、医师，并在申请单上注请，并同时上报本科室上级医师，并在申请单上注 明明“急急”字。在特殊情况下，可电话邀请。会诊医字。在特殊情况下，可电话邀请。会诊医 师应迅速（师应迅速（15分钟内）到达申请科室进行会诊。申分钟内）到达申请科室进行会诊。申 请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟。如遇疑难请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟。如遇疑难 问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊， 以及时做出诊治意见。申请医师必须在场，配合会以及时做出诊治意见。申请医师必须在场，配合会 诊及抢救工作诊及抢救工作。 No Image 最新18项医疗核心制度解读 v科内会诊

14、制度科内会诊制度 会诊对象会诊对象科内疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重科内疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重 并发症病例或具有科研教学价值的病例等并发症病例或具有科研教学价值的病例等 召集人召集人科主任科主任 参加人员参加人员全科医师、护士长、责任护士全科医师、护士长、责任护士 对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可 由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关医务由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关医务 及技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗及技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊

15、疗 意见。会诊时，由经治医师报告病例并分析诊疗情况，同时意见。会诊时，由经治医师报告病例并分析诊疗情况，同时 准确，完整地做好会诊记录准确，完整地做好会诊记录 No Image 最新18项医疗核心制度解读 v科间会诊科间会诊 会诊对象会诊对象患者病超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行患者病超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行 科间会诊。科间会诊。 申请人申请人主管医师主管医师 填写会诊单，写明会诊要求和目的，科主任批准后送交被邀请科室。填写会诊单，写明会诊要求和目的，科主任批准后送交被邀请科室。 要求要求 时限：时限：24小时内小时内 资质：主治医师以上人员资质：主治医师以

16、上人员 No Image 最新18项医疗核心制度解读 v全院会诊制度全院会诊制度 会诊对象会诊对象病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、 重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。 申请人及申请程序申请人及申请程序 科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定 并决定会诊日期并决定会诊日期。 要求要求 准备：会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人准备：会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人 员报医务科，由其通知有关科室

17、人员参加。员报医务科，由其通知有关科室人员参加。 主持人：由医务科或申请会诊科室主任主持召开，必要时请业务副院主持人：由医务科或申请会诊科室主任主持召开，必要时请业务副院 长参加。长参加。 记录：主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。记录：主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。 No Image 最新18项医疗核心制度解读 v外院来院会诊制度外院来院会诊制度 会诊对象会诊对象本院不能解决的疑难病例。本院不能解决的疑难病例。 申请人及申请程序申请人及申请程序科室主任提出，主管病人的主治医师填写书面报告，科室主任提出，主管病人的主治医师填写书面报告， 科主任签字

18、送医务科，医务科与相关医院联系，确定会诊时间，并负责科主任签字送医务科，医务科与相关医院联系，确定会诊时间，并负责 接待事宜。接待事宜。 要求要求会诊科室必须通过医务科与所在医院医务科联系，会诊医师必须会诊科室必须通过医务科与所在医院医务科联系，会诊医师必须 于术前先行来本院会诊患者病情，参与术前讨论，其诊疗意见均应记录于术前先行来本院会诊患者病情，参与术前讨论，其诊疗意见均应记录 在案，并有会诊医师或科主任的签名。危重抢救的急会诊可直接电话报在案，并有会诊医师或科主任的签名。危重抢救的急会诊可直接电话报 请医务科及主管院长同意后实施请医务科及主管院长同意后实施。 No Image 最新18项

19、医疗核心制度解读 v院外外出会诊制度院外外出会诊制度 拟请我院医师外出会诊和手术的医院，应出具医疗行政部门的邀请函 （用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续） 给我院医务科，非正常上班时间与总值班联系。内容包括拟会诊患者病 历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、时间和费用等情况，必时应 和拟请专家直接通话交流情况。 接到外院会诊邀请后，由医务科安排能代表本院、本专业水平医师参加 院外外出会诊，外出会诊前后，会诊医师应到医务科办理相关手续 各科室或个人一律不准直接对外联系或接受会诊，未经批准私自外出会 诊者，按医院有关规定处理。 No Image 最新18项医疗核心制度解读

20、 五、急危重症患者抢救制度 No Image 最新18项医疗核心制度解读 v1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术 规范，并建立定期培训考核制度。 v 2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师 医疗组负责，非正常上班时间或特情况（如主管医师手术、门诊值班或 请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导 参加组织。 v 3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通， 口头（抢救时）或书面告知病危并签字。 v 4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及 时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，

21、口头医嘱要求准确、清 楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救 边记录，记时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在 抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 No Image 最新18项医疗核心制度解读 v5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五 定”，即定数量、地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。 v6、病情突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病重 或病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历 上，并及时向病人家属或单位说明病情及预后，以取得家属或单位的配 合。 No Image 最新18项医

22、疗核心制度解读 六、手术分级管理制度 v1.为了确保手术安全和手术质量，加强各级医师的手术管理，根据国务 院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理办法要求，结合本 院工作实际，制订手术分级管理制度。 v 2.各科室要组织全科人员认真进行讨论，根据科室各级人员技术状况， 科学界定各级人员手术范围。 v3.科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范 围。所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手 术。 v4.科室应严格监督落实各级医师手术范围要求，任何科室和个人不 得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。 v5.若遇特殊情况(例如：急诊、病情不允许等)，医师可超范围开

23、展与其职 称、级别不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。 最新18项医疗核心制度解读 手术分类手术分类 根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，手术分类如下：根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，手术分类如下： 手术类手术类 型型 要求要求 四类手术四类手术手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。 三类手术三类手术 手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重 大手术。大手术。 二类手术二类手术 手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等 手术。手术。

24、一类手术一类手术手术过程简单，手术难度低的普通常见小手术。手术过程简单，手术难度低的普通常见小手术。 （各专业手术分类详见专门资料） 最新18项医疗核心制度解读 正常手术审批权限正常手术审批权限 手术类型手术类型审批条件审批条件 四类手术四类手术 由科主任审批，高年资副主任医师以上人由科主任审批，高年资副主任医师以上人 员签发手术通知单，科主任根据科内讨论员签发手术通知单，科主任根据科内讨论 情况，签署意见后报医务科和由业务副院情况，签署意见后报医务科和由业务副院 长审批。长审批。 三类手术三类手术 由科主任审批，副主任医师以上人员签发由科主任审批，副主任医师以上人员签发 手术通知单，报医务科

25、备案。手术通知单，报医务科备案。 二类手术二类手术 由科主任审批，高年资主治医师以上人员由科主任审批，高年资主治医师以上人员 签发手术通知单。签发手术通知单。 一类手术一类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。由主治医师审批，并签发手术通知单。 开展重大的新手术以及探索性开展重大的新手术以及探索性(科研性科研性)手术项目，手术项目， 需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员 会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社 会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。会环境的项目还需按规定上报国家有

26、关部门批复。 最新18项医疗核心制度解读 特殊手术类型及审批权限特殊手术类型及审批权限 被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。 被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、 知名人士及民主党派负责人。知名人士及民主党派负责人。 各种原因导致毁容或致残的。各种原因导致毁容或致残的。 可能引起司法纠纷的。可能引起司法纠纷的。 同一病人同一病人24小时内需再次手术的。小时内需再次手术的。 高风险手术。高风险手术。 外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执

27、业医师法有 关规定执行。关规定执行。 大器官移植。大器官移植。 以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由 业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知 单。执业医师异地单位，异地行医手术，需按单。执业医师异地单位，异地行医手术，需按执业医师法执业医师法 和和医师外出会诊管理规定医师外出会诊管理规定的要求办理相关审批手续。的要求办理相关审批手续。 No Image 最新18项医疗核心制度解读 七、术前讨论制度 最新18项医疗核心制度解读 讨论对象 对重大、疑难、致残、重要器官摘除及

28、新开展的手术， 必须进行术前讨论，一般应术前1-2天进行。 主持人由科主任主持 参加人员 科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士。 讨论内容（讨论情况记入病历） 诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事 项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是 否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签 字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项， 患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。 注：对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合 者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充 分的术前准备。 No Image 最新18项医疗核

29、心制度解读 八、查对制度 最新18项医疗核心制度解读 临床科室临床科室 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床 号、住院号（门诊号）。号、住院号（门诊号）。 执行医嘱时要严格进行执行医嘱时要严格进行三查七对三查七对：操作前、操作中、操作后；：操作前、操作中、操作后； 对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号， 如不符合要求，不得使用。如不符合要求，不得使用。 给药

30、前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过 反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种 药物时，要注意配伍禁忌。药物时，要注意配伍禁忌。 输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。 使用无菌物品时，要检查包装和容器是否严密，消毒日期和消毒使用无菌物品时，要检查包装和容器是否严密，消毒日期和消毒 效果指示标记是否达到要求。效果指示标记是否达到要求。 最新18项医疗核心制度解读 输血科输血科 血型鉴定和交叉配血试验，两

31、人工作时要“双查双签”，一人工作 时要重做一次。 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、 交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血 液质量。 检验科检验科 采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 检验后，查对目的、结果。 发报告时，查对科别、病房。 No Image 最新18项医疗核心制度解读 九、死亡病例讨论制度 No Image 最新18项医疗核心制度解读 讨论时限 死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论 特殊病例（存在医疗纠纷的病例）在2

32、4小时内讨论 尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论 主持人由科主任主持 参加人员 科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士。 疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师 和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务科派人参加。 No Image 最新18项医疗核心制度解读 v讨论内容记录 讨论内容简要记载于死亡病例讨论登记 本中，详细内容经整理后，以死亡病例 讨论记录的形式置于病历中，带组主治医 师、医疗组长或科主任及时审阅签字，出科 归档。 No Image 最新18项医疗核心制度解读 十、病历书写与管理制度 No Image 最新18项医疗核心制度解读 病历的概念病历的概念：

33、1）医务人员在医疗活动过程中形成的。 2）文字、符号、图表、影像、切片。 3）包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写的概念病历书写的概念： 1）医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获 得有关资料 2）归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历书写的原则病历书写的原则： 客观、真实、准确、及时、完整、规范。 最新18项医疗核心制度解读 16.病历管理制度病历管理制度 病历书写文字要求病历书写文字要求： 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体 征、疾病名称等可以使用外文。征、疾病名称等可

34、以使用外文。 病历书写中术语要求病历书写中术语要求 使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正 确。确。 病历修改的要求病历修改的要求： 出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注 明修改日期，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的明修改日期，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的 字迹。字迹。 病历书写内容、审阅、修改及签名病历书写内容、审阅、修改及签名： 1 1）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名

35、。）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名。 2 2）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗 机构注册的医务人员审阅、修改和签名，并注明修改日期。机构注册的医务人员审阅、修改和签名，并注明修改日期。 3 3）进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作）进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作 的实际情况认定后书写病历的实际情况认定后书写病历。 No Image 最新18项医疗核心制度解读 日期和时间的书写要求日期和时间的书写要求： 1）阿拉伯数字书写：0 1 2 3 4 5 6 7

36、 8 9; 2）日期采用公历，时间采用24小时制； 3）月份和日数为一位数时在数字前加“0”补位。 如：2017-01-01，10：01 签署知情同意书的要求签署知情同意书的要求： 1）需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如手术、有创性诊疗项目、 自费药品或器材等； 2）患者本人； 3）患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人签名； 4）患者因病无法签字时，由患者授权的人员签名； 5）医疗机构负责人或授权的负责人签名。 不具备完全民事行为能力人不具备完全民事行为能力人 1)未满18周岁的未成年人 2)不能辨认不能完全辨认自己行为的精神病人 未成年人的法定代理人依次为未成年人的法定代理人依次

37、为： 父母、成年兄或姐、关系密切的其他亲属 精神病人的法定监护人依次为精神病人的法定监护人依次为： 配偶、父母、成年子女、其他近亲属 No Image 最新18项医疗核心制度解读 关于保护性医疗的处理关于保护性医疗的处理： 因实施护性疗措施不易向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者 近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代 理人或者关系人签署同意书。 初步诊断初步诊断： 诊断合理、全面 诊断名称规范 初步诊断为多项时，应主分明，主前次后待诊病例：应列出可能性较大 的诊断，同时在诊断名称后加上“？” 医生签名医生签名： 手写签名

38、 字迹清晰、可辨 注意医师资质 No Image 最新18项医疗核心制度解读 v诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次， 按顺序排列。主要疾病应列于最前。其它诊断列于主要疾病之后。 1）诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医 师书写入院记录时的诊断为初步诊断，主治医师首次查房所确定的诊断 为入院诊断。 2）若初步诊断与入院诊断一致，主治医师应在初步诊断后签上姓名和日 期。若不一致，主治医师应在初步诊断后写入院诊断，并签上姓名与日 期。 3）若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分根据并作出出院诊断，并写 明年，月，日。所做诊断必须经主治医师或主任（副主任

39、）医师确认并 签名。 v凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔或水笔注明过 敏药物名称，无药物过敏者，应在栏内写“未发现”。 v进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（未取得执业医师资格） 轮转每个专业应书写入院记录（既往史须系统回顾，体格检查须对各系 统器官的阳性，阴性体征的详细描述）不少于5份。上级医师在全面了解 病情基础上进行审查、修改并签字，以示负责。 No Image 最新18项医疗核心制度解读 十一、交接班制度 最新18项医疗核心制度解读 要点要点 值班人员必须是取得医师资格的医师值班人员必须是取得医师资格的医师 实行一二三线值班制度，一线值班医师为取得医师资格实行

40、一二三线值班制度，一线值班医师为取得医师资格 的住院医的住院医 师，二线值班人员为主治医师或副主任医师。三线值班人员为主任医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师。三线值班人员为主任医 师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。 要及时书写接诊病人病历及处理记录；认真填写交班记录，要及时书写接诊病人病历及处理记录；认真填写交班记录， 对急、危、重病患者要进行床前交接班，双签字。对急、危、重病患者要进行床前交接班，双签字。 重大问题，及时报科主任或医务科，夜间报总值班重大问题，及时报科主任或医务科，夜间报总值班。

41、值班医师不能值班医师不能 “一岗双责一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急，如即值班又坐门诊、做手术等，急 诊手术除外。但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行处理诊手术除外。但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行处理。 最新18项医疗核心制度解读 要点要点 全院实行早班集体交班制度全院实行早班集体交班制度 交班时，值班医师应将重点患者向病区医护人员报告，并向主管师交班时，值班医师应将重点患者向病区医护人员报告，并向主管师 告知危重患者情况及尚待处理的问题。告知危重患者情况及尚待处理的问题。 医护应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况医护应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术

42、前后病人情况 和注意事项。和注意事项。 护士交班时需共同巡视病人，进行床头交接护士交班时需共同巡视病人，进行床头交接 病区均实行病区均实行24小时值班制。小时值班制。 No Image 最新18项医疗核心制度解读 十二、危急值报告制度 No Image 最新18项医疗核心制度解读 v危急值的概念： “危急值”是指表明患者可能正处于生命 危险边缘状态的某检验（检查）结果值。 各医技科室（医学影像科、（医学影像科、B超、心电图、内窥镜等）超、心电图、内窥镜等）全体工作 人员应熟练掌握各种危急值项目的“危急值”范围及其临床意 义，检查出的结果为“危急值”， 在确认仪器设备正常，经上 级医师或科主任复

43、核后，立即电话报告临床科室，不得瞒报、 漏报或延迟报告，并在危急值结果登记本中详细做好相关 记录。 临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救 病人生命，确保医疗安全。 No Image 最新18项医疗核心制度解读 具体操作程序具体操作程序： 1、当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是 否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果 与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室或门急诊值 班医护人员，并在检查危急值结果登记本上详细记录，记录检查日期、患 者姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查项目、检查结果、复查结果、临床 联

44、系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项目，并将检查结果发出。检 验科对原标本妥善处理后冷藏保存一天以上，以便复查。 No Image 最新18项医疗核心制度解读 v2、临床科室接到“危急值”报告后，须紧急通知主管医师、值班医师或 科主任，临床医师需立即对患者采取相应诊治措施，并于6小时内在病程 记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。 v3、临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的 临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。 如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科 室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”

45、。报告与接收均遵循 “谁报告（接收），谁记录”的原则。 v4、“危急值”报告涉及所有门、急诊及病区病人，重点对象是急诊科、 手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者 v5、“危急值”报告科室包括：检验科、放射科、CT室、超声科、心电 图室等医技科室。 No Image 最新18项医疗核心制度解读 v6、为了确保该制度能够得到严格执行，相关职能部门定期对所有与危急 值报告有关的科室工作人员，包括临床医护人员进行培训，内容包括危 急值数值及报告、处理流程。 v7、“危急值”报告作为科室管理评价的一项重要考核内容。医务科对科 室的危急值报告工作定期检查并总结。重点追踪了解患者病情的变化， 或是否

46、由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值”报告的持续 改进措施 No Image 最新18项医疗核心制度解读 十三、分级护理制度 No Image 最新18项医疗核心制度解读 一、特级护理 (一)病情依据： 1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。 2.病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。 3.各种严重外伤、大面积烧伤。 (二)护理要求： 1.严密观察患者病情变化，监测生命体征。 2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 3.根据医嘱，准确测量出入量。 4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、 压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。 5.保持患者的舒适和

47、功能体位。 6.实施床旁交接。 No Image 最新18项医疗核心制度解读 二、一级护理二、一级护理 (一)病情依据： 1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。 2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。 3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。 (二)护理要求： 1.每小时巡视患者，观察患者病情变化， 2.根据患者病情，测量生命体征。 3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理， 气道护理及管路护理等，实施安全措施。 5. 提供护理相关的健康指导 No Image 最新18项医

48、疗核心制度解读 三、二级护理三、二级护理 (一)病情依据： 1.病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧 石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。 2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。 3.一般手术后或轻型先兆子痫等。 (二)护理要求： 1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化， 2.根据患者病情，测量生命体征。 3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。 5.提供护理相关的健康指导。 No Image 最新18项医疗核心制度解读 四、三级护理四、三级护理 (一)病情依据： 1.轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。 2

49、.各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。 3.可以下床活动，生活可以自理。 (二)护理要求： 1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化， 2.根据患者病情，测量生命体征。 3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 4. 提供护理相关的健康指导 No Image 最新18项医疗核心制度解读 十四、医疗技术准入制度 No Image 最新18项医疗核心制度解读 一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。 二、实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表，提供理 论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同 意后报医务科。 三、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主

50、管院长批准后 方可开展实施。 四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知 义务。 五、新业务、新技术实施过程中由医政(务)科负责组织专家进行阶段性监控， 及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。 日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。 No Image 最新18项医疗核心制度解读 六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提 交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的 是否在临床全面开展。 七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新 技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出

51、现的各种意外 情况，积极妥善处理，做好记录。 No Image 最新18项医疗核心制度解读 十五、手术安全核查制度 最新18项医疗核心制度解读 手术安全核查 是由具有执业资质的手术医师、 麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方）， 分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术 室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核 查的工作。 本制度适用于各级各类手术，其他有创操作本制度适用于各级各类手术，其他有创操作 可参照执行。可参照执行。 最新18项医疗核心制度解读 实施手术安全核查的内容及流程实施手术安全核查的内容及流程 麻醉实施前麻醉实施前三方按三方按手术安全核查表手术安全核查表依次核对患者身份（

52、姓名、依次核对患者身份（姓名、 性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、 手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术 野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌 药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、 影像学资料等内容影像学资料等内容 手术开始前手术开始前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术 方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手 术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医 师和麻醉医师报告。师和麻醉医师报告。 患者离开手术室患者离开手术室 前前 三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际 手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，手术方式，术中用药、输血的核