颅内压增高和脑疝

1、1 病因和发病机制病因和发病机制(颅腔与颅内容物） 脑体积增加脑体积增加 颅内血容量增加颅内血容量增加 颅内脑脊液量增加颅内脑脊液量增加 颅内占位病变颅内占位病变 颅腔狭小颅腔狭小 2 颅内压的调节与代偿颅内压的调节与代偿 脑脊液的调节脑脊液的调节 CSF颅外；颅外；CSF 吸收加快；吸收加快；CSF 分泌减少分泌减少 颅内血容量的调节颅内血容量的调节 静脉血挤到颅外血循环静脉血挤到颅外血循环 脑血流量脑血流量（CBF） 脑灌注压（脑灌注压（CPP) _ 脑血管阻力（脑血管阻力（CVR） 3 调节调节 ICP35mmHg;CPP4050mmHg; 依化依化 学因素自动调节学因素自动调节（PaC

2、O2在在0mmHg 时，时， PaCO2上升上升 mmHg，脑血管扩张脑血管扩张 ；相反，则；相反，则 ） 4 颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生理 （一）影响颅内压增高的因素（一）影响颅内压增高的因素(5) （二）颅内压增高的后果（二）颅内压增高的后果(6) 5 （一）影响颅内压增高的因素（一）影响颅内压增高的因素 1 年龄年龄 2 病变的扩张速度病变的扩张速度 3 部位部位 4 伴发脑水肿的程度伴发脑水肿的程度 5 全身系统疾病全身系统疾病 6 颅内体积压力关系曲线颅内体积压力关系曲线 7 颅内压增高的后果颅内压增高的后果 脑血流量降低脑血流量降低 自动调节自动调节失调失调急剧缺血急剧

3、缺血血流停止血流停止死亡死亡 脑移位和脑疝脑移位和脑疝 脑水肿脑水肿 （血管源性；细胞毒性）血管源性；细胞毒性） Cushing反应反应 （自动调节失调后自动调节失调后反射性自主神经活动加强反射性自主神经活动加强动动 脉压脉压；心率心率；呼吸呼吸 Cushing反应）反应） 胃肠功能紊乱和消化道出血胃肠功能紊乱和消化道出血（ 下丘脑植物下丘脑植物NC缺血缺血 功能紊乱；或因消化道粘膜收缩缺血功能紊乱；或因消化道粘膜收缩缺血 神经源性肺水肿神经源性肺水肿 下丘脑、延髓受压下丘脑、延髓受压a-肾上腺素能兴奋肾上腺素能兴奋 8 分期和临床表现分期和临床表现 代偿期代偿期无颅压增高症状无颅压增高症状

4、早期早期头痛、呕吐等，头痛、呕吐等，mmHg,CBF正常正常 高峰期高峰期 颅内压增高颅内压增高“三联症三联症”头痛、呕吐、视神头痛、呕吐、视神 经乳头水肿。为正常经乳头水肿。为正常2， 衰竭期衰竭期深昏迷，脑灌注压深昏迷，脑灌注压mmHg,脑死亡脑死亡 9 诊断诊断(病史病史查体查体辅助检查）辅助检查） 头颅头颅X线摄片（线摄片（3月月 ） 腰椎穿刺腰椎穿刺 颅内压监护颅内压监护 10 治疗治疗 .一般治疗一般治疗 .病因治疗病因治疗 .降颅压治疗降颅压治疗限制液体人量：颅内压增高明显者限制液体人量：颅内压增高明显者 入量应限制在每日入量应限制在每日15001500200200mlml。渗渗

5、 透性脱水透性脱水 20% 20%甘露醇。利尿性脱水甘露醇。利尿性脱水 4. 4.激素激素: :地塞米松地塞米松 11 治疗治疗 5.5.冬眠低温冬眠低温 8. 8.CSFCSF外引流手术外引流手术 6.6.巴比妥治疗巴比妥治疗 9. 9.抗生素治疗抗生素治疗 7.7.过度换气过度换气 10. 10.对症治疗对症治疗 12 第二节第二节 脑脑 疝疝 概述（疝概述（疝脑疝）脑疝） 13 小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝 病理生理病理生理 当幕上一侧占位病变不断增长引起颅内压增高当幕上一侧占位病变不断增长引起颅内压增高 时，脑干和患侧大脑半球向对侧移位。半球上部由于有时，脑干和患侧大脑半球向对侧移位。半球

6、上部由于有 大脑镰限制移位较轻，而半球底部近中线结构如颞叶的大脑镰限制移位较轻，而半球底部近中线结构如颞叶的 钩回等则移位较明显，可疝人脚间池，形成小脑幕切迹钩回等则移位较明显，可疝人脚间池，形成小脑幕切迹 疝（疝（transtentorial herniationtranstentorial herniation），），使患侧的动眼神经使患侧的动眼神经 、脑干、后交通动脉及大脑后动脑受到挤压和牵拉。、脑干、后交通动脉及大脑后动脑受到挤压和牵拉。 14 动眼神经损害动眼神经损害（种可能种可能） 脑干变化脑干变化1）脑干变形和移位。脑干变形和移位。2）脑干缺血脑干缺血、水肿和出血水肿和出血 脑脊

7、液循环障碍脑脊液循环障碍 脑疝出组织的改变脑疝出组织的改变 枕叶梗死枕叶梗死 15 临床表现临床表现 颅内压增高颅内压增高 意识障碍意识障碍 瞳孔变化瞳孔变化 锥体束征锥体束征 生命体征改变生命体征改变 16 治疗治疗 维持呼吸道通畅；维持呼吸道通畅； 立即经静脉推注立即经静脉推注20%20%甘露醇溶液甘露醇溶液250250 500500mlml； 17 病变性质和部位明确者，立即手术病变性质和部位明确者，立即手术 切降除病变；尚不明确者，尽快检查切降除病变；尚不明确者，尽快检查 确诊后手术或作姑息性减压术（颞肌确诊后手术或作姑息性减压术（颞肌 下减压术，部分脑叶切除减压术）；下减压术，部分脑

8、叶切除减压术）； 18 对有脑积水的病人，立即穿刺侧对有脑积水的病人，立即穿刺侧 脑室作外引流，等病情缓解后再开脑室作外引流，等病情缓解后再开 颅切除病变或作脑室颅切除病变或作脑室- -腹腔分流术。腹腔分流术。 19 枕骨大孔疝枕骨大孔疝 概述概述 病理生理病理生理: : 延髓受压延髓受压 脑脊液循环障碍脑脊液循环障碍 疝山脑组织的改变疝山脑组织的改变 20 临床表现临床表现 枕下疼痛、项强或强迫头位枕下疼痛、项强或强迫头位 颅内压增高颅内压增高 后组脑神经受累后组脑神经受累 生命体征改变生命体征改变 21 临床表现临床表现 与与小脑幕切迹疝相比，枕骨大孔疝的特点小脑幕切迹疝相比，枕骨大孔疝的

9、特点： 生命体征变化出现较早，（生命体征变化出现较早，（R) R) 瞳孔改变和意识障碍出现较晚瞳孔改变和意识障碍出现较晚。 22 治疗治疗 治疗原则与小脑幕切迹疝基本相：治疗原则与小脑幕切迹疝基本相： 1.1.诊断明确者，早手术诊断明确者，早手术 2.2.症状明显及并发脑积水者，脑室外引流症状明显及并发脑积水者，脑室外引流 脱水手术脱水手术 3.3.呼吸骤停者，插管脑室外引流呼吸骤停者，插管脑室外引流 脱水脱水 手术手术 23 24 调节调节 ICP35mmHg;CPP4050mmHg; 依化依化 学因素自动调节学因素自动调节（PaCO2在在0mmHg 时，时， PaCO2上升上升 mmHg，

10、脑血管扩张脑血管扩张 ；相反，则；相反，则 ） 25 （一）影响颅内压增高的因素（一）影响颅内压增高的因素 1 年龄年龄 2 病变的扩张速度病变的扩张速度 3 部位部位 4 伴发脑水肿的程度伴发脑水肿的程度 5 全身系统疾病全身系统疾病 26 临床表现临床表现 颅内压增高颅内压增高 意识障碍意识障碍 瞳孔变化瞳孔变化 锥体束征锥体束征 生命体征改变生命体征改变 27 治疗治疗 维持呼吸道通畅；维持呼吸道通畅； 立即经静脉推注立即经静脉推注20%20%甘露醇溶液甘露醇溶液250250 500500mlml； 28 对有脑积水的病人，立即穿刺侧对有脑积水的病人，立即穿刺侧 脑室作外引流，等病情缓解后再开