纵隔疾病课件

1、 第十六节第十六节 纵纵 隔隔 疾疾 病病 纵隔位于胸廓中央。纵隔位于胸廓中央。 前壁由胸骨和相关肋软骨、前壁由胸骨和相关肋软骨、 后壁由脊柱及相关肋骨、后壁由脊柱及相关肋骨、 两侧由纵隔胸膜所围绕而成的区域。两侧由纵隔胸膜所围绕而成的区域。 上端直接与颈部相连上端直接与颈部相连, ,下至膈与腹腔相隔。下至膈与腹腔相隔。 纵隔内包含心脏大血管、气管、神经、淋巴、食管纵隔内包含心脏大血管、气管、神经、淋巴、食管 脂肪等结构脂肪等结构, , 纵隔病变为起源于纵隔和纵隔病变为起源于纵隔和( (或或) )累及纵隔内结构的病累及纵隔内结构的病 变变, ,形态复杂病理类型多样。形态复杂病理类型多样。 一一

2、 纵隔炎纵隔炎mediastinitismediastinitis 直接感染直接感染: :食管破裂引起的纵隔感染食管破裂引起的纵隔感染: : 器械损伤、异物损伤、化学损伤器械损伤、异物损伤、化学损伤, , 肿瘤放疗引起穿孔肿瘤放疗引起穿孔, , 食管憩室炎穿孔等食管憩室炎穿孔等 。 刀伤、火器伤使纵隔感染。刀伤、火器伤使纵隔感染。 继发性感染继发性感染: : 多为颈部感染沿气管前间隙、气管间多为颈部感染沿气管前间隙、气管间 隙和脊柱前间隙累及纵隔而引起。隙和脊柱前间隙累及纵隔而引起。 1病理与临床: 纵隔内多为富含脂肪及淋巴的疏松结缔组纵隔内多为富含脂肪及淋巴的疏松结缔组 织织, ,受大血管搏

3、动及呼吸动作的影响受大血管搏动及呼吸动作的影响, ,故炎症极易故炎症极易 扩散。扩散。 纵隔组织具有很好的吸收能力纵隔组织具有很好的吸收能力, ,故发生炎症故发生炎症 时常有严重的全身中毒症状并伴有明显的放射时常有严重的全身中毒症状并伴有明显的放射 到颈部的胸骨后疼痛。到颈部的胸骨后疼痛。 腔静脉阻塞产生的腔静脉系统回流障碍腔静脉阻塞产生的腔静脉系统回流障碍; ;食食 管阻塞而引起的吞呕困难管阻塞而引起的吞呕困难; ;气管支气管阻塞引起气管支气管阻塞引起 的呼吸道症状的呼吸道症状; ;亦可继发气管食管瘘而产生相应亦可继发气管食管瘘而产生相应 的症状及体征。的症状及体征。 纵隔炎症分为四种类型:

4、 急性纵隔炎:多由细菌感染引起。 慢性纵隔炎:又分为肉芽肿性纵隔炎,包括结核、 真菌和结节病等引起慢性纵隔肉芽肿,以前、中纵隔 之中、上部为主。硬化性纵隔炎亦称为特发性纵隔 纤维化,其病因有人认为仍是感染,但部分病例合并腹 膜后纤维化,纤维性甲状腺肿,眼眶内假性肿瘤等多系 统纤维性硬化,故认为病因不明,病理上主要以形成纤 维性肿块为特征,其他情况与肉芽肿性纵隔炎类似。 纵隔脓肿:多从急性纵隔炎发展而来,炎症 局限化后形成脓腔,多局限与某一部位,亦可多发。 纵隔淋巴结炎:可为化脓性或非化脓性,感 染主要局限于淋巴系统。 2 2影像表现影像表现: : 3 3 急性纵隔炎急性纵隔炎x x线见纵隔增宽

5、边界变直。侧位胸骨线见纵隔增宽边界变直。侧位胸骨 后区密度增高后区密度增高, ,气管及主动脉弓轮廓模糊。由食管破裂引气管及主动脉弓轮廓模糊。由食管破裂引 起者碘食管造影可见对比剂通过穿孔处流到食管外甚至起者碘食管造影可见对比剂通过穿孔处流到食管外甚至 进入胸腔进入胸腔, ,亦可见纵隔积气积液及气液平面。亦可见纵隔积气积液及气液平面。 4 4 慢性纵隔炎除纵隔增宽外尚可见肿块形成。慢性纵隔炎除纵隔增宽外尚可见肿块形成。 5 5 血管造影可有上腔静脉狭窄或梗阻。食管造影血管造影可有上腔静脉狭窄或梗阻。食管造影 可见食管受压等。可见食管受压等。 纵隔淋巴结炎在纵隔淋巴结炎在X X线检查中无特异性。线

6、检查中无特异性。 CTCT可显示炎症的部位、累及范围及毗邻关系。可显示炎症的部位、累及范围及毗邻关系。 急性纵隔炎表现为纵隔内各结构层次不清急性纵隔炎表现为纵隔内各结构层次不清, ,脂肪间隙模糊脂肪间隙模糊, , 液体聚集等渗出改变。液体聚集等渗出改变。 慢性纵隔炎时可明确显示肉芽肿的存在。慢性纵隔炎时可明确显示肉芽肿的存在。 脓肿形成以后可观察到脓腔的位置及毗邻关系。脓肿形成以后可观察到脓腔的位置及毗邻关系。 纵隔淋巴结炎时可明确显示肿大的炎性淋巴结。食管碘剂纵隔淋巴结炎时可明确显示肿大的炎性淋巴结。食管碘剂 造影可见碘剂的外溢。造影可见碘剂的外溢。 MRMR表现为纵隔增宽表现为纵隔增宽,

7、,层次不清。纵隔肿块内呈长层次不清。纵隔肿块内呈长T1T1长长T2T2 异常信号异常信号, ,壁不规则增厚。壁不规则增厚。 强化扫描脓肿壁强化而腔内脓液不强化强化扫描脓肿壁强化而腔内脓液不强化, ,若腔内显示气泡则若腔内显示气泡则 更具诊断价值。更具诊断价值。 三三 鉴别诊断鉴别诊断: : 纵隔炎症少见纵隔炎症少见, ,多由其他病变引起多由其他病变引起, ,其其 中最多见的病因为食管破裂中最多见的病因为食管破裂, ,结合病史一般结合病史一般 诊断不难。诊断不难。 慢性纵隔炎需与纵隔肿瘤鉴别慢性纵隔炎需与纵隔肿瘤鉴别, ,纵隔肿纵隔肿 瘤有其病理及形态学特点瘤有其病理及形态学特点, ,而纵隔炎范

8、围不而纵隔炎范围不 局限且缺乏肿瘤特点。纵隔炎有食管病变或局限且缺乏肿瘤特点。纵隔炎有食管病变或 外伤等基础病变以及其典型的临床表现。外伤等基础病变以及其典型的临床表现。 二、纵隔气肿二、纵隔气肿pneumomediastinum 纵隔内气体积聚称为纵隔气肿纵隔内气体积聚称为纵隔气肿 一一 病理与临床病理与临床: : 产生纵隔气肿的原因有产生纵隔气肿的原因有: : 纵隔区的穿透伤纵隔区的穿透伤, ,肋骨骨折肋骨骨折, ,气食管破裂。气食管破裂。 相关手术相关手术, ,如气管切开术、甲状腺手术等如气管切开术、甲状腺手术等, , 气体可沿颈部某些间隙进入纵隔。气体可沿颈部某些间隙进入纵隔。 空洞、

9、肺大泡及囊肿等破入纵隔。空洞、肺大泡及囊肿等破入纵隔。 充气造影或其他纵隔穿刺亦可形成纵隔气肿。充气造影或其他纵隔穿刺亦可形成纵隔气肿。 发生纵隔气肿后病人突然感到胸骨后闷胀、发生纵隔气肿后病人突然感到胸骨后闷胀、 疼痛且向颈部放射疼痛且向颈部放射, ,严重时出现气急、发绀、上严重时出现气急、发绀、上 腔静脉淤积、烦躁不安、脉搏细频、血压下降、腔静脉淤积、烦躁不安、脉搏细频、血压下降、 吞咽困难、声音嘶哑。颈部及锁骨上窝外形变吞咽困难、声音嘶哑。颈部及锁骨上窝外形变 平且饱满平且饱满, ,触之有捻发音此为并发的皮下气肿触之有捻发音此为并发的皮下气肿 之特征性表现。之特征性表现。 皮下气肿还可以

10、蔓延至颜面、上肢及胸壁。皮下气肿还可以蔓延至颜面、上肢及胸壁。 二二 影像表现影像表现: : x x线正位胸片纵隔内可见到透亮气体影线正位胸片纵隔内可见到透亮气体影, , 一般以左侧、上纵隔显示明显。侧位胸片可一般以左侧、上纵隔显示明显。侧位胸片可 见胸骨后透亮区。纵隔内部分结构可因积气见胸骨后透亮区。纵隔内部分结构可因积气 衬托而清晰显示。气体亦可向颈部蔓延形成衬托而清晰显示。气体亦可向颈部蔓延形成 皮下气肿或向下弥散于心脏与膈之间。皮下气肿或向下弥散于心脏与膈之间。 CTCT不仅直接观察到纵隔内气体的有无不仅直接观察到纵隔内气体的有无, , 并清晰分辨其与周围结构的关系并清晰分辨其与周围结

11、构的关系, ,同时显示同时显示 胸壁及颈部有无皮下与深部组织间的气肿。胸壁及颈部有无皮下与深部组织间的气肿。 三三 鉴别诊断鉴别诊断: 纵隔气肿因纵隔气肿因X线检查能够直接显线检查能够直接显 示气体示气体,结合临床表现较易诊断。结合临床表现较易诊断。 但少量积气可能漏诊。因此疑有纵但少量积气可能漏诊。因此疑有纵 隔气肿时隔气肿时,应尽可能行应尽可能行CT检查。检查。 三三, ,纵隔血肿纵隔血肿mediastinal hematomamediastinal hematoma 1 1病理与临床病理与临床: : 2 2 引起纵隔血肿的主要原因引起纵隔血肿的主要原因: : 3 3 外伤外伤, ,如穿刺

12、伤车祸等。如穿刺伤车祸等。 4 4 纵隔内结构因病变而出血纵隔内结构因病变而出血, ,如动脉瘤等破裂。如动脉瘤等破裂。 其他部位之血液流人纵隔其他部位之血液流人纵隔, ,如颈或咽后壁出血。如颈或咽后壁出血。 凝血机制障碍引起的自发性纵隔血肿凝血机制障碍引起的自发性纵隔血肿。 纵隔血肿常无症状若出血量多则可有胸痛、气纵隔血肿常无症状若出血量多则可有胸痛、气 急、颈静脉怒张、肺淤血等表现急、颈静脉怒张、肺淤血等表现, ,严重时可休克。严重时可休克。 二二 影像表现影像表现: :纵隔小量出血纵隔小量出血x x线无异常表现线无异常表现, ,大量出大量出 血时纵隔影增宽外缘变直。局限性血肿可表现为血时纵

13、隔影增宽外缘变直。局限性血肿可表现为 突入肺野的结节影突入肺野的结节影, ,若出血破人胸膜腔可以出现血若出血破人胸膜腔可以出现血 胸。胸。x x线检查还可以对血肿引起的继发改变作出评线检查还可以对血肿引起的继发改变作出评 价如肺淤血。价如肺淤血。 CTCT可以明确显示病变部位及毗邻关系并可结合可以明确显示病变部位及毗邻关系并可结合 CTCT值值(60(6080H80HU U) )作出纵隔血肿的诊断。螺旋作出纵隔血肿的诊断。螺旋CTCT增增 强检查尤其是利用重建技术则可以对部分出血原因强检查尤其是利用重建技术则可以对部分出血原因 如动脉瘤、主动脉夹层等作出诊断。如动脉瘤、主动脉夹层等作出诊断。

14、MR MR在纵隔血肿检查中有较大优势。在纵隔血肿检查中有较大优势。 首先首先MRMR利用其流空效应可以显示心脏、利用其流空效应可以显示心脏、 大血管大血管 等结构等结构, ,明确显示血肿的部位、形明确显示血肿的部位、形 态及大小。态及大小。MRMR可以清晰显示动脉瘤及主可以清晰显示动脉瘤及主 动脉夹层动脉夹层, ,甚至能作出病因诊断。甚至能作出病因诊断。 根据纵隔血肿根据纵隔血肿MRMR信号的变化推测血信号的变化推测血 肿存在的时间。肿存在的时间。 后纵隔血肿后纵隔血肿 3 3鉴别诊断鉴别诊断: : 4 4 纵隔血肿为血液聚集在纵隔组织间纵隔血肿为血液聚集在纵隔组织间 隙而形成的隙而形成的,

15、,其形态与部位有一定的特殊性其形态与部位有一定的特殊性, , 结合临床有外伤史或其他易出血疾病结合临床有外伤史或其他易出血疾病, ,多可作多可作 出明确诊断。结合其他检查尚可作出病因诊出明确诊断。结合其他检查尚可作出病因诊 断。纵隔内血肿有时需与纵隔肿瘤鉴别。断。纵隔内血肿有时需与纵隔肿瘤鉴别。 四四 纵隔肿瘤纵隔肿瘤mediastinal tumormediastinal tumor 纵隔肿瘤分纵隔肿瘤分原发与转移原发与转移两类两类, ,除血管瘤、纤维除血管瘤、纤维 瘤、淋巴瘤、黄色瘤和迷走组织性肿瘤可以发生瘤、淋巴瘤、黄色瘤和迷走组织性肿瘤可以发生 在纵隔任何部位外在纵隔任何部位外, ,其

16、它原发性肿瘤的好发部位多其它原发性肿瘤的好发部位多 有一定规律。比较常见的有神经源性肿瘤、淋巴有一定规律。比较常见的有神经源性肿瘤、淋巴 瘤、畸胎瘤、胸腺瘤等。瘤、畸胎瘤、胸腺瘤等。 纵隔原发肿瘤以发病率而言纵隔原发肿瘤以发病率而言: 神经原性肿瘤神经原性肿瘤 恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 胸腺瘤胸腺瘤 畸胎瘤畸胎瘤 胸内甲状腺肿胸内甲状腺肿 支气管囊肿。支气管囊肿。 纵隔肿瘤的临床表现依肿瘤大小、部位、纵隔肿瘤的临床表现依肿瘤大小、部位、 良恶性不同而异。病灶较小时多无明显症状良恶性不同而异。病灶较小时多无明显症状; ; 恶性肿瘤生长迅速恶性肿瘤生长迅速, ,出现症状早。可表现为出现症状早。可表现为

17、 胸骨后隐痛及其他神经脏器的压迫或浸润症状胸骨后隐痛及其他神经脏器的压迫或浸润症状 等。部分如淋巴瘤可出现全身症状。等。部分如淋巴瘤可出现全身症状。 不同的不同的症状对肿瘤的定位及定性有帮助。症状对肿瘤的定位及定性有帮助。 现分述如下现分述如下: : (1)(1)上腔静脉受压上腔静脉受压: :最多见。最多见。 一般良性肿瘤较难引起上腔静脉受压一般良性肿瘤较难引起上腔静脉受压, ,若出若出 现多为恶性病变引起现多为恶性病变引起, ,以淋巴瘤及转移瘤多见。以淋巴瘤及转移瘤多见。 肿瘤生长慢则症状出现较晚而轻肿瘤生长慢则症状出现较晚而轻, ,若病变发展快若病变发展快 则临床表现明显。则临床表现明显。

18、 主要表现为头、颈、上肢的浮肿和紫绀主要表现为头、颈、上肢的浮肿和紫绀, ,并并 可见头臂、脐周静脉怒张可见头臂、脐周静脉怒张, ,病人出现压迫感、头病人出现压迫感、头 痛、头晕、侧支循环出血、气管出血、视网膜静痛、头晕、侧支循环出血、气管出血、视网膜静 脉出血少数病例可因脑膜静脉出血而死亡。脉出血少数病例可因脑膜静脉出血而死亡。 (2) (2)肺静脉受压肺静脉受压: :肺静脉受压使血液回流不畅肺静脉受压使血液回流不畅, , 压力增高压力增高, ,可出现肺水肿表现可出现肺水肿表现, ,进一部发进一部发 展为肺动脉高压后出现右心改变。展为肺动脉高压后出现右心改变。 (3)(3)心脏受压心脏受压:

19、 :可出现心悸可出现心悸, ,早搏、传导阻滞。早搏、传导阻滞。 (4)(4)动脉受压狭窄动脉受压狭窄: :心悸气急胸闷。心悸气急胸闷。 (5)(5)气管受压气管受压: :刺激性咳嗽、喘鸣、窒息。刺激性咳嗽、喘鸣、窒息。 (6)(6)食管受压食管受压: :吞咽困难。吞咽困难。 (7) (7) 神经受压神经受压: :神经受压多提示为恶性病神经受压多提示为恶性病 变变, ,预后不良。侵犯预后不良。侵犯喉返神经喉返神经, ,出现声音嘶哑。出现声音嘶哑。 迷走神经迷走神经受侵犯则出现心率减慢受侵犯则出现心率减慢, ,井可出现恶井可出现恶 心、呕吐、胃酸增加心、呕吐、胃酸增加, ,慢性便秘等症状。慢性便秘

20、等症状。 交感神经交感神经受压则出现受压则出现HomerHomer综合征。综合征。肋间神经肋间神经 受压则出现放射性疼痛。受压则出现放射性疼痛。膈神经膈神经受压受压, ,则出现则出现 呃逆、膈肌麻痹及矛盾运动等。呃逆、膈肌麻痹及矛盾运动等。 ( (一一) )胸内甲状腺肿胸内甲状腺肿 intrathoracic goiterintrathoracic goiter 胸内甲状腺肿分为胸内甲状腺肿分为 胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿, ,较多见较多见; ; 迷走甲状腺肿与颈甲状腺无关迷走甲状腺肿与颈甲状腺无关, ,少见。少见。 1 1病理与临床病理与临床: :病理可为甲状腺增生肿大病理可为甲状腺增生肿

21、大, ,甲状腺囊甲状腺囊 肿肿, ,甲状腺瘤甲状腺瘤, ,少部分为恶性。少部分为恶性。 2 2 临床上可无症状临床上可无症状, ,较大时可出现邻近结较大时可出现邻近结 构构 3 3 的压迫症状。的压迫症状。 One of mediastinal tumorOne of mediastinal tumor 2 2影像表现影像表现: : 3 3 肿瘤位于气管前、侧方肿瘤位于气管前、侧方, , X X 线可见上线可见上 纵隔增宽并有软组织影向肺野突出纵隔增宽并有软组织影向肺野突出, ,且突出的且突出的 软组织影与颈部相连软组织影与颈部相连, ,可随吞咽上下移动。气可随吞咽上下移动。气 管可受压变形、

22、移位。严重时食管亦受压。管可受压变形、移位。严重时食管亦受压。 上纵隔密度增高上纵隔密度增高, ,侧位胸片常显示胸骨后方透侧位胸片常显示胸骨后方透 亮度减低。邻近结构受压移位。亮度减低。邻近结构受压移位。 CT CT结合冠状面重建可以直接显示其与颈结合冠状面重建可以直接显示其与颈 部甲状腺组织的关系。病变含碘量高表现为高部甲状腺组织的关系。病变含碘量高表现为高 密度密度, ,多数尚可见其内囊变、出血、钙化等。多数尚可见其内囊变、出血、钙化等。 增强检查见实质部分强化明显增强检查见实质部分强化明显, ,可见对比可见对比 剂在肿块中持续时间较长提示具有摄碘功能。剂在肿块中持续时间较长提示具有摄碘功

23、能。 MRMR检查检查, ,肿块呈长肿块呈长T T1 1长长T T2 2的不均匀信号的不均匀信号, ,其其 内可见无信号钙化影内可见无信号钙化影, ,注射注射GdGdDTPADTPA后明显后明显 增强增强, ,囊变与钙化区不强化。囊变与钙化区不强化。 胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿 三三 鉴别诊断鉴别诊断: : 胸内甲状腺瘤多位于气管的前或侧胸内甲状腺瘤多位于气管的前或侧 位位, ,多与颈部甲状腺相连多与颈部甲状腺相连, ,CTCT和和 MRMR增增 强检查其实质强化明显强检查其实质强化明显, ,多数病灶可随多数病灶可随 吞咽上下移动吞咽上下移动, ,一般诊断不难。右上纵一般诊断不难。右上纵 隔

24、的胸骨后甲状腺肿需与隔的胸骨后甲状腺肿需与无名动脉无名动脉扩张扩张 纡曲及无名动脉瘤鉴别纡曲及无名动脉瘤鉴别, ,后者有搏动等后者有搏动等 可资鉴别。可资鉴别。 ( (二二) )胸腺瘤胸腺瘤 thymomathymoma 前纵隔最常见的肿瘤。前纵隔最常见的肿瘤。 起源于未退化的胸腺组织起源于未退化的胸腺组织, ,多为成年人。多为成年人。 1.1. 一一 病理与临床病理与临床: : 2.2. 组织学胸腺瘤有良、恶性之分组织学胸腺瘤有良、恶性之分, ,而良恶性难以明而良恶性难以明 确分界确分界, ,故分为侵袭性与非侵袭性。良性特征时包膜光整故分为侵袭性与非侵袭性。良性特征时包膜光整, , 呈恶性特

25、征时包膜不完整呈恶性特征时包膜不完整, ,侵犯邻近结构。如侵及胸膜或侵犯邻近结构。如侵及胸膜或 心包可引起积液。胸腺瘤可以完全呈囊性称胸腺囊肿。心包可引起积液。胸腺瘤可以完全呈囊性称胸腺囊肿。 若胸腺组织中有大量脂肪组织则称为胸腺脂肪瘤。若胸腺组织中有大量脂肪组织则称为胸腺脂肪瘤。 临床表现除纵隔肿瘤的一般表现外临床表现除纵隔肿瘤的一般表现外, ,部分胸腺瘤出现部分胸腺瘤出现 重症肌无力为其特征重症肌无力为其特征 。 2 2影像表现影像表现: : 3 3 X X线见纵隔增宽线见纵隔增宽, ,侧位前纵隔内肿块影。侧位前纵隔内肿块影。 透视可见病变形态随呼吸有变化。透视可见病变形态随呼吸有变化。

26、4 4 CTCT检查肿瘤多位于前纵隔中部检查肿瘤多位于前纵隔中部, ,少数异少数异 位于其他部位者较难诊断。类圆形位于其他部位者较难诊断。类圆形, ,可有分叶。可有分叶。 大小不同表现各异。多数肿瘤其内有不同程度大小不同表现各异。多数肿瘤其内有不同程度 囊变囊变, ,部分呈现完全囊变者称胸腺囊肿。部分呈现完全囊变者称胸腺囊肿。 5 5 良性胸腺瘤边缘清晰锐利。良性胸腺瘤边缘清晰锐利。 6 6 侵袭性者向周围浸润性生长侵袭性者向周围浸润性生长, ,与周围结与周围结 构分界不清。强化检查实性部分均匀增强构分界不清。强化检查实性部分均匀增强, ,囊变囊变 部分无增强。部分无增强。 MR MR呈等长呈

27、等长T T1 1等长等长T T2 2信号信号; ;部分液化或囊部分液化或囊 变区为典型的长变区为典型的长T T1 1长长T T2 2信号。增强检查实质信号。增强检查实质 部分明显强化。部分明显强化。 放疗后的鉴别诊断放疗后的鉴别诊断: :增生的纤维结缔组织增生的纤维结缔组织 呈低信号而未坏死的肿瘤组织呈等高信号。呈低信号而未坏死的肿瘤组织呈等高信号。 三三 鉴别诊断鉴别诊断: :主要与胸腺增生相鉴别主要与胸腺增生相鉴别: :胸腺增生胸腺增生 虽然增大虽然增大, ,但形态正常但形态正常, ,密度较高而均匀。密度较高而均匀。 胸胸 腺腺 瘤瘤 胸腺瘤胸腺瘤 胸腺囊肿胸腺囊肿 胸胸 腺腺 瘤瘤 (

28、(三三) )畸胎类肿瘤畸胎类肿瘤 畸胎类肿瘤亦为纵隔内常见肿瘤畸胎类肿瘤亦为纵隔内常见肿瘤, ,发病原因发病原因 不明不明, ,一般认为是由于胚胎时期第一般认为是由于胚胎时期第3 3、4 4对鳃弓发对鳃弓发 育异常所致育异常所致, ,主要为部分多潜能组织、细胞迷走主要为部分多潜能组织、细胞迷走 脱落脱落, ,并随心血管的发育进入纵隔所致。并随心血管的发育进入纵隔所致。 1 1病理与临床病理与临床: : 2 2 病理上分为两种类型病理上分为两种类型: : 3 3 一类是一类是囊性畸胎瘤囊性畸胎瘤, ,即皮样囊肿即皮样囊肿( (dermoid cystdermoid cyst) ), , 含外胚层

29、与中胚层组织含外胚层与中胚层组织, ,多呈单房囊状多呈单房囊状, ,壁的外层为壁的外层为 纤维组织纤维组织, ,内层为复层鳞状上皮及脂肪、汗腺、毛内层为复层鳞状上皮及脂肪、汗腺、毛 发、毛囊肌肉组织发、毛囊肌肉组织, ,亦可有钙化、牙齿及骨骼。另亦可有钙化、牙齿及骨骼。另 一类是一类是实性畸胎瘤实性畸胎瘤, ,通常称为畸胎瘤通常称为畸胎瘤( (teratomateratoma) ), ,组织组织 学上含三个胚层学上含三个胚层, ,结构复杂。在人体各部的组织结结构复杂。在人体各部的组织结 构几乎均可出现。构几乎均可出现。 肿瘤较小时可无任何临床症状肿瘤较小时可无任何临床症状, ,多在常规检多在常

30、规检 查中发现查中发现, ,较大时可出现前述纵隔肿瘤的相应临较大时可出现前述纵隔肿瘤的相应临 床症状床症状, ,发生支气管痿时可出现咳嗽、咯血、典发生支气管痿时可出现咳嗽、咯血、典 型时可咳出毛发、钙化物等。若在颈部等体表形型时可咳出毛发、钙化物等。若在颈部等体表形 成瘘管成瘘管, ,可从瘘口溢出脂类物质及毛发。亦可出可从瘘口溢出脂类物质及毛发。亦可出 现胸腔积液、肺性骨关节病。根据其生物学活性现胸腔积液、肺性骨关节病。根据其生物学活性 分为良性与恶性。后者可发生转移。本肿瘤虽在分为良性与恶性。后者可发生转移。本肿瘤虽在 胎儿期即存在胎儿期即存在, ,但多在成年后才被发现。但多在成年后才被发现

31、。 2 2影像表现影像表现: : X X线胸片可见肿瘤多位于前纵隔线胸片可见肿瘤多位于前纵隔, ,特特 别是心脏与大血管交界的前、中纵隔处别是心脏与大血管交界的前、中纵隔处, ,个别个别 病例可以位于后纵隔病例可以位于后纵隔, ,左侧多于右侧。肿瘤常左侧多于右侧。肿瘤常 呈类圆形呈类圆形, ,可有轻度分叶可有轻度分叶, ,大小不等。继发感染大小不等。继发感染 后周围粘连而呈锯齿状后周围粘连而呈锯齿状, ,或形成毛刺。或形成毛刺。 3 3 其内若发现骨骼影则有明确的诊断意其内若发现骨骼影则有明确的诊断意 义。义。 4 4 C TC T是诊断畸胎瘤的最佳影像学方法。是诊断畸胎瘤的最佳影像学方法。

32、囊性畸胎瘤多为厚壁囊肿囊性畸胎瘤多为厚壁囊肿, ,C TC T可以明确显示其可以明确显示其 壁的厚度。壁的厚度。 含有脂肪成分的畸胎瘤含有脂肪成分的畸胎瘤CTCT值为负值值为负值, , 多多 为为-25 -25 -50HU-50HU。瘤灶内的钙化或骨骼成分。瘤灶内的钙化或骨骼成分 呈呈CTCT值大于值大于100 Hu100 Hu的高密度影。显示畸胎瘤的高密度影。显示畸胎瘤 的囊实性成分及其瘤灶与周围结构的关系。的囊实性成分及其瘤灶与周围结构的关系。 浸润生长提示恶性。增强扫描呈不均匀浸润生长提示恶性。增强扫描呈不均匀 强化强化, ,瘤灶一过性显著强化常提示恶性瘤灶一过性显著强化常提示恶性 。

33、MRMR对脂肪的显示极具特征对脂肪的显示极具特征, ,T T1 1和和T T2 2均呈高均呈高 信号信号, ,但对钙化成分的识别不及但对钙化成分的识别不及CTCT检查。检查。 畸胎瘤畸胎瘤 皮样囊肿皮样囊肿 3 3鉴别诊断鉴别诊断: : 4 4 畸胎瘤多见于前、中纵隔畸胎瘤多见于前、中纵隔, ,密度不均匀密度不均匀, , 瘤灶内有钙化、骨骼或牙齿及脂肪等多种组织瘤灶内有钙化、骨骼或牙齿及脂肪等多种组织 成分成分, ,影像学表现典型影像学表现典型, ,多可明确诊断。少数瘤灶多可明确诊断。少数瘤灶 呈均一软组织密度表现不典型呈均一软组织密度表现不典型, ,尤其是位于中、尤其是位于中、 后纵隔者后纵

34、隔者, ,诊断较困难诊断较困难, ,应与纵隔内其他肿瘤鉴别。应与纵隔内其他肿瘤鉴别。 瘤灶呈浸润性生长瘤灶呈浸润性生长, ,增强扫描又呈一过性显著强增强扫描又呈一过性显著强 化提示为恶性。化提示为恶性。 ( (四四) )淋巴瘤淋巴瘤 LymphomaLymphoma 淋巴瘤是全身恶性肿瘤。淋巴瘤是全身恶性肿瘤。 起源于淋巴结或结外淋巴组织。起源于淋巴结或结外淋巴组织。 1 1病理与临床病理与临床: : 2 2 病理淋巴瘤分霍奇金病病理淋巴瘤分霍奇金病hodgkin hodgkin disease,HD disease,HD 和非霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤(non HodgkIIl (non

35、HodgkIIl lymphoma NHLlymphoma NHL。) )两大类。两大类。 3 3 病理学上的特征性区别在霍奇金病中可病理学上的特征性区别在霍奇金病中可 找找 4 4 到到R-SR-S细胞细胞, ,而非霍奇金淋巴瘤中则没有。而非霍奇金淋巴瘤中则没有。 临床以霍奇金病多见临床以霍奇金病多见, ,并以侵犯淋巴结为主并以侵犯淋巴结为主, ,结结 外少见。常从颈部淋巴结开始外少见。常从颈部淋巴结开始, ,向邻近淋巴结扩散。向邻近淋巴结扩散。 多见于青年多见于青年, ,次为老年。而非霍奇金淋巴瘤则常呈跳次为老年。而非霍奇金淋巴瘤则常呈跳 跃式跃式, ,就诊时病变常已广泛就诊时病变常已广泛

36、, ,结外器官多已受累。多结外器官多已受累。多 见于青少年见于青少年, ,其次为老年。其次为老年。 早期常无症状仅触及淋巴结增大。中晚期常早期常无症状仅触及淋巴结增大。中晚期常 出现发热、疲劳、消瘦等全身症状。气管、食管或出现发热、疲劳、消瘦等全身症状。气管、食管或 上腔静脉受压则出现相应症状。上腔静脉受压则出现相应症状。 2 2影像表现影像表现:X :X 线主要表现为纵隔影增宽线主要表现为纵隔影增宽, ,以以 3 3 上纵隔为主上纵隔为主, ,边缘清楚边缘清楚, ,呈锯齿状。侧位呈锯齿状。侧位 4 4 胸片可见肿块但边缘欠清晰。胸片可见肿块但边缘欠清晰。 5 5 MRMR可因流空效应分辨淋巴

37、结与血可因流空效应分辨淋巴结与血 管管, , 6 6 因此能明确显示肿大淋巴结的分布。因此能明确显示肿大淋巴结的分布。 肿大肿大 7 7 淋巴结淋巴结T T1 1呈等信号在呈等信号在T T2 2呈高信号。呈高信号。 CTCT显示纵隔内肿大淋巴结影。其分布以前纵隔显示纵隔内肿大淋巴结影。其分布以前纵隔 和支气管旁组最常见和支气管旁组最常见, ,次为气管与支气管组和隆突次为气管与支气管组和隆突 下组。肿大淋巴结可融合成块下组。肿大淋巴结可融合成块, ,也可分散存在。较也可分散存在。较 大时中心可发生坏死大时中心可发生坏死, ,放疗后更容易出现放疗后更容易出现, ,并可以出并可以出 现钙化。现钙化。

38、 增强检查轻度强化。淋巴瘤亦可侵犯胸膜、心增强检查轻度强化。淋巴瘤亦可侵犯胸膜、心 包及肺组织包及肺组织, ,表现为胸腔积液、胸膜结节、心包积表现为胸腔积液、胸膜结节、心包积 液、肺内浸润病灶。纵隔内结构可受压移位。腋窝液、肺内浸润病灶。纵隔内结构可受压移位。腋窝 可见结节影。可见结节影。CTCT对淋巴瘤的检查应包括腹部对淋巴瘤的检查应包括腹部, , 以了以了 解腹部淋巴结情况。解腹部淋巴结情况。 Lymphoma Lymphoma 三三 鉴别诊断鉴别诊断: :纵隔淋巴瘤的肿大淋巴结分布以前纵隔淋巴瘤的肿大淋巴结分布以前 纵隔和支气管旁最常见纵隔和支气管旁最常见, ,可融合成块可融合成块, ,

39、多见于青年多见于青年 或青少年或青少年, ,其次为老年其次为老年, ,临床有发热等临床有发热等, ,他处多有淋他处多有淋 巴结肿大巴结肿大, ,一般诊断不难。应注意有下述疾病鉴一般诊断不难。应注意有下述疾病鉴 别别: :结节病结节病: :临床表现轻微临床表现轻微, ,且可以自愈。淋巴结且可以自愈。淋巴结 肿大具有对称性且以肺门为主。肿大具有对称性且以肺门为主。淋巴结核淋巴结核: :淋巴淋巴 结肿大多为一侧性结肿大多为一侧性, ,增强检查呈环形强化。肺内多增强检查呈环形强化。肺内多 有结核病变。有结核病变。转移性淋巴结肿大转移性淋巴结肿大: :多有原发病灶多有原发病灶, , 肿大淋巴结亦多为单侧

40、性肿大淋巴结亦多为单侧性, ,同时引流情况与原发病同时引流情况与原发病 灶对应灶对应, ,多见于老年。多见于老年。 ( (五五) )神经源性肿瘤神经源性肿瘤neurogenic neoplasmsneurogenic neoplasms 神经源性肿瘤是常见的纵隔肿瘤神经源性肿瘤是常见的纵隔肿瘤, ,约占约占 全部纵隔肿瘤的全部纵隔肿瘤的 1414 2525, ,其中其中9090位位 于椎旁间隙少部分肿瘤偏前。于椎旁间隙少部分肿瘤偏前。 一一 病理与临床病理与临床: : 神经源性肿瘤主要分交感神经源与神经源性肿瘤主要分交感神经源与 周围神经源两大类。其中节细胞神经瘤是交感系统周围神经源两大类。其

41、中节细胞神经瘤是交感系统 最常见的肿瘤最常见的肿瘤, ,节神经母细胞瘤和交感神经母细胞瘤节神经母细胞瘤和交感神经母细胞瘤 属恶性肿瘤属恶性肿瘤, ,较少见。周围神经源肿瘤有神经鞘瘤、较少见。周围神经源肿瘤有神经鞘瘤、 神经纤维瘤和恶性神经鞘瘤。神经纤维瘤和恶性神经鞘瘤。 临床上多无明显症状和体征临床上多无明显症状和体征, ,常偶然发现常偶然发现, ,肿瘤肿瘤 较大时可以出现压迫症状。副神经节发生的副神经较大时可以出现压迫症状。副神经节发生的副神经 节瘤以靠近心脏底部的前上纵隔为多节瘤以靠近心脏底部的前上纵隔为多, ,可以分泌肾上可以分泌肾上 腺素腺素, ,临床可出现高血压及血压波动。临床可出现

42、高血压及血压波动。 2 2影像表现影像表现: :平片肿瘤多位于脊柱旁平片肿瘤多位于脊柱旁, ,呈类圆形呈类圆形 3 3 或哑铃状。呈哑铃状者跨椎管内外或哑铃状。呈哑铃状者跨椎管内外, ,椎间孔椎间孔 扩大。邻近骨质有吸收或破坏。扩大。邻近骨质有吸收或破坏。 CTCT更清楚地显示病变。大多数位于脊柱旁更清楚地显示病变。大多数位于脊柱旁 沟沟, ,类圆形类圆形, ,内部密度依肿瘤种类而定内部密度依肿瘤种类而定, ,神经鞘瘤神经鞘瘤 因含较多脂肪因含较多脂肪, ,而总体密度比肌肉低。良性者而总体密度比肌肉低。良性者 边缘光滑锐利。可压迫邻近骨质造成骨质吸收。边缘光滑锐利。可压迫邻近骨质造成骨质吸收。

43、 恶性者呈浸润性生长边界不清楚。恶性者呈浸润性生长边界不清楚。 病变侵及椎管内外时。病变侵及椎管内外时。CTCT可清楚显示病可清楚显示病 变呈哑铃状形态。变呈哑铃状形态。 MRIMRI多表现为后纵隔长多表现为后纵隔长T T1 1长长T T2 2信号肿块。信号肿块。 瘤内囊变呈更长瘤内囊变呈更长T1T1、更长、更长T2T2信号。信号。 增强后瘤体明显强化。对骨质破坏及增强后瘤体明显强化。对骨质破坏及 钙化的显示钙化的显示MRMR不如不如CTCT敏感和直观但敏感和直观但MRMR 对瘤体与椎管的关系及脊髓是否受压的了对瘤体与椎管的关系及脊髓是否受压的了 解则明显优于解则明显优于CTCT。 neuro

44、genic neoplasmsneurogenic neoplasms 神经纤维瘤神经纤维瘤 神经鞘瘤神经鞘瘤 3 3鉴别诊断鉴别诊断: : 4 4 本病发病年龄常较小。瘤灶多见于本病发病年龄常较小。瘤灶多见于 后后 5 5 纵隔纵隔, ,可见椎间孔扩大可见椎间孔扩大, ,邻近椎体破坏等邻近椎体破坏等 6 6 特点特点, ,不难作出诊断。常需与其鉴别的不难作出诊断。常需与其鉴别的 有有: :椎旁脓肿椎旁脓肿: :多为梭形多为梭形, ,中心为液化区中心为液化区, , 7 7 周围为纤维组织的壁周围为纤维组织的壁, ,结合椎体结核的其结合椎体结核的其 它特征性表现不难鉴别。它特征性表现不难鉴别。

45、8 8 脑脊膜膨出脑脊膜膨出: :有先天性脊椎畸形。结合有先天性脊椎畸形。结合 病变与脊柱之关系及其内部密度不难鉴别。病变与脊柱之关系及其内部密度不难鉴别。 淋巴管瘤淋巴管瘤LymphangiomaLymphangioma 也称囊性淋巴管瘤、囊状水瘤或淋巴囊肿也称囊性淋巴管瘤、囊状水瘤或淋巴囊肿, , 病因考虑为淋巴系统先天性变异所致。病因考虑为淋巴系统先天性变异所致。 病理上可为单房或多房囊状病理上可为单房或多房囊状, ,一般以多房多见一般以多房多见, ,亦可亦可 为海绵状。囊壁内为内皮细胞为海绵状。囊壁内为内皮细胞, ,外为纤维组织外为纤维组织, ,囊内囊内 含混浊液体。有些囊肿可与淋巴系

46、统相连含混浊液体。有些囊肿可与淋巴系统相连, ,如与胸导如与胸导 管相连。本病一般为良性管相连。本病一般为良性, ,恶性者极少。恶性者极少。 临床多无症状或仅有压迫症状。临床多无症状或仅有压迫症状。 病变以前纵隔上部多见病变以前纵隔上部多见, ,故多表现为正位纵故多表现为正位纵 隔增宽隔增宽, ,侧位前纵隔上部肿块影。因属囊性侧位前纵隔上部肿块影。因属囊性, ,呼吸呼吸 时可见到形态变化。时可见到形态变化。 CTCT显示为边缘光整的水样密度病灶肿块显示为边缘光整的水样密度病灶肿块 较大时可见邻近结构受压而移位或变形较大时可见邻近结构受压而移位或变形, ,病变若病变若 向颈部延伸向颈部延伸, ,

47、可于颈部见到类似表现。可于颈部见到类似表现。 MRMR表现为囊肿的信号特征。表现为囊肿的信号特征。 支气管囊肿支气管囊肿 bronchogenic cystbronchogenic cyst 胚胎时支气管胚芽移入纵隔并异常发育所致。胚胎时支气管胚芽移入纵隔并异常发育所致。 一一 病理与临床病理与临床: : 支气管囊肿壁的结构与支气管壁类似。支气管囊肿壁的结构与支气管壁类似。 囊壁可有钙化。囊壁可有钙化。 临床上多无表现临床上多无表现, ,常在体检时发现常在体检时发现, ,如果如果 与气道相通与气道相通, ,常伴继发感染常伴继发感染, ,可以出现咳嗽、可以出现咳嗽、 胸痛、略血。囊肿较大可以出现

48、压迫症状胸痛、略血。囊肿较大可以出现压迫症状, ,如如 气急、喘鸣气急、喘鸣, ,幼儿可以出现阻塞性肺气肿。幼儿可以出现阻塞性肺气肿。 2 2影像表现影像表现: :支气管囊肿多发生于中纵隔的中上支气管囊肿多发生于中纵隔的中上 3 3 部部, ,与气管、支气管及大血管关系密切与气管、支气管及大血管关系密切, ,也也 4 4 可以发生于纵隔其它各部。囊肿呈类圆形可以发生于纵隔其它各部。囊肿呈类圆形 均均 5 5 匀致密影匀致密影, ,亦可为分叶状。支气管囊肿由亦可为分叶状。支气管囊肿由 于于 6 6 其内的液体质地较为柔软其内的液体质地较为柔软, ,近气管或支气近气管或支气 管管 7 7 壁的一侧

49、边界多较平直壁的一侧边界多较平直, ,相应气管或主支相应气管或主支 气气 8 8 管壁也可见轻度受压征象。囊肿可随体位、管壁也可见轻度受压征象。囊肿可随体位、 9 9 呼吸变形呼吸变形, ,与大血管相邻时可以产生传导与大血管相邻时可以产生传导 性性 1010 搏动。少数囊肿可有钙化。搏动。少数囊肿可有钙化。 病变多紧邻气道病变多紧邻气道, ,壁薄而光滑整齐壁薄而光滑整齐, ,密度低而均匀。密度低而均匀。 密度与其内容物性质密切相关密度与其内容物性质密切相关: :浆液性囊肿浆液性囊肿CTCT值一般值一般 为为0 020 HU;20 HU;粘液性一般为粘液性一般为 303040Hu40Hu。合并感

50、染或。合并感染或 囊内出血囊内出血, ,其其CTCT值常在值常在 30HU30HU以上以上; ;新鲜出血可达新鲜出血可达 80HU80HU。偶有其内容物为钙乳或草酸盐结晶者。偶有其内容物为钙乳或草酸盐结晶者CTCT值高值高 达达100Hu100Hu以上。囊内如有凝血块则密度不均匀。囊肿以上。囊内如有凝血块则密度不均匀。囊肿 与支气管相通时可见气一液面。变换体位扫描可见其与支气管相通时可见气一液面。变换体位扫描可见其 形态有变化。增强检查无强化。形态有变化。增强检查无强化。 MRIMRI检查可显示其囊性病灶的信号特征检查可显示其囊性病灶的信号特征 。 bronchogenic cystbronchogenic cyst 3 3鉴别诊断鉴别诊断: : 4 4 支气管囊肿多见于中纵隔支气管囊肿多见于中纵隔, ,气管或支气管或支 气管管壁可见轻度受压。囊肿呈类圆形气管管壁可见轻度受压。囊肿呈类圆形, ,密度密度 低而均匀低而均匀, ,边缘光整。随体位、呼吸变形边缘光整。随体位、呼吸变形, ,增增 强检查无强化结合临床症状轻强检查无强化结合临床症状轻, ,多可诊断。多可诊断。 有时需与食管囊肿或淋巴管囊肿等鉴别。高有时需与食管囊肿或淋巴管囊肿等鉴别。高 密度囊肿需与实性肿块鉴别。密度囊肿需与实性肿块鉴别。 食管囊肿食管囊肿esophageal cyste