临床营养的应用课件

1、Intralipid -1 临床营养的应用临床营养的应用 Intralipid -2 临床营养的发展史 现代临床营养的研究和应用有30余年 19701971年，AIO临床前动物实验。 1972年，Solassol等人首次报道全合一(AIO)安全 应用于临床。 1988年，ASPEN，将AIO定名为全营养混合液 (Total Nutrient Admixture, TNA)。 1994年，90的欧洲及美国TPN是AIO，并且逐渐 在亚洲及非洲普及。 Intralipid -3 临床营养的发展史 临床营养的价值被充分重视和接受 维持和纠正营养状态，增强抗病能力 提高治愈率、缩短住院时间 挽救生命、

2、提高生活质量 Intralipid -4 临床营养的目的 保持机体蛋白不被消耗 使已消耗的组织蛋白得到补充 过度到肠内营养 要达到以上目的，临床营养必须提供足 够的外源性氮源并补充足量的非氮白热 卡，才能使负氮平衡逐步过渡到氮平衡 或正氮平衡 Intralipid -5 热卡和氮的生理需要量热卡和氮的生理需要量 热卡：热卡：13001800Kcal/天天 氮：氮：911克克/天天 Intralipid -6 食物（淀粉、双糖） 糊精、麦芽糖 淀粉酶 远端空肠 低聚糖酶 绒毛膜内 单糖 吸收 肝脏 门静脉 合成肝糖元 肝静脉组织细胞 碳水化合物的代谢碳水化合物的代谢 合成糖原、 供能 转变成脂肪

3、、 合成氨基酸 占人体干重占人体干重2，是体内主要供能物质，是体内主要供能物质 Intralipid -7 糖原的合成与转化糖原的合成与转化 体内主要的储能形式体内主要的储能形式 肝糖原肝糖原100g 饥饿时调节血糖饥饿时调节血糖 肌糖原肌糖原150400g 肌肉活动时直接利用肌肉活动时直接利用 过量摄入葡萄糖，转变成脂肪存积于组过量摄入葡萄糖，转变成脂肪存积于组 织器官中织器官中 Intralipid -8 糖的分解代谢糖的分解代谢 有氧氧化机体的主要获能方式有氧氧化机体的主要获能方式 糖酵解缺氧和肌肉运动局部血流不糖酵解缺氧和肌肉运动局部血流不 畅也是糖、脂肪、氨基酸代谢的初畅也是糖、脂肪

4、、氨基酸代谢的初 步途径步途径 葡萄糖 二氧化碳、水36或38ATP 葡萄糖 丙酮酸2ATP Intralipid -9 糖代谢的调节糖代谢的调节 正常血糖正常血糖 4.55.5mmol/L 激素调节激素调节 胰岛素和胰高血糖素胰岛素和胰高血糖素 儿茶酚胺、糖皮质激素、生长素在应儿茶酚胺、糖皮质激素、生长素在应 激时发挥作用激时发挥作用 糖的利用率糖的利用率 56mg/kg*min Intralipid -10 病态时糖代谢的变化病态时糖代谢的变化 血糖下降 糖异生 维持血糖稳定 适应性代谢反应 代谢率下降 中枢神经利用酮体 饥饿或禁食饥饿或禁食24小时，体内糖原全部耗尽小时，体内糖原全部耗尽

5、 感染、创伤等应激下，神经内分泌系统受感染、创伤等应激下，神经内分泌系统受 到刺激引起糖代谢紊乱的表现主要是：高到刺激引起糖代谢紊乱的表现主要是：高 血糖、糖利用率降低、糖耐量下降、糖异血糖、糖利用率降低、糖耐量下降、糖异 生作用增强生作用增强 Intralipid -11 葡萄糖的特点葡萄糖的特点 廉价易得廉价易得 绝大多数组织细胞可以利用葡萄糖绝大多数组织细胞可以利用葡萄糖 热卡少热卡少 呼吸商大呼吸商大 大量使用有副作用大量使用有副作用 Intralipid -12 碳水化合物碳水化合物 主要功能：供能、供给生物合成的碳原子主要功能：供能、供给生物合成的碳原子 供能供能4kcal/g 高

6、浓度制剂应中心静脉输注高浓度制剂应中心静脉输注 过多输入糖可转化为脂肪沉积于脏器过多输入糖可转化为脂肪沉积于脏器(如肝脏如肝脏) Intralipid -13 碳水化合物碳水化合物 机体利用葡萄糖的能力：机体利用葡萄糖的能力：56g/kg*min，最大，最大 利用率利用率750g/d，实际，实际300400g/d， 过多输入会引起高血糖、高渗性非酮性昏迷过多输入会引起高血糖、高渗性非酮性昏迷 大量输入葡萄糖时需补充胰岛素，大量输入葡萄糖时需补充胰岛素，810g/1u 目前临床上用葡萄糖和脂肪乳来供能：双能目前临床上用葡萄糖和脂肪乳来供能：双能 源系统源系统 Intralipid -14 蛋白质

7、的特点蛋白质的特点 任何蛋白质都有功能任何蛋白质都有功能 大多数蛋白质在肝脏合成大多数蛋白质在肝脏合成 Intralipid -15 蛋白质和氨基酸代谢蛋白质和氨基酸代谢 食物蛋白 多肽 小分子肽、氨基酸 吸收 胃蛋白酶、胰酶、蛋白酶 寡太酶 占机体的占机体的45， 每日最低生理需要量每日最低生理需要量3540g 氨基酸是蛋白质的基本组成单位氨基酸是蛋白质的基本组成单位 Intralipid -16 氨基酸的代谢氨基酸的代谢 机体通过中心法则合成蛋白质机体通过中心法则合成蛋白质 分解：转氨、脱氨、生酮、生分解：转氨、脱氨、生酮、生 糖、糖、 经三羧酸循环氧化经三羧酸循环氧化 转变：非蛋白质含氮

8、物质转变：非蛋白质含氮物质 Intralipid -17 氨基酸的脱氨基作用氨基酸的脱氨基作用 氧化脱氨基作用氧化脱氨基作用 肝、脑、肾肝、脑、肾 L谷氨酸脱氢酶作用谷氨酸脱氢酶作用 转氨基作用转氨基作用 转氨酶的作用转氨酶的作用 ALT、AST最重要最重要 联合脱氨基作用联合脱氨基作用 非氧化脱氨基作用非氧化脱氨基作用 Intralipid -18 酮酸代谢酮酸代谢 经氨基化生成非必需氨基酸经氨基化生成非必需氨基酸 在体内转变成糖和脂类在体内转变成糖和脂类 氧化供能氧化供能 Intralipid -19 必需氨基酸必需氨基酸 亮亮 异异 亮亮 蛋蛋 苯丙苯丙 苏苏 赖赖 色色 缬缬 半必需氨

9、基酸：蛋氨酸半必需氨基酸：蛋氨酸 苯丙氨酸苯丙氨酸 婴幼儿：组氨酸婴幼儿：组氨酸 条件必需氨基酸：精氨酸条件必需氨基酸：精氨酸 Intralipid -20 特殊氨基酸特殊氨基酸 芳香族氨基酸：色氨酸芳香族氨基酸：色氨酸 苯丙氨酸苯丙氨酸 酪氨酸酪氨酸 支链氨基酸：亮氨酸支链氨基酸：亮氨酸 异亮氨酸异亮氨酸 缬氨酸缬氨酸 Intralipid -21 氨基酸的一般代谢 氨基酸 尿素 谷氨 酰胺酸 NH3a酮酸酮酸 葡萄糖 酮体或脂肪 CO2H2O能量能量 必需的含氮化合物必需的含氮化合物 非必需氨基酸非必需氨基酸 氨的代谢 Intralipid -22 三羧酸循环三羧酸循环 完整的代谢体系完整

10、的代谢体系 糖糖 脂肪脂肪 氨基酸氨基酸 三羧酸循环 Intralipid -23 血氨的来源血氨的来源 血氨的三个来源：血氨的三个来源： 组织器官中氨基酸和胺分解产生的氨组织器官中氨基酸和胺分解产生的氨 肠道吸收的氨肠道吸收的氨 肾小管上皮细胞分泌的氨肾小管上皮细胞分泌的氨 Intralipid -24 氨的去路氨的去路 氨的三个去路：氨的三个去路： 肝脏内合成尿素肝脏内合成尿素 谷氨酰胺的合成谷氨酰胺的合成 是氨的解毒产物是氨的解毒产物 氨的氨的 储存及运输形式储存及运输形式 合成非必需氨基酸、嘌呤碱、嘧啶碱合成非必需氨基酸、嘌呤碱、嘧啶碱 Intralipid -25 尿素的形成尿素的形

11、成 氨、CO2氨基甲酰磷 鸟氨酸瓜氨酸 精氨酸 尿素、鸟氨酸 ATP、H2O NH3 在肝脏线粒体内合成在肝脏线粒体内合成 Intralipid -26 病态时蛋白质和氨基酸的代谢病态时蛋白质和氨基酸的代谢 饥饿初期分解加快合成减少饥饿初期分解加快合成减少 蛋白质分解是最终阶段，只能持续几天蛋白质分解是最终阶段，只能持续几天 分解利用的顺序：消化食物的蛋白分解利用的顺序：消化食物的蛋白 肌肉肌肉 蛋白蛋白 脏器蛋白脏器蛋白 应激状态下，分解增强尿氮排出增多，一周应激状态下，分解增强尿氮排出增多，一周 左右达负氮平衡左右达负氮平衡 重度应激时，营养摄入减少，肝脏利用氨基重度应激时，营养摄入减少，

12、肝脏利用氨基 酸能力下降酸能力下降 Intralipid -27 氨基酸氨基酸 生理需要量生理需要量1000毫升毫升/天（天（911克氮）克氮） 合理的氨基酸配方：复方氨基酸是理想的氮源合理的氨基酸配方：复方氨基酸是理想的氮源 直接输入白蛋白、血浆、全血的缺点直接输入白蛋白、血浆、全血的缺点: (1)不经济不经济 (2)不符合生理特点不符合生理特点 (3)半衰期长半衰期长 (4)利用缓慢而不充分利用缓慢而不充分 (5)可能诱发一些疾病可能诱发一些疾病 Intralipid -28 复方氨基酸液复方氨基酸液 三种模式：鸡蛋白模式、人乳模式、三种模式：鸡蛋白模式、人乳模式、 WHO/FAO提供的人

13、乳全蛋白模式提供的人乳全蛋白模式 应含有多种应含有多种EAA和和NEAA EAA和和NEAA的比值的比值1:13为宜为宜 含氨量低，可预防高氨血症含氨量低，可预防高氨血症 常用制剂常用制剂:乐凡命（含氮量高）乐凡命（含氮量高） Intralipid -29 乐凡命 -优质平衡型18种氨基酸注射 液 每每1000毫升含毫升含 量量 乐凡命乐凡命 5%乐凡命乐凡命 8.5%乐凡命乐凡命 11.4% 含氮量（克）含氮量（克）7.91418 氨基酸含量（氨基酸含量（ 克）克） 5085114 EAA(%)44.444.844.8 E/T2.82.82.8 BCAA(%)18.218.318.3 总能量

14、总能量210kcal(0.88M J) 350kcal(1.4MJ ) 460kcal(1.9MJ ) pH值值约约5.6约约5.6约约5.6 渗透压渗透压 (mosm/KgH2O) 约约450约约810约约1130 Intralipid -30 乐凡命 配方科学合理： 必需氨基酸含量45，适合最佳蛋白合成需要 E/T比值2.8，与人体蛋白极其相似，生物利用 度高 Intralipid -31 乐凡命 配方科学合理： 甘氨酸含量低：避免了高氨血症的危险 谷氨酸、天门冬氨酸含量低：减少了临床输注过 程中恶心，呕吐的不良反应的发生 Intralipid -32 特殊复方氨基酸制剂特殊复方氨基酸制剂

15、 肝病用氨基酸制剂：肝病用氨基酸制剂：15氨基酸注射液氨基酸注射液- 800 肾病用氨基酸制剂：氨复命肾病用氨基酸制剂：氨复命15-HBC 谷胺酰胺注射制剂：力肽，丙氨酰谷胺酰胺注射制剂：力肽，丙氨酰-谷氨谷氨 酰胺双肽，具有很高的稳定性和水溶性酰胺双肽，具有很高的稳定性和水溶性 不伴有任何副反应，不伴有任何副反应，20g/100ml/支，每支，每 日剂量日剂量1.52ml/kg Intralipid -33 重要氨基酸谷氨酰胺重要氨基酸谷氨酰胺 体内最丰富的氨基酸细胞外液中占体内最丰富的氨基酸细胞外液中占25%骨骨 骼肌中占骼肌中占60%（体内游离氨基酸库）（体内游离氨基酸库） 是蛋白质合成

16、的前体，代谢途径的中介物是蛋白质合成的前体，代谢途径的中介物 体内各组织中转运氮源体内各组织中转运氮源 肠道细胞的重要代谢原料，防止细菌移位肠道细胞的重要代谢原料，防止细菌移位 是免疫细胞的能量来源是免疫细胞的能量来源 Intralipid -34 力力 肽肽 的的 组组 成成 20%的高浓度输液的高浓度输液 100ml含：含： 20g N- -(2) - -L- -丙氨酰丙氨酰- -谷氨酰胺谷氨酰胺 = 8.2g 丙氨酸丙氨酸 13.46g 谷氨酰胺谷氨酰胺 渗透压渗透压 921 mosmol/L pH 5.4 - - 6.0 滴定酸度滴定酸度 90-105 mmol NaOH/L Intr

17、alipid -35 维持氮平衡和细胞内谷氨酰胺浓度维持氮平衡和细胞内谷氨酰胺浓度 促进机体蛋白质合成促进机体蛋白质合成 力肽力肽 /谷氨酰胺与机体蛋白合成谷氨酰胺与机体蛋白合成 Intralipid -36 谷氨酰胺是肠道重要的能量来源谷氨酰胺是肠道重要的能量来源 分解代谢时肠道对谷氨酰胺的需求增加分解代谢时肠道对谷氨酰胺的需求增加 补充足够的谷氨酰胺补充足够的谷氨酰胺/力肽力肽 能保持或修复能保持或修复 肠道的形态结构肠道的形态结构 维持肠道的功能维持肠道的功能 维持肠道正常的通透性，防止细菌移位维持肠道正常的通透性，防止细菌移位 对于肠道损伤的治疗是有效并且经济的对于肠道损伤的治疗是有效

18、并且经济的 力肽力肽/谷氨酰胺的作用谷氨酰胺的作用 Intralipid -37 谷氨酰胺是维持免疫细胞增殖和功能的能量谷氨酰胺是维持免疫细胞增殖和功能的能量 来源来源 生理水平的谷氨酰胺是免疫细胞增殖和保持生理水平的谷氨酰胺是免疫细胞增殖和保持 正常免正常免疫功能的前提疫功能的前提 补充足够的谷氨酰胺补充足够的谷氨酰胺/力肽力肽 能提高免疫功能，能提高免疫功能， 从而从而有利于改善病人的预后有利于改善病人的预后 力肽力肽/谷氨酰胺的作用谷氨酰胺的作用 Intralipid -38 力肽力肽/谷氨酰胺的作用谷氨酰胺的作用 谷氨酰胺是分解代谢状态下氮的来源谷氨酰胺是分解代谢状态下氮的来源 分解代

19、谢时肌肉谷氨酰胺库显著减少分解代谢时肌肉谷氨酰胺库显著减少 补充足够的谷氨酰胺对于维持肌肉谷补充足够的谷氨酰胺对于维持肌肉谷 氨酰胺库和改善氮平衡是必要的氨酰胺库和改善氮平衡是必要的 补充力肽补充力肽 使肌肉蛋白质的合成增加使肌肉蛋白质的合成增加2 倍倍 Intralipid -39 力肽力肽 /谷氨酰胺谷氨酰胺 的临床益处的临床益处 维持或恢复骨骼肌细胞中的谷氨酰胺水平维持或恢复骨骼肌细胞中的谷氨酰胺水平 改善创伤后病人的氮平衡，提高蛋白质合成率改善创伤后病人的氮平衡，提高蛋白质合成率 维持危重病人的肠道功能维持危重病人的肠道功能 维持机体正常的免疫功能维持机体正常的免疫功能 减少手术后并发

20、症，降低手术风险减少手术后并发症，降低手术风险 缩短病人的住院时间缩短病人的住院时间 Intralipid -40 应接受力肽应接受力肽 /谷氨酰胺的病人谷氨酰胺的病人 严重的分解代谢状况；严重的分解代谢状况； 如：烧伤、创伤、大手术、急慢性感染、骨如：烧伤、创伤、大手术、急慢性感染、骨 髓移植髓移植 肠道功能损害；肠道功能损害； 如：炎性肠道病、感染性肠炎、短肠综合征、如：炎性肠道病、感染性肠炎、短肠综合征、 放疗和化疗时的肠粘膜损害放疗和化疗时的肠粘膜损害 免疫缺陷综合征；免疫缺陷综合征； 如：危重病时的免疫功能障碍如：危重病时的免疫功能障碍 进展期肿瘤病人；进展期肿瘤病人； 如：在癌症恶

21、病质时有谷氨酰胺水平下降如：在癌症恶病质时有谷氨酰胺水平下降 ( Ziegler, 1993 ) Intralipid -41 脂肪的吸收和合成脂肪的吸收和合成 食物中的脂肪 脂肪微粒 游离胆固醇、脂肪酸 胆汁酸盐 消化酶 小肠内消化小肠内消化 十二指肠下段、空肠上段吸收十二指肠下段、空肠上段吸收 脂肪酸和甘油经门静脉入血，长链脂肪脂肪酸和甘油经门静脉入血，长链脂肪 酸和甘油一酯经淋巴管入血酸和甘油一酯经淋巴管入血 Intralipid -42 脂肪的吸收和合成脂肪的吸收和合成 肝脏、脂肪组织、小肠是合成甘油三酯肝脏、脂肪组织、小肠是合成甘油三酯 的主要场所的主要场所 Intralipid -

22、43 脂肪和脂肪酸的分解代谢脂肪和脂肪酸的分解代谢 脂肪的动员脂肪的动员 脂肪酸的脂肪酸的氧化氧化 酮体的生成和利用酮体的生成和利用 Intralipid -44 脂肪的动员脂肪的动员 饥饿、进食、交感神经兴奋 激活cAMP蛋白激酶 甘油三酯脂肪酶磷酸化 分解脂肪 甘油二酯、游离脂肪酸 儿茶酚胺胰高血糖素儿茶酚胺胰高血糖素 血液 Intralipid -45 脂肪酸脂肪酸 脂酰辅酶A ATP、CoA、Mg+ 肉毒碱 氧化多酶 体 线粒体 反复脱氢、加水、 再脱氢、硫解 CO2H2OATP 1分子软脂酸彻底氧化可生成129分子ATP 脂肪酸的脂肪酸的氧化氧化 Intralipid -46 酮体的

23、生成和利用酮体的生成和利用 乙酰乙酸、羟丁酸、丙酮乙酰乙酸、羟丁酸、丙酮 肝脏产酮，但不利用酮、是输出能量的肝脏产酮，但不利用酮、是输出能量的 形式形式 是肌肉尤其是脑组织的重要能源是肌肉尤其是脑组织的重要能源 酮体产生过多酮体产生过多 会引起酮症酸中毒会引起酮症酸中毒 Intralipid -47 脂肪乳剂脂肪乳剂 主要功能：供能、生物合成的碳原子、主要功能：供能、生物合成的碳原子、 必需脂肪乳必需脂肪乳 主要特点（主要特点（1）含热量高）含热量高9.1kcal/g（2） 渗透压小，可外周静脉输入（渗透压小，可外周静脉输入（3）提供必）提供必 需脂肪酸，预防必需脂肪乳缺乏症（需脂肪酸，预防必

24、需脂肪乳缺乏症（4） 静脉输注后利用度高（静脉输注后利用度高（5）创伤、手术等）创伤、手术等 应激状态下利用度提高（应激状态下利用度提高（6）呼吸商低于）呼吸商低于 糖和蛋白质，糖和蛋白质， Intralipid -48 脂肪乳剂脂肪乳剂 LCT：1418碳的长链甘油三酯碳的长链甘油三酯 MCT：612碳的中链甘油三酯碳的中链甘油三酯 英脱利匹特英脱利匹特(Intralipid）（）（LCT） 力能力能MCT（Lipovenos LCT/MCT各各50) 安全、无毒，可长期使用安全、无毒，可长期使用 注意合理使用，保持脂肪微粒的稳定性注意合理使用，保持脂肪微粒的稳定性 Intralipid -

25、49 脂肪乳剂脂肪乳剂 MCT特点：进入线粒体不依赖肉毒碱，血特点：进入线粒体不依赖肉毒碱，血 清廓清快，氧化利用快，不在器官组织中清廓清快，氧化利用快，不在器官组织中 沉积，但可产生神经系统毒性作用，且不沉积，但可产生神经系统毒性作用，且不 含必需脂肪酸含必需脂肪酸 Intralipid -50 力能MCT/LCT的组成成分 力能力能MCT 10% 20% 其它其它MCT 10% 20% 大豆油大豆油 MCT 磷脂磷脂 (g/l) 甘油甘油 (g/l) 胆固醇酯胆固醇酯 (mg/l) 微粒直径微粒直径 (um) 能量能量 (Kcal/l) 渗透压渗透压 (mOsm/l) pH 值值 保质期保

26、质期 50/100 50/100 6g/12g 25 35/70 0.3 1030/1908 272/273 6.5-8.7 2 年年 50/100 50/100 12g/12g 25 35/70 0.3 1058/1908 345/380 6.5-8.7 2 年年 Intralipid -51 MCT 的结构和生化特征 612个碳原子的饱和脂肪酸组成个碳原子的饱和脂肪酸组成,水溶性较水溶性较LCT高高 100倍倍,水解快且完全水解快且完全,易从肠腔吸收入门静脉系统易从肠腔吸收入门静脉系统 较少与白蛋白结合较少与白蛋白结合,血中半衰期短血中半衰期短 肠外给予肠外给予MCT时时,其不在脂肪组织中

27、储存其不在脂肪组织中储存,也较少发生也较少发生 肝脏脂肪浸润肝脏脂肪浸润 MCT穿过线粒体膜较少依赖肉毒碱穿过线粒体膜较少依赖肉毒碱 Intralipid -52 MCT 的结构和生化特征 MCT在所有组织中较在所有组织中较LCT氧化快而完全氧化快而完全 MCT的生酮作用要高于的生酮作用要高于LCT 中链脂肪乳剂对脂蛋白代谢干扰少中链脂肪乳剂对脂蛋白代谢干扰少 中链脂肪乳剂的脂质过氧化产生少中链脂肪乳剂的脂质过氧化产生少 Intralipid -53 MCT 的代谢特点 MCT/LCT水解快速、容易水解快速、容易 LPL的活性依赖载脂蛋白的活性依赖载脂蛋白C-II和白蛋白和白蛋白 白蛋白缺乏时

28、，白蛋白缺乏时，LCT水解水解3-5%，MCT水解水解40- 50% MCT的水解不需要载脂蛋白的水解不需要载脂蛋白C-II Intralipid -54 MCT代谢生成较多的酮体, 对机体的酸碱平衡影响小 生酮作用生酮作用 胰岛素水平降低时，生酮作用加强胰岛素水平降低时，生酮作用加强 由于乙酸盐（来源于脂肪酸等）生成增加，生酮作用由于乙酸盐（来源于脂肪酸等）生成增加，生酮作用 进一步加强进一步加强 中链脂肪酸比长链脂肪酸更容易生成酮体中链脂肪酸比长链脂肪酸更容易生成酮体 Intralipid -55 酮体的作用酮体的作用: : 酮体能在肝外的组织细胞内氧化酮体能在肝外的组织细胞内氧化 在饥饿

29、状态在饥饿状态, , 酮体替代葡萄糖供能酮体替代葡萄糖供能 减少蛋白质的糖异生减少蛋白质的糖异生, ,节省氮源节省氮源 MCT代谢生成较多的酮体, 对机体的酸碱平衡影响小 Intralipid -56 MCT/LCT 体内代谢小结 MCT 在血中的水解速率显著大于在血中的水解速率显著大于 LCT MCFA 细胞内氧化代谢过程简单细胞内氧化代谢过程简单, 氧化率高氧化率高, 避免产生细胞内脂肪沉积避免产生细胞内脂肪沉积 与与LCT相比相比,MCT代谢过程中能产生更多的酮体代谢过程中能产生更多的酮体,可可 为组织利用为组织利用,节省氮源节省氮源 MCT的代谢对机体的酸碱平衡影响小的代谢对机体的酸碱

30、平衡影响小 Intralipid -57 MCTMCT在血中的水解速度显著大于在血中的水解速度显著大于LCTLCT 水解速度 Carpentier, Y Clin Nutrition5(1986) 54 400 200 0 0 20 40 min 脂蛋白脂酶 脂肪酸释放 (nmol/l) MCT LCT 800 400 0 0 20 40 min 肝脂酶 脂肪酸释放 (nmol/l) AB MCT LCT Intralipid -58 维生素代谢维生素代谢 机体维持正常代谢的必需营养素机体维持正常代谢的必需营养素 调节物质代谢调节物质代谢 促进生长发育促进生长发育 维持机体生理功能维持机体生理

31、功能 Intralipid -59 维生素维生素 参与物质代谢及某些生理、生化功能参与物质代谢及某些生理、生化功能 危重病人的每日需要量明显增加危重病人的每日需要量明显增加 维他利匹特：含有维他利匹特：含有A、D、E、K 水乐维他：含有九种水溶性维生素水乐维他：含有九种水溶性维生素 长期持续大量给予脂溶性维生素可致过长期持续大量给予脂溶性维生素可致过 量蓄积中毒量蓄积中毒 Intralipid -60 水溶性维生素代谢水溶性维生素代谢 VB1 VB2 VB4 VB6 VB11 VB12 生物素生物素 VC . 叶酸叶酸 Intralipid -61 脂溶性维生素代谢脂溶性维生素代谢 VA VD

32、 VE VK Intralipid -62 无机盐的代谢无机盐的代谢 钠钠 钾钾 钙钙 磷磷 镁镁 Intralipid -63 电解质电解质 维持水盐代谢和酸碱平衡，保持内环境稳定维持水盐代谢和酸碱平衡，保持内环境稳定 Intralipid -64 水水 人体重要组成部分、占体重的人体重要组成部分、占体重的60 成人需水成人需水30ml/kg/day、每天约、每天约 20003000ml 供给供给1kcal能量需水能量需水1ml 疾病时根据病情确定补液量疾病时根据病情确定补液量 Intralipid -65 微量元素微量元素 安达美安达美 格利福斯格利福斯 Intralipid -66 安达

33、美的组成： 安达美安达美(Addamel) 安达美 Addamel N(10ml/安瓶) 铬Cr3+0.2mmol 铜Cu2+20mmol 铁Fe3+20mmol 锰Mn2+5mmol 钼McO42-0.2mmol 硒SeO32-0.4mmol 锌Zn2+100mmol 氟F-50mmol 碘I-1mmol 山梨醇3g 渗透压1900mosm/kgH2O pH2.2 Intralipid -67 微量元素虽然在数量上很少，但确是机体不可缺少的营微量元素虽然在数量上很少，但确是机体不可缺少的营 养素。养素。 v 微量元素的基本生理作用：微量元素的基本生理作用： 酶的催化活性酶的催化活性 蛋白质的

34、合成及功能的稳定蛋白质的合成及功能的稳定 神经传导神经传导 肌肉运动肌肉运动 营养物质代谢营养物质代谢 微量元素为机体正常代谢及功能活动所必需微量元素为机体正常代谢及功能活动所必需 安达美安达美(Addamel) Intralipid -68 国内唯一的静脉用磷制剂：国内唯一的静脉用磷制剂： 格利福斯格利福斯( (Glycophos) ) 格利福斯格利福斯 Intralipid -69 v电解质：电解质： 电解质在机体内环境稳定及营养代谢中起着重要电解质在机体内环境稳定及营养代谢中起着重要 作用。作用。 主要功能如下：主要功能如下： 维持体液渗透平衡和酸减平衡维持体液渗透平衡和酸减平衡 维持神

35、经、肌肉和心肌细胞的静息电位，并参与维持神经、肌肉和心肌细胞的静息电位，并参与 动作电位的形成动作电位的形成 参与新陈代谢和生理功能活动参与新陈代谢和生理功能活动 格利福斯格利福斯 Intralipid -70 v 磷的生理作用：磷的生理作用： 参与骨质的形成；参与骨质的形成； 以磷脂形式参与细胞膜的组成；以磷脂形式参与细胞膜的组成； 参与机体能量代谢的核心反应：参与机体能量代谢的核心反应：ATP ADP + Pi AMP + 2Pi 磷是高能磷酸键的成份之一，在能量代谢中的作用至关重磷是高能磷酸键的成份之一，在能量代谢中的作用至关重 要，它是机体一切生命活动中能量的源泉；要，它是机体一切生命

36、活动中能量的源泉； 磷与许多代谢中的酶活性有关，通过磷与许多代谢中的酶活性有关，通过2,3二磷酸甘油酸浓度的变二磷酸甘油酸浓度的变 化参与组织的氧交换，在维持机体内环境平衡中起重要作用；化参与组织的氧交换，在维持机体内环境平衡中起重要作用； 凝血：凝血过程的几个重要步骤皆须在磷脂的表面进行，血小板凝血：凝血过程的几个重要步骤皆须在磷脂的表面进行，血小板 因子因子和凝血因子和凝血因子的重要成份即磷脂，它们为凝血过程提供充的重要成份即磷脂，它们为凝血过程提供充 分的磷脂表面。分的磷脂表面。 格利福斯格利福斯 Intralipid -71 脏器功能不全时的营养支持脏器功能不全时的营养支持 肝功能不全

37、肝功能不全 急性肾衰急性肾衰 心功能不全心功能不全 Intralipid -72 肝功能不全时的营养支持肝功能不全时的营养支持 苯丙氨酸、蛋氨酸浓度升高苯丙氨酸、蛋氨酸浓度升高 异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸等支链氨基酸异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸等支链氨基酸 浓度降低浓度降低 血中芳香族氨基酸浓度的异常升高是产生血中芳香族氨基酸浓度的异常升高是产生 假性神经递质的主要机制假性神经递质的主要机制 Intralipid -73 肝功能不全时的营养支持肝功能不全时的营养支持 进行营养支持的目的有二进行营养支持的目的有二： （1）纠正营养纠正营养 不良不良 （2)纠正支链氨基酸和芳香族氨基酸的纠正支链氨基酸和

38、芳香族氨基酸的 比值治疗肝性昏迷比值治疗肝性昏迷 提供适当的热卡，应用脂肪乳剂以补充必需提供适当的热卡，应用脂肪乳剂以补充必需 脂肪酸脂肪酸 Intralipid -74 急性肾衰急性肾衰 常伴有蛋白质、热卡缺乏性营养不常伴有蛋白质、热卡缺乏性营养不 支持的目的：保证适量的热量、重新充支持的目的：保证适量的热量、重新充 实氨基酸池、维持或增加蛋白质的合成实氨基酸池、维持或增加蛋白质的合成 营养需特殊配方：用高渗葡萄糖提供热营养需特殊配方：用高渗葡萄糖提供热 量，八种必需氨基酸或再加少量非必需量，八种必需氨基酸或再加少量非必需 氨基酸提供氮源氨基酸提供氮源 必须有组氨酸、精氨酸、酪氨酸必须有组氨

39、酸、精氨酸、酪氨酸 Intralipid -75 心功能不全时的营养支持心功能不全时的营养支持 严格限制液体量严格限制液体量 葡萄糖耐受性差葡萄糖耐受性差 补充足量的胰岛素补充足量的胰岛素 Intralipid -76 呼吸功能不全时的营养支持呼吸功能不全时的营养支持 充足的蛋白质充足的蛋白质 降低葡萄糖用量，以免增加呼吸肌降低葡萄糖用量，以免增加呼吸肌 负荷负荷 使用脂肪乳剂作为能源物质使用脂肪乳剂作为能源物质 Intralipid -77 肠外营养制剂的特点肠外营养制剂的特点 是人体所需营养素按一定比例和输注速度是人体所需营养素按一定比例和输注速度 以静脉滴注的方式直接输入以静脉滴注的方式

40、直接输入 提供能量、氨基酸、脂肪酸、维生素、电提供能量、氨基酸、脂肪酸、维生素、电 解质、微量元素解质、微量元素 维持良好的营养状态、增强机体免疫力维持良好的营养状态、增强机体免疫力 渡过危重病程，加速康复渡过危重病程，加速康复 Intralipid -78 肠外营养制剂肠外营养制剂 水水 碳水化合物：葡萄糖碳水化合物：葡萄糖 脂肪乳剂脂肪乳剂:10、20、30脂肪乳、力能脂肪乳、力能MCT 复方氨基酸：乐凡命（复方氨基酸：乐凡命（8.5、11.4） 维生素：水乐维他、维他利匹特维生素：水乐维他、维他利匹特 微量元素：安达美、格利福斯：微量元素：安达美、格利福斯： 电解质：电解质：KCl、Na

41、Cl等等 Intralipid -79 肠内营养制剂肠内营养制剂 肠内营养用的分类肠内营养用的分类(Classification of EN) 要素制剂（要素制剂（Elemental Diet) 非要素制剂非要素制剂(Non-elemental Diet) 组件制剂（组件制剂（Module Diet) 特殊应用制剂特殊应用制剂 Intralipid -80 肠内营养用的分类肠内营养用的分类 (Classification of EN) 要素制剂的组成要素制剂的组成 蛋白质蛋白质 1)标准含氮量（标准含氮量（STD：热量比例：热量比例8 2)高含氮量（高含氮量（HN：热量比例大于：热量比例大于1

42、7 脂肪：红花油、葵瓜籽油、玉米油、大豆油或花生油脂肪：红花油、葵瓜籽油、玉米油、大豆油或花生油 1)低脂肪型：热量比例低脂肪型：热量比例0.9-2% 2)高脂肪型：热量比例高脂肪型：热量比例9-31% 3)中链甘油三脂（中链甘油三脂（medium chain triglyceride,MCT)型型 糖类：葡萄糖、双糖、葡萄糖低聚糖或糊精糖类：葡萄糖、双糖、葡萄糖低聚糖或糊精 维生素和矿物质：国产要素制剂除个别产品外，不含生物维生素和矿物质：国产要素制剂除个别产品外，不含生物 素和胆碱素和胆碱 Intralipid -81 肠内营养用的分类肠内营养用的分类 (Classification of

43、 EN) 要素制剂的特点要素制剂的特点 营养全面营养全面 无需消化即可直接或接近直接吸收无需消化即可直接或接近直接吸收 成分明确成分明确 不含残渣或残渣极少不含残渣或残渣极少 不含乳糖不含乳糖 适口性差适口性差 Intralipid -82 肠内营养用的分类肠内营养用的分类 (Classification of EN) 匀浆制剂采用天然食物经捣碎并搅拌后制成匀浆制剂采用天然食物经捣碎并搅拌后制成 1)商品匀浆制剂商品匀浆制剂 2)自制匀浆制剂自制匀浆制剂 Intralipid -83 肠内营养用的分类肠内营养用的分类 (Classification of EN) 匀浆制剂的特点匀浆制剂的特点

44、适用于肠道功能正常的病人适用于肠道功能正常的病人 残渣量较大，不适于便秘及长期卧床及肠道准残渣量较大，不适于便秘及长期卧床及肠道准 备病人备病人 营养成分不易调整营养成分不易调整 维生素和矿物质的含量不明确维生素和矿物质的含量不明确 固体成分易于沉降黏度高，易堵塞固体成分易于沉降黏度高，易堵塞 Intralipid -84 肠内营养用的分类 (Classification of EN) 整蛋白为氮源的非要素制剂（整蛋白为氮源的非要素制剂（Intact protein-based non-elemental diet)组成组成 1.氮源：酪蛋白、大豆蛋白及其组成氮源：酪蛋白、大豆蛋白及其组成 2

45、.脂肪：大豆油、玉米油或脂肪：大豆油、玉米油或MCT油等油等 3.糖类：玉米糖浆、麦芽糊精等糖类：玉米糖浆、麦芽糊精等 4.维生素及矿物质：按国际标准维生素及矿物质：按国际标准 5.渗透压：接近等渗（渗透压：接近等渗（300450mOsm/L) Intralipid -85 营养支持的方法营养支持的方法 (Method for Nutrition) 临床营养支持 CLINICAL NUTRITION 是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提 供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预 防或纠正热量蛋白质缺乏所致的营养不良的目的， 同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康 复的作

46、用。 分类 肠内营养（ENTERAL NUTRITION，EN） 肠外营养（PARENTERAL NUTRITION，PN） Intralipid -86 营养支持的方法营养支持的方法 (Method for Nutrition) 3. TPN/TEN的定义 (T)PN（TOTAL PARENTERAL NUTIRTION）： （全）肠外营养；是指从胃肠道外途径供给病人每 天所需的营养成分 (T)EN（TOTAL ENTERNAL NUTRITION）：（全） 肠内营养；是指从胃肠道内供给病人每天所需要的 营养成分 Intralipid -87 临床营养支持路途的选择临床营养支持路途的选择 (

47、Nutrition Route Selection Principle 正确的给予营养支持：正确的给予营养支持： 1.发现已经发现已经/将出现营养不良的病人将出现营养不良的病人 2.计算营养不良病人对营养的需求计算营养不良病人对营养的需求 3.选择合适的临床营养支持路途选择合适的临床营养支持路途 4.监测每天的摄入量监测每天的摄入量 5.用客观指标监测营养支持的效果用客观指标监测营养支持的效果 6.观查副反应及并发症观查副反应及并发症 7.如需要调整用量如需要调整用量/方法方法 Intralipid -88 临床营养支持路途的选择临床营养支持路途的选择 (Nutrition Route Sel

48、ection Principle) 基本原则基本原则-Nutrition therapy should be considered before weight loss occurs 营养支持应在体重下降前开始营养支持应在体重下降前开始 Use the simplest and most practical method 用最简单用最简单/最实际的方法最实际的方法 If the gut works, use it first! 只要有胃肠道功能，请首选肠内营养只要有胃肠道功能，请首选肠内营养 Most appropriate route will depend on the presentin

49、g indication 最适合的方法由病人的情况决定最适合的方法由病人的情况决定 Intralipid -89 营养支持途径的选择营养支持途径的选择 ROUTE SELECTION OF NUTRITIONAL SUPPORT 继续保持病人的营继续保持病人的营 养状态，定期检查养状态，定期检查 病人的营养情况病人的营养情况 可以可以不良不良 营养支持的指征营养支持的指征 无无有有 胃肠道是否有功胃肠道是否有功 能能 无功能无功能有功能有功能 肠内营养 长期营养支持 （中心静脉） 短期营养支持 （周围静脉） 肠外营养 Intralipid -90 临床营养支持路途的选择临床营养支持路途的选择

50、(Nutrition Route Selection Principle) EN 路经选择路经选择经口经口 经鼻胃经鼻胃 经鼻十二指肠经鼻十二指肠 经鼻空肠经鼻空肠 胃造口胃造口 空肠造口空肠造口 Intralipid -91 临床营养支持路途的选择 (Nutrition Route Selection Principle) 当胃肠道有功能但是仅靠当胃肠道有功能但是仅靠ENEN还不够满足对营养还不够满足对营养 物质的需求，这时应将物质的需求，这时应将PNPN与与ENEN结合起来使用结合起来使用 Intralipid -92 临床营养支持路途的选择临床营养支持路途的选择 (Nutrition R

51、oute Selection Principle) 联合营养(Combined Nutrition )-举例 PN EN 经口经口 能量能量 Kcal 术后天数术后天数 2000 1500 1000 500 Intralipid -93 全营养混合液的配制全营养混合液的配制 全营养混合液的优点：全营养混合液的优点： 简化了肠外营养的步骤，减少了输注管简化了肠外营养的步骤，减少了输注管 道，减轻了监护工作道，减轻了监护工作 输液时无空气进入容器，可减少污染，输液时无空气进入容器，可减少污染， 避免气栓发生避免气栓发生 各种营养液相互稀释，减少了并发症各种营养液相互稀释，减少了并发症 各种营养物质

52、同时输入利用率更高各种营养物质同时输入利用率更高 Intralipid -94 全营养混合液的配制全营养混合液的配制 按无菌技术操作按无菌技术操作 在层流台上进行或在紫外线消毒的洁净在层流台上进行或在紫外线消毒的洁净 室内进行室内进行 注意事项注意事项 配制好的溶液在配制好的溶液在24小时内使用暂不使用小时内使用暂不使用 应置应置4C下保存下保存 Intralipid -95 混合液的配制混合液的配制 混合配制推荐程序 RECOMMENDED ADMIXING PROCEDURES 1. 将安达美及无磷酸盐的电解 质加入凡命(乐凡命)内。 2. 将磷酸盐格利福斯加入 葡萄糖溶液。 3. 将上述

53、溶液灌注入塑料袋内 (如有另外的凡命命或葡 萄糖溶液也应 在此时加入袋中。 4. 用维他利匹特溶解水乐维他 ， 然后一起加入英脱利 匹特内。 5. 将含有复合维生素的英 脱利匹特加入袋中。 6. 用轻摇的方法混匀袋中内容 物。 注意：所有的操作应在严格的无菌条件下进行。 Intralipid -96 混合液的配制标准混合液的配制标准 氨基酸、葡萄糖、脂肪乳的容量比是氨基酸、葡萄糖、脂肪乳的容量比是2:1:1 或或2:1:0.6 总容量大于总容量大于1.6升升 混合液中葡萄糖的最终浓度为混合液中葡萄糖的最终浓度为1020% Intralipid -97 肠外营养支持的适应症肠外营养支持的适应症

54、各种原因引起的营养物质不足和各种原因引起的营养物质不足和/或分解或分解 代谢亢进导致的负氮平衡代谢亢进导致的负氮平衡 各种原因引起的禁食各种原因引起的禁食 严重呕吐严重呕吐 手术前后的支持治疗手术前后的支持治疗 Intralipid -98 营养不良的分类营养不良的分类 低蛋白血症型低蛋白血症型 成人消瘦型成人消瘦型 混合型混合型 Intralipid -99 短肠综合征短肠综合征 预后与是否营养支持有关预后与是否营养支持有关 静脉营养时注意：水、电解质平衡静脉营养时注意：水、电解质平衡 静脉营养时适当饮食，以刺激小肠的代静脉营养时适当饮食，以刺激小肠的代 偿作用偿作用 Intralipid

55、-100 肠外瘘肠外瘘 营养支持是治疗的主要措施之一，其优点：营养支持是治疗的主要措施之一，其优点： 经静脉补充营养，可减少肠液分泌量，咱助于经静脉补充营养，可减少肠液分泌量，咱助于 纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱 可减少瘘口溢出的肠液量，有助于控制感染，可减少瘘口溢出的肠液量，有助于控制感染， 并在营养改善的情况下瘘口可自行愈合并在营养改善的情况下瘘口可自行愈合 营养改善后手术可提高成功率营养改善后手术可提高成功率 Intralipid -101 炎性肠道疾病炎性肠道疾病(IBD) 治疗措施之一是使肠道完全处于静止状治疗措施之一是使肠道完全处于静止状 态，无机械性或化学性刺激态，无机械

56、性或化学性刺激 IBD病人常伴有营养不良，尤其是重症患病人常伴有营养不良，尤其是重症患 者者 TPN可使肠道完全休息，使病变静止，可使肠道完全休息，使病变静止， 进入缓解期，并改善营养状况进入缓解期，并改善营养状况 因此因此IBD病人的营养支持尤为重要病人的营养支持尤为重要 Intralipid -102 胰腺疾病胰腺疾病 病程长、消耗大病程长、消耗大 使用使用TPN的目的：营养支持、减少胰腺的目的：营养支持、减少胰腺 的分泌量的分泌量 Intralipid -103 肝功能不全肝功能不全 进行营养支持的目的有二进行营养支持的目的有二： （1）纠正营养不良纠正营养不良 （2)纠正支链氨基酸和芳

57、香族氨基酸的比值治疗纠正支链氨基酸和芳香族氨基酸的比值治疗 肝性昏迷肝性昏迷 提供适当的热卡，应用脂肪乳剂以补充提供适当的热卡，应用脂肪乳剂以补充 必需脂肪酸必需脂肪酸 Intralipid -104 急性肾衰急性肾衰 常伴有蛋白质、热卡缺乏性营养不常伴有蛋白质、热卡缺乏性营养不 支持的目的：保证适量的热量、重新充支持的目的：保证适量的热量、重新充 实氨基酸池、维持或增加蛋白质的合成实氨基酸池、维持或增加蛋白质的合成 营养需特殊配方：用高渗葡萄糖提供热营养需特殊配方：用高渗葡萄糖提供热 量，八种必需氨基酸或再加少量非必需量，八种必需氨基酸或再加少量非必需 氨基酸提供氮源氨基酸提供氮源 须有组氨

58、酸、精氨酸、酪氨酸须有组氨酸、精氨酸、酪氨酸 Intralipid -105 围手术期围手术期 手术前后应用可纠正负氮平衡和促进组手术前后应用可纠正负氮平衡和促进组 织修复、愈合织修复、愈合 Intralipid -106 烧伤烧伤 适应症有：适应症有： 颈部烧伤无法吞咽者颈部烧伤无法吞咽者 重症吸入性损伤，气管切开长期应用人重症吸入性损伤，气管切开长期应用人 工呼吸机者工呼吸机者 烧伤合并意识障碍者烧伤合并意识障碍者 其他不能进食或拒食者其他不能进食或拒食者 烧伤并发应激性溃疡，消化道出血者烧伤并发应激性溃疡，消化道出血者 Intralipid -107 烧伤烧伤 上消化道化学烧伤病人上消化

59、道化学烧伤病人 严重烧伤分解代谢亢进者严重烧伤分解代谢亢进者 Intralipid -108 肿瘤肿瘤 早中期肿瘤病人支持治疗时应联合手术早中期肿瘤病人支持治疗时应联合手术 合化疗合化疗 晚期病人改善营养状况和减轻病人痛苦晚期病人改善营养状况和减轻病人痛苦 Intralipid -109 营养评价营养评价 AMC=AC（mm)-3.14 TSF(mn) AMA=AC（mm)-3.14 TSF(mn) 4 3.14 正常正常AMC 237mm 缺乏缺乏237mm 正常正常AMA4490mm2 缺乏缺乏 4490mm2 误差误差 10% Intralipid -110 营养评价营养评价 TSF 正

60、常正常 男男11.313.7 女女14.918.1 mm 体重损失率平时体重损失率平时-实际实际/平时体重平时体重100% 1个月个月5% 3 7.5% 6 10% Intralipid -111 营养评价营养评价 理想体重=身高(cm)2105 不良 轻10% 中20% 重20% 体重指数（BMI）=体重/身高2 正常值18.523 超重23 肥胖2330 极度肥胖30 消瘦 18.5 Intralipid -112 营养评价营养评价 蛋白质蛋白质 半寿期半寿期 白蛋白白蛋白ALB 20d 转铁蛋白转铁蛋白TFN 8 d 前白蛋白前白蛋白PA 2 d 纤连蛋白纤连蛋白FN 1520h 视黄醇